PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. Babakan Rt 004/006 Desa Sukajaya Kecamatan Tamansari
Telp.(0251) 8389257 Email : puskesmas.tamansari@gmail.com

Nomor : 441/44/PKM.TMSR/V/2019 KepadaYth

Lampiran : Kepala BPMPTSP
Perihal : Surat Pernyataan Keabsahan Data Kabupaten Bogor
Di Bogor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Metah Putri Mutia, S.Farm., Apt.
No KTP : 3203046305950006
Instansi : Puskesmas Tamansari
Alamat Instansi : Kp. Babakan Rt 04 Rw 06. Desa Sukajaya, Kecamatan
Tamansari, Kabupaten Bogor
Jabatan : Apoteker/Pengelola Obat
Alamat : Kp. Kabandungan RT 003/RW 011, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Tamansari, Kabupaten Bogor
No. STRA & Masa Berlaku : 19950523/STRA-UI-2018257337 dan 23 Mei 2023
No. Telp : 082213608389

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi yang diberikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila dikemudian hari ditemukan dan atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan
atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai syarat untuk memperoleh Surat Izin
Praktek Kerja Apoteker, kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar benarnya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Bogor, 15 Mei 2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tamansari Pemohon

(drg.Sri Nurhayati) (Metah Putri Mutia, S.Farm., Apt)