FORMULIR PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN DATA

SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

*SAO003*
SAO003

Nomor SPAJ :

Calon Pemilik Polis :

Calon Tertanggung :

Sehubungan dengan adanya perubahan dan penambahan kelengkapan data pada Surat Permohonan
Asuransi Jiwa, maka diadakan perubahan dan penambahan data sebagai berikut :

Halaman/Nomor Perubahan dan Penambahan Data

Saya (Calon Tertanggung atau Calon Pemilik Polis atau Orang Tua/Wali*) menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah lengkap dan benar.
Saya setuju bahwa jika pernyataan di atas tidak benar dan dapat mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia
berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar
klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, saya
melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. Perubahan dan penambahan data
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Asuransi Jiwa.

Tanggal Bulan Tahun

Ditandatangani di : Pada Tanggal : / /

Nama dan Tanda Tangan Calon Tertanggung* Nama dan Tanda Tangan Calon Pemilik Polis Nama dan Tanda Tangan Tenaga Pemasaran

* Jika Calon Tertanggung berusia kurang dari 17 tahun,

maka ditandatangani oleh Orang Tua atau Wali Calon Kode Tenaga Pemasaran
Tertanggung

TIDAK DIPERBOLEHKAN MENANDATANGANI FORMULIR INI DALAM KEADAAN KOSONG

DAN MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM MENANDATANGANI FORMULIR INI

SAO003-AOA/Ver04/Juni/2020
A. PERNYATAAN PEMBERIAN REFERENSI DARI SEGMENT FBS, CP, PBG DAN SYARIAH
(mohon agar membaca secara seksama sebelum menandatangani persetujuan pemberian referensi ini)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Diisi sesuai Identitas)

Alamat : (Diisi sesuai Identitas)

Nomor Telepon : Handphone

Nomor Identitas : (Diisi No. KTP/SIM yang berlaku)

Alamat Email : (Cth : nama@gmail.com)

Memerlukan informasi lebih lanjut mengenai produk : AIA SLFI (checklist yang sesuai)

(selanjutnya produk yang dipilih disebut “Produk Asuransi”) dan karenanya bersedia untuk dihubungi atau dijadwalkan
bertemu dengan petugas asuransi dari AIA / SLFI (coret yang tidak perlu) pada :
Hari/Tanggal : (Cth : Selasa, 1 Januari 2019)

Jam/Pukul : (Cth : 08:00 wib)

Tempat :

Dengan menandatangani pernyataan ini, maka Saya menyatakan bahwa :

1. Saya adalah nasabah dari PT Bank CIMB Niaga Tbk (“Bank”) dan dengan ini memberikan persetujuan dan
kewenangan kepada Bank untuk memberikan kepada Perusahaan Asuransi, informasi mengenai atau sehubungan
dengan Saya (“Data Nasabah”) untuk tujuan komersial atau untuk tujuan lain yang dinilai wajar dan diperlukan oleh
Bank, termasuk namun tidak terbatas pada pemberian referensi guna penawaran produk asuransi dari Perusahaan
Asuransi.
2. Saya telah memahami dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari
pemberian dan/atau penyebarluasan Data Nasabah kepada Perusahaan Asuransi serta menyetujui untuk
membebaskan Bank dari segala risiko, tuntutan, ganti rugi, ataupun biaya yang berkaitan dengan atau timbul dari
tindakan pemberian dan/atau penyebarluasan Data Nasabah tersebut.
3. Saya telah memahami bahwa produk yang akan ditawarkan oleh Perusahaan Asuransi kepada Saya adalah bukan
merupakan produk Bank dan tidak termasuk dalam cakupan obyek program penjaminan Pemerintah atau penjaminan
simpanan Lembaga Penjaminan Simpanan dan karenanya Saya memahami dan menyetujui bahwa Bank tidak
bertanggung jawab atas produk dan kinerja dari produk yang ditawarkan oleh Perusahaan Asuransi serta
membebaskan Bank dari segala risiko, tuntutan, ganti rugi ataupun biaya yang berkaitan dengan atau timbul dari
pemanfaatan produk Perusahaan Asuransi tersebut.
Tanggal :

Tanda Tangan Calon Nasabah

PT Bank CIMB Niaga, Tbk dan PT AIA Financial dan PT Sun Life Financial Indonesia terdaftar dan diawasi oleh OJK berdasarkan POJK Perlindungan Konsumen.

