Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SENSUS PENDUDUK DI WILAYAH BINAAN

DALAM PELAKSANAAN POPM FILARIASIS DAN KECACINGAN TAHUN 2019


Desa :
Nama pos :

NO KK NO NAMA KK/ANGGOTA KLG RT/RW GOLONGAN UMUR Status POPM ALASAN DITUNDA STATUS PENDERITA
0-1 TH 1-2 TH 2-5 TH 5-14TH 14-70 TH 14-70 TH Tahun ke Tahun ke Tahun ke Tahun ke Tahun ke USIA SAKIT HAMIL LIMFEDEMA HIDROKEL
L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7

Anda mungkin juga menyukai