Anda di halaman 1dari 1

Nomor : 05/250321

Lampiran : A3
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Apotek (SIA)
Di Fasilitas Pelayanan

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama lengkap : Apt. Syahril Hermawan, S.Farm.
Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 23 April 1994
Alamat : Panorama Sepatan 2 Blok G2 no.7 Lebak Wangi, Sepatan
Timur, Kabupaten Tangerang
Telepon/NomorHandpone : 081288712096
E-mail : syahrilhermawan@gmail.com
No. STRA : 19940423/STRA-UP/2018/115780
Masa berlaku STRA sampai : 23 April 2023

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Apotek (SIA) pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : Apotek Kimia Farma Curug
Alamat : Jalan Raya STPI Curug RT 01 RW 03 Kampung Sentul, Desa
Curug Kulon, Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang
No. SIPA : 446.94/184/SIPA/7323-Dinkes/2018
No. SIA : 445.11/Kep.81-IA/DPMPTSP/2018
Alasan Pencabutan : Pergantian Apoteker Baru

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


1. SIA asli
2. Surat Keterangan Tidak bekerja Lagi
3. Berita Acara serah terima tanggung jawab pengelolaan obat, arsip, dan obat - obatnya,
lampirkan list obat
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, 25 Maret 2021

( .............................................. )