BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur

Bagan alur pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pelaksanaan monitoring pendaftaran
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien

mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb (lihat pendaftaran
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pelanggan (lihat 1.1.1. EP
pendaftaran. 3, dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
Bukti pelaksanaan
pelanggan tidak puas
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut (lihat 1.1.1
EP 3 dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi
di tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran proses
pendaftaran,
perhatikan
proses
identifikasi
pasien, dan
proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan wawancara pada
informasi pendaftaran memperoleh pasien: apakah
informasi sesuai dengan yang pasien mendapatkan
dibutuhkan informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana informasi pada ketersediaan pasien: apakah
pelayanan, antara lain tarif, jenis pasien/masyarakat (lihat informasi tentang mudah mendapat
pelayanan, rujukan, ketersediaan 1.1.1. EP 3) sarana pelayanan, informasi seperti
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis yang diminta pada EP
perawatan/rawat inap dan informasi pelayanan, rujukan, 3
lain yang dibutuhkan ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan)

sesuai yang dibutuhkan ketika tanggapan petugas
meminta informasi kepada petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas rujukan informasi tentang
lain fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas rujukan informasi tentang
lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
selama proses pendaftaran dengan kewajiban pasien (lihat
cara dan bahasa yang dipahami oleh 2.4.1)
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi
pasien/keluarga diperhatikan oleh kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan petugas ttg
petugas selama proses pendaftaran pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien pelayanan
petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan hak yang
dan kewajiban memperhatika
pasien n hak dan
kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas bukti-bukti pelaksanaan
memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi
masing-masing ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi
petugas yang terlatih dengan kompetensi petugas pendaftaran ttg hak petugas
memperhatikan hak-hak pasien/ pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pendaftaran
keluarga pasien pelatihan/sosialisasi ttg dalam
hak dan kewajiban pasien pelayanan

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
(lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran:
terhadap kebutuhan pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dengan koordinasi dalam koordinasi koordinasi
unit lain/ unit terkait agar pasien/ pelayanan klinis
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien/keluarga, dan petugas dalam baik kepada pasien memperhatikan hak
proses pemberian pelayanan di (misal brosur, leaflet, dan kewajiban
Puskesmas poster) maupun pasien
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pemahaman petugas
Bukti sosialisasi SOP
pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien ttg prosedur
alur pelayanan. Hasil
petugas pelayanan klinis
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham informasi ttg tahapan pemahaman thd
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pelayanan klinis pasien pelayanan

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan

Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan
kelangsungan pelayanan klinis untuk rujukan klinis, klinis dengan fasiltas
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan diganostik, dan pelayanan kesehatan
dan rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif (lihat yang bekerjasama
2.5.1. dan 2.5.2)

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.5. SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan
yang paling sering terjadi pada bahasa, budaya,
masyarakat yang dilayani bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
0

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian awal
yang paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang kompeten untuk pola ketenagaan, dan tenaga yang ada dengan
melakukan kajian kondisi ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan SOP asuhan keperawatan, pelayanan klinis, petugas: acuan
standar asuhan dan asuhan profesi telaah rekam medis dalam memberikan
kesehatan yang lain tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan telaah rekam medis

menjamin tidak terjadi pengulangan pelayanan klinis agar tertutup maupun
yang tidak perlu tercantum keharusan terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang
melakukan pengulangan tertib thd
yang tidak perlu baik pemeriksaan
dalam pemeriksaan penunjang
dtindakan dan
penunjang maupun
pengobatan yang
pemberian terapi. SOP
diberikan
pengkajian
mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
apa saja yang dibutuhkan dalam menetapkan informasi yang pertemuan dan
pengkajian dan harus dicatat dalam harus ada pada rekam kesepakatan isi rekam
rekam medis medis medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa tertutup maupun
kajian medis, kajian keperawatan, saja yang harus diperoleh terbuka:Isi rekam
dan kajian lain yang diperlukan selama proses pengkajian medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
menjamin perolehan dan komunikasi tentang pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu petugas/unit terkait rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang proses triasi pelaksanaan
memprioritaskan pasien dengan gawat triase
kebutuhan emergensi. darurat/ruang
pelayanan

