1.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Bapak S Diagnosis Medik :
Sumber Dana Kesehatan : BPJS PBI Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Tanggal Periksa : 14 Des 2018 Puskesmas : Klaten Selatan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : CM, tampak lemas  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 120/70 mmhg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : 90 x/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
RR : 22 x/menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Suhu : 36,7 0C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
BB : 33 kg menjadi 32 kg  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 40 x/mnt  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .6x/hr Cair kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Pasien mengatakan buang air lebih dari 6 kali dalam satu hari, rasanya sursuran, BABnya encer
Pasien mengatakan mules pada perut sehabis BAB
Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas
Pasien mengatakan panas dingin pada tubuhnya

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Diare pada Bp.S

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Selatan No. Register
Nama Perawat Istianna N Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Bp.S Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan Diare
Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan Tujuan
Asuhan keperawatan yang
diberikan selama 15 menit untuk
mengontrol
14/12/18 Diare pada bapak S 0501 gangguan buang air besar ,
dengan kriteria hasil:
050101 pola eliminasi (4)
050102 kontrol buang air besar (4)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/
Diagnosis Keperawatan Implementasi
No.
IMPLEMENTASI :
1. mengajari pasien cara
pengggunaan obat antidiare
secara tepat
2. mengevaluasi kandungan
nutrisi dari makanan yang
sudah dikonsumsi sebelumnya
3. menganjurkan pasien
menghindari makanan pedas
dan yang menimbulkan gas
dalam perut
Diare pada Bp.S 4. menginstruksikan diet rendah
serat, tinggi protein, tinggi
kalori, sesuai kebutuhan
5. mengajarkan pasien/keluarga
mengenai metode pemberian
obat yang sesuai
6. memberikan pasien dan
anggota keluarga mengenai
informasi tertulis dan visual
untuk meningkatkan
pemahaman diri mengenai
pemberian obat yang tepat
Bp. S
Merbung, Klaten Selatan
Rencana Tindakan
NIC :
Manajemen diare (0460)
Manajemen pengobatan (2380)
Ttd
Evaluasi
Perawat
S:
1. Pasien bersedia untuk diajari
tentang cara penggunaan obat
antidiare secara tepat
2. Pasien bersedia untuk banyak
minum
O:
1. Pola eliminasi Tn.S tidak mengalami
gangguan (2)
2. Buang air besar pada Tn.S bisa
terkontrol (1)
3. Obat yang diberikan adalah
a. Garam oralit (200ml air) setiap
kali hbs BAB
b. Loperamide tablet 2 mg 2x 1
c. Domperidone tablet 10 mg 2x1
A : Masalah diare belum teratasi
P:
Jika terjadi peningkatan diare dan
lemah dan rasa haus yg meningkat
dalam 2 hari segera ke pelayanan
pengobatan