KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya pengampu Guru Kelas/ Guru Mata Pelajaran pada SD ………….,
2. Melaksanakan tugas dengan JJM minimal 24 jam tatap muka perminggu atau sesuai info GTK Valid
tertanggal cetak ……/……/2023 (terlampir),
3. Melaksanakan tugas mengajar sesuai dengan jadwal dan jumlah hari efektif pada bulan berjalan,
4. Tidak mendelegasikan tugas mengajar kepada Guru lain,
5. Memiliki Dokumen Perangkat Pembelajaran, yaitu;
- Program Semester, Program Tahunan dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
- Buku Hasil Penilaian, Analisis Hasil Evaluasi dan Program Remedial serta Pengayaan
- Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler/ Tugas Bimbingan dan tugas tambahan lainnya
6. Memiliki bukti fisik dari kegiatan pengembangan diri berupa Kelompok Kerja Guru (KKG), Diklat, Seminar
dan lainnya,
7. Memiliki Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan Dapodik,
8. Memiliki bukti kehadiran selama hari efektif mengajar, berupa buku daftar hadir/ buku absen guru.

Surat pernyataan ini sebagai data pendukung atas pertanggungjawaban dan kesediaan saya sebagai Guru
Penerima Dana Tunjangan Profesi sesuai dengan jumlah yang tertera pada Aplikasi SIM Pembayaran.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Bilamana terbukti saya tidak mampu memenuhi persyaratan dan tidak melaksanakan tugas
seperti yang tersebut pada point-point di atas, maka saya bersedia tidak diberi hak untuk menerima Tunjangan
Profesi Guru. Apabila Tunjangan Profesi Guru tersebut terlanjur saya terima, maka saya siap untuk
mengembalikannya serta bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Menyetujui: Aceh Tamiang, …………… 2023

Kepala SD……… Yang Menyatakan

Materai
Rp.10.000

( ) ( )
NIP. NIP.
Mengetahui:
Pengawas

( )
NIP.