SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini : (selanjutnya disebut Pihak I atau Pemberi Kuasa)
Nama Lengkap (sesuai KTP) : MARATIMBO HARAHAP
Alamat : Jl. Teratai No.76 Perumnas Kapung Baru
Kel, Sioldengan
No. KTP : 12100210058200013
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198205102009031009
SKPD/OPD : Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota : Sumatera Utara/Labuhanbatu

Memberikan kuasa kepada (Selanjutnya disebut Pihak II atau Penerima Kuasa)

Nama : PT. Bank Sumut CabKor/KC/KCP/KK Rantauprapat
Alamat : Sigambal

Dengan Surat Kuasa ini Pihak I memberikan kuasa pada Pihak II untuk mendebet uang tabungan gaji
Martabe KPE dengan nomor rekening 21802050003365 atas nama MARA TIMBO HARAHAP
sesuai data potongan yang diajukan Pihak I kepada Bendahara Gaji SKPD/OPD Dinas Pendidikan
pada Pemerintah Provinsi Kabupaten/Kota Sumatera Utara/Labuhanbatu, yaitu hanya terbatas
pada jenis potongan :

 Potongan Korpri
 Potongan Zakat / Infaq
 Potongan Dharmawanita
 STM Kabupaten
 STM Kecamatan
 PGRI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dan membebaskan PT.Bank Sumut dari segala tuntutan akan gugatan yang timbul dari
pendebetan uang dari rekening tabungan Martabe KPE di atas. Surat kuasa ini berlaku dan tidak
dapat dicabut dan dibatalkan dengan alasan apapun sampai seluruh kewajiban potongan telah saya
penuhi/lunaskan kecuali atas persetujuan dari Penerima Kuasa. Saya menyatakan tunduk kepada
Kebijakan PT. Bank Sumut dan atas peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila Bank
tidak lagi memotong gaji saya dengan alasan apapun dan cara apapun tanpa pemberitahuan
terlebih dahulu.

Rantauprapat, 23 Juli 2021

Pemberian Kuasa Penerima Kuasa

MARATIMBO HARAHAP ( .............................................. )

Pimpinan CabKor/KC/KCP