*Diisi oleh Petugas Bank dan Petugas Asuransi

Pemberi Referensi Penerima Referensi
Nama Karyawan : Nama Petugas Asuransi :
NIP : Kode Petugas Asuransi :
Kode BBC :
*Kode Segmen Kode Cabang

Nama Cabang :
Tanda Tangan
Kode Segmen
61(FBS),69(CP),6S(SYARIAH),6P(PBG)

Versi 1.08.2019
 SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING TABUNGAN/GIRO
UNTUK PREMI/KONTRIBUSI LANJUTAN

Pengajuan Pendebetan Rekening Tabungan / Giro Pengajuan Perubahan Pendebetan Tabungan / Giro

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Nasabah/Perusahaan:
(sesuai dengan nama yang
terdaftar pada Bank)

No.KTP/SIM/Paspor: Masa Berlaku : / /

(Fotokopi wajib dilampirkan)
Tanggal Bulan Tahun

Seumur Hidup
Alamat Korespondensi:

RT/RW :

Kelurahan : Kota : Kode Pos :

Telepon Kantor :( )- Telepon Rumah : ( )-

kode area kode area

Hand Phone : E-mail :

wajib diisi

Khusus Perusahaan Diwakili oleh (Sesuai Anggaran Dasar Perusahaan):

Nama: Jabatan :

Sebagai pemilik Rekening Tabungan/Giro dari:

Nama BANK: PT BANK CIMB NIAGA, Tbk

Nomor Rekening
Tabungan/Giro:
(Lampirkan fotokopi bagian depan
buku tabungan atau e-statement) Rupiah US Dollar

Mata Uang Rekening*:

*Mata uang rekening harus sama dengan mata uang Premi/Kontribusi.

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Sun Life Financial Indonesia untuk mendebet dan/atau memerintahkan PT Bank CIMB Niaga Tbk. (selanjutnya disebut
“BANK”) untuk mendebet Rekening Tabungan/Giro tersebut di atas dan biaya-biaya yang timbul (jika ada) sebagai pembayaran Premi/Kontribusi asuransi jiwa
PT Sun Life Financial Indonesia sebagai berikut:

No SPAJ/Polis ** :
**coret yang tidak perlu

Mata Uang Premi/Kontribusi: Rupiah US Dollar

Nama Pemegang Polis***:

***Jika Pemilik Rekening berbeda dengan Pemegang Polis, mohon melengkapi Formulir Beneficial Owner

Hubungan dengan Pemegang Polis: Suami/Istri Anak Orang tua Sendiri Saudara Kandung Wali Lainnya, sebutkan .........................

Kuasa ini diberikan dengan ketentuan bahwa :

