FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

KETERAMPILAN: KOMUNIKASI TERAPEUTIK

SECARA UMUM

Nama Mahasiswa : ...........................................................

NIM : ...........................................................

Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
1 Persiapan (Proses Keperawatan)
 Kondisi klien (data Subjektif dan Objektif).
 Masalah/Diagnosa keperawatan.
 Tujuan Khusus.
 Rencana Tindakan Keperawatan.
2 Persiapan (Pembuatan SP)
Fase Orientasi:
 Memberi salam sambil jabatan tangan.
 Memperkenalkan diri perawat.
 Menanyakan nama klien.
 Mengevaluasi kondisi klien.
 Menyepakati kontrak tempat, waktu dan tujuan.

Fase Kerja:
 Mendiskusikan masalah klien (penyebab, situasi yang
menyertai, perilaku terkait, cara mengatasi dan hasil terhadap
cara tersebut).
 Cara-cara mengatasi masalah.
 Melatih cara mengatasi masalah.

Fase Terminasi:
 Evaluasi subjektif.
 Evaluasi objektif.
 RTL (Rencana Tindak Lanjut) dan kontrak akan datang.
3 Persiapan Lingkungan:
 Jaga privasi klien.
4 Persiapan klien
Pelaksanaan Tindakan:
5. Mengucapkan salam.
6. Berjabat tangan.
7. Menyebutkan nama perawat.
8. Menanyakan nama klien.
9. Melakukan evaluasi/validasi masalah klien.
 10. Membuat kontrak dengan pasien.
11. Mendiskusikan permasalahan yang dihadapi klien.
12. Diskusikan cara-cara yang telah dilakukan oleh klien dalam
rangka mengatasi masalahnya dan bagaimana hasilnya.
13. Membantu klien meningkatkan potensi-potensi yang ada
dalam diri klien.
14. Diskusikan cara-cara/alternatif lain untuk mengatasi
masalah klien.
15. Pilihkan salah satu alternatif penyelesaian masalah yang
dapat dilakukan oleh klien.
16. Ajarkan klien tentang salah satu cara penyelesaian masalah
yang dapat dilakukan oleh klien.
17. Memberi pujian atas keberhasilan klien.
18. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik (klarifikasi,
restating, diam, listening, informing foccusing, dll).
19. Mengevaluasi respon subjektif klien.
20. Mengevaluasi respon objektif klien.
21. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk klien.
22. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan klien.
23. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan pada catatan keperawatan.
24. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan klien (SOAP).

Keterangan:
Ya = 1 (dilakukan)
Tidak = 0 (tidak dilakukan)

JumlahTindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai= x 10 0
24

Langsa,......./........../20....
Mahasiswa/i Penguji

(...........................................) (...........................................)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN: KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA
PASIEN YANG MENGALAMI KEHILANGAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................

NIM : ...........................................................

Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
1 Persiapan (Proses Keperawatan)
Pembuatan (NCP):
 Kondisi klien (data Subjektif dan Objektif).
 Masalah/Diagnosa keperawatan.
 Tujuan Khusus.
 Rencana Tindakan Keperawatan.
2 Persiapan (Pembuatan SP)
Fase Orientasi:
 Memberi salam sambil jabatan tangan.
 Memperkenalkan diri perawat.
 Menanyakan nama pasien.
 Mengevaluasi kondisi pasien.
 Menyepakati kontrak tempat, waktu dan tujuan.

Fase Kerja:
 Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi (kehilangan dan
berduka).
 Menentukan respon terhadap kehilangan dan berduka.
 Menjelaskan proses kehilangan.
 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan tahapan
berduka (mengingkari, marah, tawar-menawar, depresi, dan
penerimaan).

