PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MESA
JalanPahlawan No.59 Rt.8 Banjarmasin Kode pos 70231
Telp (0511) 3256380 E-mail : pkmseimesa@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

DOKTER KEPADA PERAWAT

Berdasarkan UU Praktek Kedokteran No. 29 Th. 2004 dan UU Keperawatan no. 38 Th. 2014 ,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ermaliana

NIP : 19761209 200501 2 012

Pangkat/Golongan : Penata / IVa

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Sei Mesa

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

Nama : Rita Oktawiningsih Fathul Jannah, AMK

NIP : 19831020 200903 2 009

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a

Jabatan : Perawat

Pelimpahan kewenangan medis berupa : Melakukan screening Vaksinasi Covid 19 pada

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Demikianlah surat pelimpahan wewenang ini diberikan untuk digunakan sebagai mestinya

Mengetahui, Banjarmasin, 2021

Kepala Puskesmas Sei Mesa Yang memberikan pelimpahan

Dr. H. Ris Mohammad Abrar dr. Ermaliana

NIP. 19740514 200501 1 013 NIP. 19761209 200501 2 012
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MESA
JalanPahlawan No.59 Rt.8 Banjarmasin Kode pos 70231
Telp (0511) 3256380 E-mail : pkmseimesa@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

DOKTER KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Rosyimah

No. SIP : 449..4/0207.P.Izin/IPD.U/1.21/Diskes

Pangkat/Golongan : Dokter Kontrak

Jabatan : Dokter Kontrak pada Puskesmas Sei Mesa

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

No Nama NIP Jabatan

1 Rita Oktawiningsih Fathul Jannah, AMK 19831020 200903 2 009 Perawat
2 Rini Maria, AMK 19800702 201001 2 013 Perawat

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja (Puskesmas)/tugas
luar.
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan wewenang delegatif
tenaga medis.
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandate.
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan yang telah
di tentukan.
5. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter yang
memberikan pelimpahan.

Mengetahui, Banjarmasin, 2021

Kepala Puskesmas Sei Mesa Yang memberikan pelimpahan

Dr. H. Ris Mohammad Abrar dr. Rosyimah

NIP. 19740514 200501 1 013 SIP.449..4/0207.P.Izin/IPD.U/1.21/Diskes