PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SD NEGERI MUARA III
KECAMATAN TELUKNAGA
Alamat : Jl. Pipa Muara Ujung Desa Muara Kec. Teluknaga Kab. Tangerang Banten Kode Pos 15510
Email: sdnmuara3@gmail.com

SURAT KETERANGAN MUTASI PESERTA DIDIK

Nomor : 421.2/067/SD/Mra3/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Muara III, Kecamatan Teluknaga,
Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ALDO
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS / NISN : 17181002 / 0105435759
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 2 Februari 2010
Kelas : 2 ( Dua )
Nama Ibu Kandung : Inah

Sesuai dengan permohonan pindah oleh orang tua / wali murid :

Nama Orang Tua/Wali : Inah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bahwa orang tua / wali murid tersebut di atas telah mengajukan permohonan pindah dari
peserta didik tersebut di atas dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal.

Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 02 Agustus 2021

Kepala Sekolah,

DEASY HARYANTI, M.Pd

NIP.19781212200003 2 003

Telah diterima di :

Nama Sekolah : ……………………… ………………….,………..

NPSN / NISS : ……………………… Kepala………………
Alamat Sekolah : ………………………
………………………
Pada Tanggal : ………………………
Ditempatkan di Kelas : ………………………
(……………………………..)