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi
urgensi kebutuhan. triase bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Bukti resume proses rujukan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai medis pasien yang pasien, bagaimana
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk yang proses rujukan jika
dirujuk ke pelayanan yang SOP rujukan pasien menunjukkan pasien dalam kondisi
mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang memuat kondisi stabil pada tidak stabil
proses stabilisasi, dan saat dirujuk (telaah
memastikan kesiapan rekam medis)
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR,
kesehatan yang profesional dan SIP, SIK petugas pemberi
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas asuhan pelayanan klinis Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk tentang kebijakan SOP pada kasus yang petugas bagaimana
melakukan kajian jika diperlukan penangan kasus yang ditangani antar penanganan pasien
penanganan secara tim membutuhkan profesi yang memerlukan
penanganan secara tim pendekatan tim,
antar profesi bila misalnya kasus tb
dibutuhkan (termasuk baru, kasus DHF, dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat
:”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai SOP pendelegasian
kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
telah mengikuti pelatihan yang yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
memadai, apabila tidak tersedia petugas, jika tidak kerangka acuan
tenaga kesehatan profesional yang tersedia tenaga kesehatan pelatihan
memenuhi persyaratan profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien Dokumen eksternal:
secara paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,
peralatan di tempat pelayanan peralatan, SOP sterilisasi jadual kalibrasi Bukti
peralatan yang perlu pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana
yang digunakan menjamin keamanan (gedung), jadwal
pasien dan petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu Bukti pelaksanaan
disterilkan.
pemeliharaan sarana,
Kebijakan pemeliharaan
dan peralatan.Bukti
sarana dan peralatan, dan
pengecekan peralatan
kebijakan menjamin
yang telah
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
disterilisasi.ukti
boleh menggunakan ulang monitoring penggunaan
(reuse) peralatan yang peralatan disposable
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
yang jelas untuk menyusun rencana klinis memuat Kebijakan
layanan medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan penanganan layanan. SOP
secara tim. penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui tentang kebijakan tentang kbeijakan
kebijakan dan prosedur tersebut serta pelayanan klinis, dan dan prosedur
menerapkan dalam penyusunan prosedur penyusunan penyusunan rencana
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan medis, asuhan
layanan terpadu dan layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan Bukti evaluasi
pelaksanaan rencana terapi dan/atau SOP audit klinis kesesuaian layanan
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis dengan rencana
prosedur terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana Bukti tindak lanjut
layanan dengan kebijakan dan terhadap hasil
prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam rencana asuhan:
menyusun rencana layanan keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk kelengkapan SOAP

setiap pasien dengan kejelasan tujuan Bukti SOAP pada pada telaah rekam
yang ingin dicapai rekam medis medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan
tersebut mempertimbangkan pelayanan klinis memuat biologis, psikologis,
kebutuhan biologis, psikologis, bagaimana proses social, spiritual, dan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya penyusunan rencana tata nilai dalam rekam
pasien layanan dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan bagi pasien untuk
untuk memilih tenaga/ profesi memilih tenaga
SK Kepala Puskesmas
kesehatan kesehatan yang
tentang hak dan
memberi pelayanan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil yang perlu pelayanan dengan layanan dengan dengan pendekatan
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pendekatan tim pendekatan tim tim
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP bukti SOAP pada

dengan tahapan waktu yang jelas dari berbagai disiplin telaah rekam medis
praktisi klinis yang dan tahapan waktu
terkait dalam rekam pelayanan
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
dilaksanakan dengan pelaksanaan asuhan
mempertimbangkan efisiensi sesuai dengan berbagai
pemanfaatan sumber daya manusia disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Proses kajian awal
pasien dipertimbangkan sejak awal Bukti identifikasi risiko pada pasien
dalam menyusun rencana layanan pada saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan pengobatan dalam pasien ttg efek
rekam medis. Bukti samping dan risiko
edukasi pasien ttg efek pengobatan
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan

juga memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan pasien pada
pasien. rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
tindakan medis/pengobatan tertentu ttg pelaksanaan
yang berisiko yang akan dilakukan informed consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang

tindakan medis/pengobatan tertentu memerlukan informed
yang berisiko consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan
memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan lanjut thd pelaksanaan
informed consent . informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien untuk (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
menjamin kelangsungan layanan rujukan pada saat survei ada bagaimana proses
pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan
tujuan rujukan untuk memastikan faskes yang menjadi
kesiapan fasilitas tersebut untuk tujuan rujukan
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika praktisi klinis
mudah dipahami oleh pada saat survei ada untuk
pasien/keluarga pasien pasien yang dirujuk mensimulasik
ke faskes yang lain, an proses
perhatikan cata rujukan
penyampaian (berikan
kepada skenario
pasien/keluarga kasus)

