FORMULIR PENDAFTARAN/PERMOHONAN

MENGIKUTI SELEKSI TENAGA PROFESIONAL BAITUL MAL

ACEH

Banda Aceh Juli

2020
Perihal : Pendaftaran Ikut Seleksi KepadaYth.
Lampiran : 1 Berkas Kepala Sekretariat
Baitul Mal Aceh
Di -
Banda Aceh
Dengan hormat,
Saya bertanda tangan di bawah
ini: N a m a :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir
:
Nomor Handphone :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi calon Tenaga
Profesional Baitul Mal Aceh masa Bhakti 2020-2025. Sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan:
a. Pasfoto terbaru berwarna latar biru ukuran 4 x 6 cm;
b. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP);
c. Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d. Foto copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 (satu) lembar;
e. Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri dari pekerjaan pada lingkungan
Pemerintah atau Swasta lainnya jika terpilih sebagai Tenaga Professional Baitul
Mal Aceh;
f. Surat pernyataan tidak terlibat dengan partai politik;
g. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara karena melakukan
kejahatan dan/atau 'uqubat karena melakukan jarimah berdasarkan putusan
Pengadilan/Mahkamah Syar’iyah yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
h. Surat Keputusan Pengangkatan bekerja di bidang pengelolaan zakat dan harta
keagamaan lainnya paling kurang 3 (tiga) tahun yang telah di legalisir oleh
Pejabat pada Lembaga yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini saya buat sebagaimana mestinya. Besar harapan saya agar
permohonan dapat diterima. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
Rp. 6000

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN
DIRI
DARI PEKERJAAN PADA LINGKUNGAN PEMERINTAH ATAU SWASTA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah

ini: N a m a
: Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir
: Nomor Handphone
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri
dari pekerjaan pada lingkungan Pemerintah atau Swasta lainnya jika terpilih sebagai
Tenaga Profesional Baitul Mal Aceh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi salah satu
syarat mengikuti Seleksi Calon Tenaga Profesional Baitul Mal Aceh. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh
Pemerintah Aceh.

……..., …… Juli 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DENGAN PARTAI
POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah

ini: N a m a
: Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir
: Nomor Handphone
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya tidak menjadi
anggota partai politik apa pun atau terlibat dalam politik praktis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi salah satu
syarat mengikuti Seleksi Tenaga Profesional Baitul Mal Aceh. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Aceh.

…………., …. Juli 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000

Nama Calon
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah

ini: N a m a
: Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Pendidikan Terakhir
: Nomor Handphone
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya tidak pernah
dijatuhi hukuman pidana penjara karena melakukan kejahatan dan/atau 'uqubat karena
melakukan jarimah berdasarkan putusan Pengadilan/Mahkamah Syari'ah yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk menjadi salah satu
syarat mengikuti Seleksi Tenaga Profesional Badan Baitul Mal Aceh. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh
Pemerintah Aceh.

………., …. Juli 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000

Nama Calon