Fase Terminasi:
 Evaluasi subjektif.
 Evaluasi objektif.
 RTL (Rencana Tindak Lanjut).
 Kontrak akan datang.
3 Persiapan Lingkungan:
 Jaga privasi klien.
4 Persiapan klien
PELAKSANAAN TINDAKAN:
5. Mengucapkan salam.
6. Berjabat tangan.
7. Menyebutkan nama perawat.
8. Menanyakan nama klien.
9. Melakukan evaluasi/validasi masalah klien.
10. Membuat kontrak dengan pasien.
11. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi (kehilangan
dan berduka).
12. Menentukan respon terhadap kehilangan dan berduka:
 a. Mengingkari (Denial).
b. Marah.
c. Tawar-menawar.
d. Depresi.
e. Penerimaan.
13. Menjelaskan tentang proses kehilangan.
14. Melakukan tindakan keperawatan sesuai tahapan berduka:
Mengingkari (Denial):
15. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
16. Secara verbal mendukung klien, tetapi tidak mendukung
denial pasien.
17. Tidak membantah denial klien, tetapi menyampaikan fakta.
18. Duduk disamping klien.
19. Tehnik komunikasi diam dan sentuhan.
Marah:
15. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan
kemarahannya.
16. Secara verbal tidak tidak melawan kemarahannya.
17. Membantu klien untuk mengerti bahwa marah adalah
sesuatu yang normal.
18. Fasilitasi mengungkapkan kemarahan klien.
19. Tehnik komunikasi listening dan klarifikasi.
Depresi:
15. Mengidentifikasi tingkat depresi dan membantu
mengurangi rasa bersalah.
16. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengekspresikan kesedihannya.
17. Memberikan dukungan non verbal (duduk disamping klien
dan memegang tangan klien).
18. Bersama klien membahas pikiran negatif yang sering
timbul.
19. Latih mengidentifikasi hal-hal positif yang masih dimiliki
klien.
Penerimaan:
15. Membantu klien mengidentifikasi rencana kegiatan yang
akan dilakukan.
16. Membantu keluarga dan rekan klien untuk bisa mengerti
penyebab kematian.
17. Memfasilitasi untuk mengusus surat-surat yang diperlukan
(pensiun, menutup rekening, dsb).
18. Menganjurkan keluarga untuk membawa ziarah (menerima
kenyataan).
19. Melihat foto-foto pemakaman.
Kelanjutan untuk semua tahap:
20. Memberi pujian atas keberhasilan klien.
21. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik (klarifikasi,
restating, diam, listening, informing dan foccusing).
22. Bersikap terapeutik dengan klien(berhadapan, kontak mata,
condong kedepan, terbuka, relax).
 23. Mengevaluasi respon subjektif klien.
24. Mengevaluasi respon objektif klien.
25. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk klien.
26. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan klien.
27. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan pada catatan keperawatan.
28. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan klien (SOAP)

Keterangan:
Ya = 1 (dilakukan)
Tidak = 0 (tidak dilakukan)

JumlahTindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai= x 10 0
28

Langsa,......./........../20....
Mahasiswa/i Penguji

(...........................................) (...........................................)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
KETERAMPILAN: KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADA
PASIEN YANG MENGALAMI KECEMASAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................

NIM : ...........................................................

Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
1 PERSIAPAN (Proses Keperawatan)
Pembuatan (NCP)
 Kondisi klien (data Subjektif dan Objektif).
 Masalah/Diagnosa keperawatan.
 Tujuan Khusus.
 Rencana Tindakan Keperawatan.
2 PERSIAPAN (2 Pembuatan SP)
Fase Orientasi:
 Memberi salam sambil jabatan tangan.
 Memperkenalkan diri perawat.
 Menanyakan nama pasien.
 Mengevaluasi kondisi pasien.
 Menyepakati kontrak tempat, waktu dan tujuan.

Fase Kerja:
 Mendiskusikan masalah kecemasan pasien (penyebab, situasi
yang menyertai, perilaku terkait, cara mengatasi dan hasil
terhadap cara tersebut).
 Cara-cara mengatasi kecemasan.
 Melatih cara mengatasi kecemasan.

Fase Terminasi:
 Evaluasi subjektif.
 Evaluasi objektif.
 RTL (Rencana Tindak Lanjut).
 Kontrak akan datang.
3 Persiapan Lingkungan:
 Jaga privasi klien.
4 Persiapan klien
PELAKSANAAN TINDAKAN:
5. Mengucapkan salam.
6. Berjabat tangan.
7. Menyebutkan nama perawat.
8. Menanyakan nama klien.
9. Melakukan evaluasi/validasi masalah klien.
10. Membuat kontrak dengan pasien.
11. Mendiskusikan tentang:
a. Penyebab kecemasan.
b. Situasi yang menyertasi kecemasan.
c. Prilaku yang terkait dengan kecemasan.
d. Cara yang telah dilakukan dalam mengatasi kecemasan.
 e. Hasil terhadap cara yang telah dilakukan untuk
mengatasi kecemasan.
12. Diskusikan cara-cara untuk mengatasi kecemasan.
13. Melatih pasien, cara mengatasi kecemasan:
a. Pengalihan situasi.
b. Relaksasi: tarik nafas dalam.
c. Mengkerutkan dan mengendurkan otot-otot.
d. Tehnik lima jari.
14. Memberi pujian atas keberhasilan pasien.
15. Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik (klarifikasi,
restating, diam, listening, informing foccusing, dll).
16. Bersikap terapeutik dengan pasien (berhadapan, kontak
mata, condong kedepan, terbuka, relax).
17. Mengevaluasi respon subjektif pasien.
18. Mengevaluasi respon objektif pasien.
19. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan untuk pasien.
20. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien.
21. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan pada catatan keperawatan.
22. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan klien (SOAP).

Keterangan:
Ya = 1 (dilakukan)
Tidak = 0 (tidak dilakukan)

JumlahTindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai= x 10 0
22

Langsa,......./........../20....
Mahasiswa/i Penguji

(...........................................) (...........................................)