Lampiran : A3
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Apotek (SIA)
Di Fasilitas Pelayanan
Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Apotek (SIA) pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : Apotek Kimia Farma Curug
Alamat : Jalan Raya STPI Curug RT 01 RW 03 Kampung Sentul, Desa
Curug Kulon, Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang
No. SIPA : 446.94/184/SIPA/7323-Dinkes/2018
No. SIA : 445.11/Kep.81-IA/DPMPTSP/2018
Alasan Pencabutan : Pergantian Apoteker Baru
( .............................................. )