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda
alasan rujukan, sarana tujuan dalam rekam medis informasi (perhatikan isi
rujukan, dan kapan rujukan harus apakah meliputi yang informasi)
dilakukan diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian
fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
menjamin kelangsungan asuhan fasilitas rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada
resume klinis pasien dikirim ke pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume
pasien. klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume
dan tindakan-tindakan lain yang telah klinis apakah memuat
dilakukan prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada sda, periksa isi resume
pasien akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
apakah mengatur isi kebutuhan pasien akan
resume klinis pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring rujukan pada pasien
dimonitor oleh staf yang kompeten. apakah ada ketentuan pasien pada rujukan kritis
untuk melakukan langsung
monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
pasien. apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
kompetensi untuk petugas tertentu untuk
klinis yang mendampingi petugas yang boleh
selama proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan
pelayanan klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
pedoman dan prosedur yang berlaku maupun SOP klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

dengan pedoman dan prosedur yang audit/compliance thd digunakan dalam
berlaku SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
rencana layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP

pasien didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam
dilakukan berdasarkan perkembangan medis tentang
pasien. perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Catatan dalam rekam
rekam medis medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informed consent
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent .
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat/berisiko
terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
penanganan pasien gawat darurat klinis memuat kebijakan
(emergensi) tentang penanganan
pasien gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat
darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
penanganan pasien berisiko tinggi klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 tersedia pelayanan gawat
jam darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan

(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin thd infeksi dan penanganan
diperoleh akibat pelayanan yang pasien berisiko tinggi
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan
pemberian obat/cairan intravena SOP pemberian obat/cairan
diarahkan oleh kebijakan dan intravena
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan monitoring dan evaluasi
layanan klinis. pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
terhadap layanan klinis dilakukan monitoring dan evaluasi proses monitoring
secara kuantitatif maupun kualitatif terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
dengan menggunakan klinis
indikator yang ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil

untuk mengetahui pencapaian tujuan pengumpulan indikator
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd
indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil analisis tersebut untuk terhadap hasil analisis
perbaikan layanan klinis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan
untuk mengidentifikasi keluhan SOP identifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan pasien dan penanganan
kebutuhan dan hak pasien selama keluhan (lihat 1.2.6. EP
pelaksanaan asuhan 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan
menangani dan menindaklanjuti SOP untuk analisis dan
keluhan tersebut tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap

ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan

keluhan dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut thd keluhan
pasien/keluarga pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
tentang kebijakan proses/upaya untuk
pelayanan klinis/pedoman mencegah terjadinya
pelayanan kinis memuat pengulangan yang
kewajiban untuk tidak perlu
menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Tanyakan bagaimana
untuk menjamin kesinambungan proses/upaya untuk
pelayanan menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
SK Kepala Puskesmas
pasien
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian integrasi pelayanan
dipadukan dengan baik, sehingga rekam medis baik klinis dan penunjang
tidak terjadi pengulangan yang tidak tindakan, pengobatan untuk mencegah
perlu. maupun pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai upaya pengulangan yang
untuk mencegah tidak perlu
pengulangan yang tidak
perl

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg
Form penyampaian
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak bagaiaman proses apa yang
informasi jika menolak
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan jika pasien dilakukan oleh
atau tidak melanjutkan
untuk menolak atau tidak menolak/tidak petugas, jika
pengobatan dan form
melanjutkan pengobatan. melanjutkan pasien
penolakan atau tidak
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan, dan bukti pengobatan
form yang terisi jika (berikan
ada pasien yang skenario
menolak atau tidak kasus)
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi apa saja yang
keluarganya tentang konsekuensi dari jika pasien menolak/tidak disampaikan petugas
keputusan mereka. melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan
dan sedasi sesuai kebutuhan di sesuai dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah
sedasi dilakukan oleh tenaga petugas yang kompeten
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP
sedasi dipandu dengan kebijakan dan pemberian anestesi lokal
prosedur yang jelas dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
monitoring status fisiologi pasien medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam

anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memuat
dalam rekam medis pasien jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor medis yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor medis yang
merencanakan asuhan pembedahan membuktikan adanya
berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan
tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor medis yang membuktikan dokter bagaimana
menjelaskan risiko, manfaat, adanya penjelasan oleh proses asesmen,
komplikasi potensial, dan alternatif dokter ttg risiko, rencana
kepada pasien/keluarga pasien manfaat, komplikasi pembedahan,
postensial, dan alternatif tindakan
kepada pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent
harus mendapatkan persetujuan dari pada kasus pembedahan
pasien/keluarga pasien (lihat pada saat telaah
rekam medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan rekam
dalam rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam
terus menerus selama dan segera medis berisi monitoring
setelah pembedahan dan dituliskan selama dan setelah
dalam rekam medis pembedahan

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek penyuluhan pelayanan klinis memuat rekam medis thd
kesehatan pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis pelaksanaan
untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam
kesehatan mencakup informasi rekam medis thd
mengenai penyakit, penggunaan obat, pelaksanaan
peralatan medik, aspek etika di penyuluhan/pendidikan
Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan panduan, dan cek catatan pelaksanaan melakukan simulasi
bagi pasien dan keluarga dengan ttg metoda yang pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pelaksanaan
memperhatikan kondisi digunakan dalam han pada pasien, an pada pasien jika edukasi pasien
sasaran/penerima informasi (misal memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai (surveior
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan dan media yang keterbatasan/kendal dapat
pada pasien digunakan a (bahasa, memberikan
pendengaran, skenario
penglihatan, dsb) kasus)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian informasi efektivitas penyampaian
kepada pasien/keluarga pasien agar informasi/pendidikan/pe
mereka dapat berperan aktif dalam nyuluhan pada pasien
proses layanan dan memahami (cek dalam rekam medis
konsekuensi layanan yang diberikan apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi
untuk pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan
pasien, makanan telah dipesan dan pada pasien diit pasien
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen
atas status gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika
makanan, maka makanan yang disediakan variasi menu,
diberikan konsisten dengan kondisi disesuaikan dengan
dan kebutuhan pasien kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam Lakukan wawancara

tentang pembatasan diit pasien, bila rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
keluarga ikut menyediakan makanan pasien terkait dengan dan petugas gizi:
bagi pasien. pembatasan diit (pada apakah dan
kasus-kasus yang bagaimana edukasi
memerlukan pembatasan tentang diit diberikan
diit), jika keluarga pada
menyediakan makanan pasien/keluarga, jika
sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko dan distribusi makanan makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi dan
terhadap kontaminsasi pembusukan,
dan pembusukan perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses
yang baku mengurangi risiko penyimpanan
kontaminasi dan pembusukan makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan Tanyakan
waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan, pada pasien
dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan dan petugas
kegiatan distribusi gizi, jika ada
makanan permintaan
khusus atau
pasien dengan
kebtuhan
khusu

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan asuhan
berada pada risiko nutrisi, mendapat gizi pada pasien dengan
terapi gizi. risiko nutrisi

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
untuk merencanakan, memberikan gizi pada pasien dengan
dan memonitor pemberian asuhan risiko nutrisi
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan
gizi dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam
gizi dicatat dalam rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
yang berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan pasien yang informasi tentang (dan
memerlukan rujukan penyediaan) alternative
tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada Bukti pemberian
pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang tindak
pemulangan atau jika dilakukan lanjut layanan pada saat
rujukan ke sarana kesehatan yang pemulangan atau
lain rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Bukti bahwa pasien
informasi yang disampaikan paham tentang
dipahami oleh pasien/keluarga pasien informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tersebut didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
dan pilihan pasien (misalnya rujukan memuat kewajiban identifikasi
kebutuhan transportasi, petugas dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
kompeten yang mendampingi, kebutuhah/pilihan pasien pada saat rujukan
sarana medis dan keluarga yang selama proses rujukan
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang menyatakan petugas apakah
pelayanan rujukan tersebut, informasisebagaimana tersedia peluang
pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi sudah diberikan rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana bagaimana informasi
pelayanan yang diinginkan ttg pilihan tsb
disampaikan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

dengan SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan rujuan
pasien/keluarga pasien dari keluarga/pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0