FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA BADAN PENYELESAIAN SENGKETA KONSUMEN (BPSK)

PADA KABUPATEN BIMA, PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (NTB)

PERIODE 2023-2028

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan dan Instansi/Organisasi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Unsur :

Dengan ini bermaksud untuk mendaftar sebagai calon anggota BPSK pada Kabupaten Bima
Periode Tahun 2023-2028.

Sebagai kelengkapan dokumen persyaratan calon anggota BPSK, dengan ini saya lampirkan :

1. Daftar riwayat hidup;

2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk dengan menunjukkan aslinya;
3. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari rumah sakit pemerintah atau puskesmas;
4. Surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian setempat;
5. Surat pernyataan berpengalaman di bidang Perlindungan Konsumen yang ditandatangani di
atas materei Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan dapat dilengkapi dengan bukti-bukti
pendukung;
6. Fotocopi pangkat terakhir dan surat rekomendasi dari pimpinan unit organisasi, bagi calon
anggota BPSK yang berasal dari unsur pemerintah;
7. Surat keterangan dari Kelurahan/Kepala Desa sebagai tokoh masyarakat,bagi calon
anggota BPSK yang berasal dari unsur Konsumen yang mewakili tokoh masyarakat dan
tidak menjadi Pengurus Partai Politik;
 8. Surat rekomendasi dari pmpinan LPKSM dan fotokopi Tanda Daftar Lembaga
Perlindungan Konsumen, bagi calon anggota BPSK yang berasal dari unsur Konsumen
yang mewakili LPKSM;
9. Surat rekomendasi dai pimpinan asosiasi, perkumpulan, atau organisasi Pelaku Usaha, bagi
calon anggota BPSK yang berasal dari unsur Pelaku Usaha; dan
10. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus Partai Politik yang ditandatangani di atas materei
Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah).

Demikian, dan saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan.

Bima. 2023

(Nama Jelas)