PENGURUS CABANG NTT

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION
RSUD Kota Kupang, Jl. Timor Raya no. 134 Kupang
Email : pdgintt@yahoo.com, Web : www.pdgi-ntt.or.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK BARU/PERPANJANGAN

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang NTT

Dengan ini, saya :

Nama :drg. Tito Sulakso
...............................................................................................................
TTL : Malang / 02 - November - 1990
...............................................................................................................
No. STR : 3512100116175535
..............................................................................................................
NPA PDGI :1516.027191
...............................................................................................................
Alamat Rumah : Jl. Raya Kaumrejo No.31 Rt.13 Rw.02 Prabon 2 Ds. Kaumrejo Kec.
Ngantang Kab. Malang Jawa Timur
...............................................................................................................
No Telp/HP : 081336393255
…………………………………………………………………………………………………………........

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek Baru karena
saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Kaputu
...................................................................................................
Alamat Kec. Sasitamean Kab.Malaka NTT

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlmpir semua
persayaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
.........................., .........................................
Pemohon

(drg. Tito Sulakso )

NPA. 1516. 027191
 PENGURUS CABANG NTT
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION
RSUD Kota Kupang, Jl. Timor Raya no. 134 Kupang
Email : pdgintt@yahoo.com, Web : www.pdgi-ntt.or.id

Persyaratan Permohonan Rekomendasi :

1. Mengisi formulir permohonan rekomendasi

2. Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
3. Foto Kopi KTA ( Kartu Tanda Anggota )
4. Foto copy bukti pembayaran
Untuk SIP pada instansi pemerintah : tidak dikenakan biaya
Untuk SIP pada parktek pribadi : Rp. 100.000,-
Pelunasan Iuran Anggota
Pembayaran via Bendahara PDGI drg. Dessy Endang Seskawati Hp. 0813 1802 9304
transfer ke Bank NTT no. Rek 01602010037068 an. Dessy Endang Seskawati
5. Berkas dapat dikirimkan ke drg. Rahmati Djou, Jl. Ade Irma No. 26 Rt. 24 Rw. 11
Walikota, Kupang. Hp. 0821 4419 4288