Tanjung, 24 Februari 2023.

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 2 (dua) berkas Bapak Bupati Tabalong
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) Kabupaten Tabalong
Di –
TANJUNG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Qamariyah, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Tabalong, 05 Juni 1997
Pekerjaan : TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian)
Alamat Rumah : Jln.Jeruk Rt.18 Rw.04 Kambitin Raya
Telepon : 081231776051
Nomor Handphone : -
E-mail : Sitiqamariyah567@gmail.com
No. STRTTK : 19970605/STRTTK_63/2021/27503
Masa berlaku STRTTK sampai : 05 Juni 2027
Pendidikan terakhir : S1 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Tempat : Klinik Olive Sahabat Bunda

Praktik
Alamat : Jl.Pandan Arum 3 Rt.16 Kec.Murung Pudak
Waktu Praktik**) : Hari :Minggu - Jumat
Jam :16.00-21.30

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi KTP
b. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
c. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian;
d. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
e. surat persetujuan dari atasan langsung;
f. surat rekomendasi dari organisasi profesi;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tanda Tangan

(………………………….…..)
Siti Qamariyah, S.Farm

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong
2. Organisasi Profesi
3. Arsip.