PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT PUSKESMAS TARUSAN

Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654

SURAT REKOMENDASI
NO : /TU-Kepeg / PKM-TRS / III/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tarusan Kecamatan Koto XI Tarusan Kabupaten
Pesisir Selatan dengan ini menerangkan :

Nama : Febria Nanda Novelia Amd.Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Tarusan

Dengan ini memberikan rekomendasi yang namanya tersebut di atas benar bertugas di Puskesmas Tarusan
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarusan, 13 Maret 2019

Kepala Puskesmas Tarusan

Jon Marta Hendra, SKM

NIP. 19810610200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPT PUSKESMAS TARUSAN
Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Di
Painan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Febria Nanda Novelia Amd.Keb
No. STR : 03 02 5 2 1 14-0771298
Tempat/Tanggal Lahir : Talawi, 15 Februari 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Tarusan
Alamat : Talawi
No.HP : 085219718450
Email : Febrianovelia85@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Bidan pada
Puskesmas Tarusan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR yang dilegalisir 1 lembar
2. Foto copy ijazah legalisir 1 lembar
3. Pas foto 3 x 4 berwarna 2 lembar
4. Pas foto 4 x 6 berwarna 2 lembar
5. Foto copy KTP 1 lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi
7. Surat rekomendasi dari puskesmas Tarusan
8. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter

Demikian surat ini dibuat dan disampaikan atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Tarusan, 13 Maret 2019

Pemohon

Febria Nanda Novelia Amd.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPT PUSKESMAS TARUSAN
Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654