1. Dalam hal terdapat perubahan nomor Rekening Tabungan/Giro, maka Pemegang Polis dan pemilik Rekening Tabungan/Giro yang baru wajib mengisi dan
menandatangani kembali surat kuasa baru dengan permohonan pengajuan perubahan pendebetan Rekening Tabungan/Giro. Apabila Pemegang Polis dan
Pemberi Kuasa tidak memberitahukan perubahan tersebut yang mengakibatkan Polis menjadi tidak berlaku maka Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis
membebaskan PT Sun Life Financial Indonesia selaku penerima kuasa dan/atau BANK dari segala tuntutan/gugatan.
2. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa Pendebetan Rekening Tabungan/Giro (“Surat Kuasa”) ini maka secara otomatis akan menggantikan dan mencabut
Surat Kuasa sebelumnya dengan nomor SPAJ/Polis yang sama (jika ada).
3. Total jumlah yang akan didebet adalah sebesar jumlah Premi/Kontribusi yang tercatat di PT Sun Life Financial Indonesia pada saat jatuh tempo, ditambah
dengan biaya-biaya lainnya (jika ada).
4. Pembayaran dinyatakan sah setelah dana dikreditkan ke rekening PT Sun Life Financial Indonesia yang ada pada BANK.
5. Pendebetan Rekening Tabungan/Giro Pemberi Kuasa tersebut di atas akan dilakukan pada tanggal yang ditetapkan oleh PT Sun Life Financial Indonesia
dengan ketentuan apabila tanggal pendebetan tersebut jatuh pada hari libur BANK, maka pendebetan Rekening Tabungan/Giro Pemberi Kuasa akan
dilakukan pada hari kerja BANK berikutnya kecuali dalam hal pendebetan dilakukan melalui saluran BANK yang bisa berfungsi selama 24 jam dalam 1 hari
dan 7 hari dalam 1 minggu.
6. Pemberi Kuasa dengan ini memberi persetujuan kepada BANK untuk menyerahkan kepada PT Sun Life Financial Indonesia data-data Pemberi Kuasa yang
diperlukan dalam rangka pelaksanaan Surat Kuasa ini termasuk namun tidak terbatas pada penyerahan nama dan nomor Rekening Tabungan/Giro dan hal
tersebut bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No. 7 tahun 1992 yang telah diubah
dengan Undang-Undang No. 10 tahun 1998 tentang Perbankan dan ketentuan kerahasiaan dan keamanan data/informasi konsumen sebagaimana diatur
dalam POJK No 1/POJK.07/2013 tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut setiap perubahannya dan peraturan pelaksanaannya
maupun peraturan terkait lainnya.
7. Biaya meterai menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.
8. Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk 1 (satu) Polis. Jika terdapat lebih dari 1 (satu) Polis, maka Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis wajib mengisi Surat
Kuasa secara terpisah.
9. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis sepenuhnya dan
dengan ini Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis membebaskan BANK dan/atau PT Sun Life Financial Indonesia dari segala macam tuntutan/gugatan dalam
bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis.
10. Pemberi Kuasa wajib melampirkan fotokopi bagian depan buku tabungan atau e-statement yang diterbitkan oleh BANK guna menunjukan nomor Rekening
Tabungan/Giro di atas adalah benar Rekening Tabungan/Giro milik Pemberi Kuasa. Ketentuan ini tidak diwajibkan apabila Surat Kuasa telah diverifikasi oleh
petugas BANK sesuai dengan syarat dan ketentuan verifikasi yang berlaku di BANK.
11. Kegagalan pendebetan Rekening Tabungan/Giro Pemberi Kuasa akibat saldo tidak cukup, Rekening Tabungan/Giro tidak aktif, Rekening Tabungan/Giro
tutup atau hal lainnya merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari Pemegang Polis dan Pemberi Kuasa.
12. Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh pihak-pihak tersebut tanpa
melibatkan BANK dan/atau PT Sun Life Financial Indonesia.
13. Kuasa yang termuat dalam Surat Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi di mana PT Sun Life Financial Indonesia sebagai penerima kuasa berhak
menunjuk pihak lain yaitu terbatas pada BANK untuk melakukan pendebetan dan/atau memerintahkan pendebetan Rekening Tabungan/Giro Pemberi Kuasa
tersebut di atas melalui saluran apapun yang tersedia pada BANK selama untuk tujuan pembayaran Premi/Kontribusi Pemegang Polis kepada PT Sun Life
Financial Indonesia.
14. Surat Kuasa ini tunduk pada hukum negara Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh Pemberi Kuasa, dan tidak akan berakhir karena sebab apapun termasuk sebab-sebab sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata kecuali jika BANK menerima: (i) pencabutan Surat Kuasa secara tertulis
oleh Pemberi Kuasa yang telah disetujui oleh PT Sun Life Financial Indonesia, atau (ii) Surat Kuasa baru perihal Pengajuan Perubahan Pendebetan Rekening
Tabungan/Giro untuk Nomor SPAJ/Polis yang sama, atau (iii) pemberitahuan dari PT Sun Life Financial Indonesia bahwa Polis telah berakhir karena sebab
apapun.

Ditandatangani di: ____________________________ / /

Tanggal Bulan Tahun

Pemberi Kuasa,
Mengetahui :

materai Rp. 6.000,-:

_______________________________ _______________________________
Tandatangan dan nama lengkap Pemilik Rekening Tabungan/Giro Tandatangan dan nama lengkap Pemegang Polis

Diisi oleh Petugas BANK

Verifikasi oleh pihak BANK (dilengkapi hanya apabila pengisian Surat Kuasa dilakukan di hadapan petugas BANK).
Syarat dan Ketentuan Verifikasi:
1. Petugas BANK wajib memastikan Surat Kuasa diisi lengkap, tidak dalam keadaan kosong dan ditandatangani oleh
(Stempel CIMB Niaga)
Pemegang Polis dan pemilik Rekening Tabungan/Giro/Pemberi Kuasa.
2. Petugas BANK wajib memeriksa dan verifikasi data yang diberikan dalam Surat Kuasa termasuk memastikan nomor
Rekening Tabungan/Giro tersebut adalah benar Rekening Tabungan/Giro milik Pemberi Kuasa.
3. Petugas BANK wajib membubuhkan tandatangannya dan stempel (centul verifikasi) BANK, nama lengkap dan
NAMA : nomor NIK sebagai konfirmasi bahwa verifikasi telah dilakukan dan data yang tercantum dalam Surat Kuasa adalah
NIK : benar.
Petugas BANK wajib menjaga keamanan data dan tidak diperkenankan untuk mempublikasikan atau menyebarkan data di luar sepengetahuan dan izin PT Sun Life Financial Indonesia. Jika formulir ini ditemukan tercecer atau tidak tersimpan dengan
aman mohon diberitahukan dan dikembalikan ke Sun Life Customer Care Hotline pada No. Telepon 1500 786, email : sli_care@sunlife.com. PT Sun Life Financial Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Versi 0619
 SURAT PERNYATAAN & KUASA BANCASSURANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………
(“Pemberi Pernyataan & Kuasa”)

