Anda di halaman 1dari 1

Kaputu, 20 April 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malaka
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : drg. Tito Sulakso
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kaputu
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka
Alamat : Puskesmas Kaputu, Kec. Sasitamean, Kab. Malaka

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin selama 6 (hari) kerja terhitung
tanggal 28 April 2018, 30 April 2018, 2 Mei 2018, 3 Mei 2018, 4 Mei 2018, dan 5 Mei
2018. Ijin dengan keperluan untuk mengurus surat pindah nikah di Ds. Kaumrejo Kec.
Ngantang Kab. Malang Jawa Timur. Nomor yang bisa dihubungi 081336393255.
Demikian surat permohonan ijin ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Puskesmas Kaputu

drg.Tito Sulakso Agatha Rafu


NIP: 1960 1231 1985 03 2086

Anda mungkin juga menyukai