PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT PUSKESMAS TARUSAN

Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654

SURAT REKOMENDASI
NO : /KBS / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Klinik Bersalin Salsa dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Maifitri Dola Amd.Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan
Unit Kerja :Klinik Bersalin Salsa

Dengan ini memberikan rekomendasi yang namanya tersebut di atas benar bertugas di Klinik Bersalin
Salsa
Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarusan, 05 Maret 2019

Kepala Klinik Bersalin Salsa

Rora Vina Str. Keb

NIP. 19730210 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPT PUSKESMAS TARUSAN
Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Di
Painan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maifitri Dola Amd. Keb
No. STR :03 02 5 2 1 18-1576444
Tempat/Tanggal Lahir : Pasar Baru/ 24 Mei 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Pekerjaan : Bidan Klinik Bersalin
Alamat : Pasar Baru
No.HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Bidan pada
Puskesmas Tarusan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR yang dilegalisir 1 lembar
2. Foto copy ijazah legalisir 1 lembar
3. Pas foto 3 x 4 berwarna 2 lembar
4. Pas foto 4 x 6 berwarna 2 lembar
5. Foto copy KTP 1 lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi
7. Surat rekomendasi dari Klinik Bersalin Salsa
8. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter

Demikian surat ini dibuat dan disampaikan atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Tarusan, 05 Maret 2019

Pemohon

Maifitri Dola Amd. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPT PUSKESMAS TARUSAN
Jl. DR. M. Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654