Sehubungan dengan rencana pembelian Produk Asuransi […………………………… .] (“Produk Asuransi”) yang
diterbitkan oleh PT Sun Life Financial Indonesia (“Penanggung”) berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa
No [………………………] tanggal [………………………] (“SPAJ”).

Pemberi Pernyataan & Kuasa dengan ini menyatakan :

1) Produk Asuransi yang akan Pemberi Pernyataan & Kuasa beli adalah Produk Asuransi milik Penanggung.
2) PT Bank CIMB Niaga,tbk (“Bank”) hanya bertindak sebagai pihak yang mereferensikan Produk Asuransi kepada
Pemberi Pernyataan & Kuasa, karenanya Bank tidak bertanggung jawab atas kinerja Produk Asuransi maupun
risiko yang timbul akibat pemanfaatan Produk Asuransi ini.
3) Produk Asuransi ini bukan merupakan produk dan tanggung jawab Bank sehingga tidak dijamin oleh Bank serta
tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan perundang-
undangan mengenai lembaga penjamin simpanan.
4) Bank hanya meneruskan brosur/media penawaran /penjelasan lain yang dibuat oleh Penanggung sehingga
karenanya Bank tidak bertanggung jawab atas segala informasi serta materi yang terdapat pada atau dikeluarkan
atau disebarluaskan dalam brosur Produk Asuransi ini maupun setiap perubahannya atau dokumen lain yang
secara resmi disetujui dan dikeluarkan oleh Penanggung sehubungan dengan Produk Asuransi ini.
5) Pemberi Pernyataan & Kuasa telah mendapat penjelasan yang cukup dari Penanggung mengenai karakteristik
Produk Asuransi dan karenanya telah memahami dan menyetujui seluruh fitur , syarat dan ketentuan maupun
segala konsekwensi akibat pemanfaatan Produk Asuransi tersebut, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang
melekat pada Produk Asuransi diatas, persyaratan kepesertaan maupun prosedur klaim.
6) Dalam hal Produk Asuransi termasuk dalam produk Unit Link, Pemberi Pernyataan & Kuasa juga memahami dan
menyetujui bahwa:
 Bank tidak bertanggung jawab terhadap keuntungan atau kerugian dari jumlah Premi yang dibayarkan kepada
Penanggung (Pengelolaan Dana Investasi Produk Asuransi terkait dengan pembelian Produk Asuransi),karena
pengelolaan dana investasi Produk Asuransi dilakukan dan merupakan tanggung jawab penanggung
sepenuhnya.
 Pemberi Pernyataan & Kuasa telah memperoleh penjelasan/informasi dari Penanggung mengenai
karakteristik Produk Asuransi , antara lain mencakup portfolio asset investasi, prosedur dan pihak yang
melakukan valuasi nilai unit, manager investasi, bank custodian, risiko investasi yang dihadapi, persyaratan dan
tata cara untuk penjualan kembali (redeem) serta pihak yang bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan
valuasi nilai unit kepada Pemberi Pernyataan & Kuasa. Pemberi Pernyataan & Kuasa memahami dan
menyetujui bahwa sejarah kinerja masa lalu bukan merupakan indikasi atau jaminan dari hasil investasi atau
kinerja masa mendatang sehingga harga masih dapat naik atau turun dan Produk Asuransi Investmen Link/Unit
Link ini mengandung risiko investasi, termasuk risiko kemungkinan kehilangan sebagian /seluruh nilai yang
diinvestasikan.
Paraf Nasabah

