1.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Bp W Diagnosis Medik : Gastritis

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Tanggal Periksa : 03/01/2023 Puskesmas : Puskesmas Karangdowo
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Composmentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 130/90 mmhg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : 85x/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
RR : 25x/menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Suhu : 36,8 C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
BB : 63 kg  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 25x/menit  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif  Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Bp w mengatakan mual muntah sejak kemarin, muntah dengan rasa pahit serta warna kekuningan. Perut sebelah kiri terasa nyeri serta di ulu hati. Bp W
mengatakan menyukaimakanan pedas

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Nausea/ mual muntah b.d distensi lambung dan iritasi lambung

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas karangdowo
Nama Perawat Qori Jabal Rahmah
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Bp W
Penyakit/ Masalah Kesehatan Gasritis
Diagnosis Keperawatan Tujuan
Tgl/ No.
Nausea/ mual muntah b.d Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
distensi lambung dan
kondisi pasien membaik dengan
iritasi lambung kriteria hasil : tingkat nausea
1. Nafsu makan meningkat
2. Keluhan mual muntah
menurun
3. Perasaan ingin muntah
mennurun
4. Takikardi membaik
3/1/2023
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK Bp W
Alamat Pugeran,
Karangdowo
Rencana tindakan
Manajemen mual
Observasi
1. Identifikasi mual
2. Identifikasi dampakmual
3. Identifikasi penyebab mual
Terapeutik
1. Monitor mual (frekuensi,
durasi, keparahan)
2. Monitor intake makanan dan
minuman
Edukasi
1. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antimietik, jika perlu
Fasilitas Yankes Puskesmas Karangdowo No. Register
Nama Perawat Qori Jabal Rahmah Nama Penanggungjawab/ Bp W
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Bp W Alamat Pugeran , Karangdowo
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Gastritis

Tgl/ Diagnosis Implementasi Evaluasi Ttd

No. Keperawatan Perawat

Nausea/ mual muntah Identifikasi penyebab mual, S : Bp W mengatakan mual muntah

identifikasi dampak mual,
b.d distensi lambung monitor mual dan edukasi
dan iritasi lambung pencegahan gastritis
(mengontrol makanan)
sejak satu hari yang lalu, perut kiri
nyeri, muntah berwarna kuning, bp
w menyukai makanan pedas
O:
TD 130/90 mmhg . N 85x/menit
RR 25x/menit. Suhu 36,8 C. BB 63
kg
Nyeri. P (gastritis), Q(tertusuk), R
(perut kiri), S (5), T (hilang timbul)

A : Masalah nausea belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- pemberian obat

2/1/2023
ASUHANKEPERAWATAN PADA TN W DENGAN GASTRITIS
DI PUSKESMAS KARANGDOWO KLATEN

DISUSUN OLEH
QORI JABAL RAHMAH
NIM 1901039

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023