1
7) Seluruh data, informasi dan dokumen yang Pemberi Pernyataan & Kuasa berikan terkait dengan Produk Asuransi
adalah sah, benar dan lengkap. Pemberi Pernyataan & Kuasa dengan ini memberikan persetujuan dan/ kuasa
kepada Bank untuk memberikan Data Pribadi Pemberi Pernyataan & Kuasa (data pribadi yang Pemberi
Pernyataan & Kuasa berikan kepada Bank terkait dengan pemanfaatan Produk / layanan Bank) kepada
Penanggung dan Pemberi Pernyataan & Kuasa telah memahami penjelasan yang diberikan Bank terkait dengan
tujuan dan konsekwensi pemberian Data Pribadi Pemberi Pernyataan & Kuasa kepada Penanggung.
8) Pemberi Pernyataan & Kuasa membebaskan Bank dan / atau karyawan Bank yang mereferensikan Produk
Asuransi milik Penanggung dari segala tuntutan dan / atau gugatan dari pihak manapun dan dalam bentuk
apapun termasuk dari Pemberi Pernyataan & Kuasa sehubungan dengan transaksi pembelian Produk Asuransi
ini.
9) Pemberi Pernyataan & Kuasa menyetujui mengenai biaya-biaya yang akan dikenakan oleh Penanggung kepada
Pemberi Pernyataan & Kuasa sehubungan dengan pembelian Produk Asuransi, termasuk namun tidak terbatas
apabila dalam premi terdapat komponen biaya/komisi yang akan diberikan oleh Penanggung kepada Bank dalam
rangka kerja sama / Bancassurance.
10) Pemberi Pernyataan & Kuasa memberi kuasa kepada Bank untuk melakukan :
 Pendebetan Rekening Pemberi Pernyataan & Kuasa No. Rekening […………………………….] (“Rekening”)
dan mengkreditkan dana hasil pendebetan tersebut ke Rekening Penanggung pada Bank yang ditentukan
kemudian oleh Penanggung guna kepentingan :
- Pembayaran Premi Asuransi
- Pembayaran biaya-biaya (jika ada) sesuai jumlah sebagaimana akan ditetapkan kemudian oleh
Penanggung dan disampaikan kepada bank.

Pemberi Kuasa Pendebetan hanya dapat dilakukan oleh Bank bila dana dalam rekening mencukupi.

Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa tersebut diatas, Pemberi Pernyataan & Kuasa dengan ini juga
memberikan kewenangan/kuasa kepada Bank untuk melakukan hal apapun yang dianggap perlu oleh Bank
untuk kepentingan pelaksanaan kuasa tersebut, termasuk namun tidak terbatas pada Pembuat dan / atau
menandatangani dokumen yang diperlukan untuk kepentingan tersebut.

Kuasa yang diberikan berdasarkan Surat Pernyataan & Kuasa ini berlaku terhitung sejak tanggal [……………]

Demikian Surat Pernyataan & Kuasa ini dibuat oleh Pemberi Pernyataan & Kuasa dengan sebenarnya dan
dalam keadaan sadar tanpa paksaan apapun sehingga karenanya mengikat Pemberi Pernyataan & Kuasa dan
Bank atau pihak yang berkepentingan terhadap penggunaan Pernyataan & Kuasa ini.

Segala akibat dari pembuatan Surat Pernyataan & Kuasa ini menjadi tanggung jawab dari Pemberi Pernyataan
& Kuasa sepenuhnya dan karenanya Pemberi Pernyataan & Kuasa membebaskan Bank dari segala tuntutan
akibat pembuatan Surat Pernyataan & Kuasa ini termasuk dari Pemberi Pernyataan & Kuasa.

[……………………………….]
Tgl/Bln/Thn [……………………………….]

Pemberi Pernyataan & Kuasa

Tanda tangan
Diatas
Materai 6000

__________________________
Nama Nasabah :
2
 SURAT KONFIRMASI NASABAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Sehubungan dengan pembelian Produk Asuransi: [nama produk……………………………………………………….….]
yang diterbitkan oleh PT Sun Life Financial Indonesia berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)
dibawah ini:
No. SPAJ : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Sebagaimana sudah dijelaskan oleh Insurance Advisor (IA) dari Sun Life Financial Indonesia:
Nama IA : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Kode IA : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan yang memadai dari IA mengenai syarat, ketentuan, fitur dan
karakteristik produk asuransi yang saya beli dan telah memahami dan menyetujui ketentuan
produk termasuk manfaat, biaya-biaya yang melekat, persyaratan kepesertaan maupun prosedur
klaim.
2. Penjelasan dan pembelian asuransi ini dilakukan di [sebutkan lokasi dengan
lengkap…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….]
pada [tanggal/bulan/tahun…………………………………………………….]

______________________ __________________________

[Nama Nasabah] [Nama IA]