REGISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS

PUSKESMAS : BINAUS KODE/PKM :

KAB/KOTA : TIMOR TENGAH SELATAN PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

NO NO REGISTER NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JK ALAMAT PEKERJAAN KET.
 REGISTER RAWAT JALAN KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

UMUR DIAGNOSA PENYAKIT

PEKERJAAN JK(L/P JENIS
NO TANGGAL NO.REG NAMA-NIK PENGOBATAN/TINDAKAN RUJUKAN
) KASUS
TAHUN BULAN HARI DIAGNOSA KODE
 FORMAT PELAPORAN SP2TP
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM

PUSKESMAS : BINAUS
BULAN/TAHUN :
Jumlah Kasus Baru(Umur dan Jenis Kelamin)
No. Jenis Penyakit
0-7 hr 8-28hr 1-11bln 1-4thn 5-9thn 10-14thn 15-19thn 20-44thn 45-59thn >59thn L P JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
07 Gangguan Mental

1 Gangguan Mental Organik

2 Gangguan Penggunaan
Napza
3 Gangguan Psikotik

4 Gangguan Depresi

5 Gangguan Ansietas

6 Gangguan Perkembangan
dan Tingkah Laku pada
anak
7 Percobaan Tindakan
Bunuh Diri
 Jumlah Kasus Lama
L P JMLH
16 17 18
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
Puskesmas : BINAUS Jumlah pasien berdasark
Kecamatan : MOLLO TENGAH
Kabupaten : TIMOR TENGAH SELATAN
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Bulan : MEI 2017

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR

NO KODE JENIS PENYAKIT 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN
ICD-X
B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 FOO# GANGGUAN MENTAL ORGANIK(GMO)
FOO# Delirium
FO5 Demensia
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
2 F10# PENYALAHGUNAAN ZAT
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainnya
F23 Gangguan Psikotik Akut
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK
F40 Gangguan Fobia
F41 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh(GAD)
F41.2 Gangguan Campuran Cemas Depresi
F42 Gangguan Obsesif Compulsif(OCD)
F43 Gangguan Stress Pasca Trauma(PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif(Konversi Histeri)
 F45 Somatoform
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN
6 F50# DENGAN FAKTOR FISIK
F51 Insomnia Non-Organik
Gangguan Jiwa dan Perilaku yang berhubungan
F53 dengan Masa Nifas

Faktor Psikologis dan Perilaku yang berhubungan

F54 dengan Gangguan atau Penyakit Fisik
7 F70# RETARDASI MENTAL(RM)
8 F80# GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif(Autis)
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA KANAK
9 F90# DAN REMAJA
F90 Gagguan Hiperkinetik(Gangguan Hiperaktif)
F98.0 Enuresis Non Organik(Ngompol)
F98.1 Enkopresis Non Organik(Ngobrok)
Gangguan Jiwa Masa Anak Lainnya(diagnosis
gangguan Jiwa yang tidak termasuk kelompok
nomor 1 s.d 9)
Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainnya(diagnosis
gangguan Jiwa yang tidak termasuk kelompok
nomor 1 s.d 9)

JUMLAH

MENGETAHUI Binaus,..2017
KEPALA PUSKESMAS BINAUS PENGELOLA PROGRAM
 CORNELIA E.R.ATAUPAH FEBLYANTI TSE,Amd.Kep
NIP.196212161989092003 NIP.198802122010012026
Jumlah pasien berdasarkan form A(pencatatan Harian)

60-69 THN 70 THN JUMLAH

B L B L B L
L P L P L P L P L P L P
..2017
OLA PROGRAM
TI TSE,Amd.Kep
2122010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Tanggal : Nama Perawat :
Nama Pasien :
Umur/JK :
Alamat :
IMPLEMENTASI EVALUASI
Data Pasien: Subyektif:

Diagnosa Keperawatan: Obyektif: Pasien

Tindakan Keperawatan:
*Pasien:

A:

P:
*Pasien

*Keluarga:

* Keluarga
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
PUKSESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH
FORM.PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI PADA PASIEN DGN GANGGUAN KESEHATAN JIWA

Tanggal : Nama Perawat :

Nama Pasien :
Umur/JK : Nama Dokter :
Alamat :

S (Sex) Jenis Kelamin 1=laki-laki

A (Age ) Usia 1=usia resiko:22-45thn,>65thn

D (Depresition) Depresi 1=ada gejala depresi

P (Previous attempt) Usaha sebelumnya 1=ada usaha percobaan sebelumnya

E (Ethanol Abuse) Saat ini penyalahguaan alkohol 1=positif

R (Rational thought loss) Kehilangan pikiran rasional 1=gangguan proses pikir

1=kurang,terutama yang baru saja tidak ada

S ( Social suppots lacking) Kurang dukungan sosial dukungan

O (Organized plan) Rencana terorganisasi 1=terosganisasi

N ( No spouse) Tidak punya pasangan 1=cerai,laki-laki single

1=Penyakit yang berat atau Penyakit kronik

S ( Sickness) Penyakit dengan pronosis jelek,seperti kanker

KETERANGAN :
*Skor 0-2 : Di rawat di rumah dengan kunjungan rumah
*Skor 3-4 : Kunjungan ketat,pertimbangkan untuk di rujuk
*Skor 5-6 : Pertimbangan kuat untuk di rujuk
*Skor 7-10 : Di rawat di Rumah Sakit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH
FORM.PENGKAJIAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE)

Nama Klien Nama Pewawancara

Usia Klien Tanggal wawancara
Pendidikan Waktu wawancara

Skor Skor Pertanyaan Keterangan

Max Klien
5 Sekarang (hari),(tanggal)(bulan),(tahun) siang/malam? Orientasi
5 Orientasi
Sekarang kita berada dimana?(lorong),(dusun),(kelurahan),
(kabupaten),(propinsi)
3 Registrasi
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda :
lemari,sepatu,buku(satu detik untuk setiap benda
Lansia mengulang ke 3 nama benda tsb.Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang benar
5 Atensi dan Kalkulasi
Hitunglah mundur dari 10.000 kebawah dnegan pengurangan
Rp.1.000 dari 10.000 ke bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),berhenti setelah lima
hitungan(9.000,8.000,7.000,6.000,5.000)
3 Mengingat
Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di
atas.Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
9 Bahasa
* Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam
tangan (Nilai 2) Jika jawaban benar

* Ulangilah kalimat berikut ini : "Saya ingin sehat" (Nilai 1)

* Laksanakan 3 byuah perintah ini : " Peganglah sekembar

kertas dengan tangan kanan,lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah dilantai " (Nilai 3)
* Baca;ah dan laksanakan perintah berikut: "Pejamkan mata
anda"(Nilai 1)
*Tulislah sebuah kalimat : "Allahu akbar dalam bahasa arab
atau Tuhan Yesus Allah Kita" (Nilai 1)
* Tirulah gambar ini : "Pohon" (Nilai 1 )
HASIL :
*Nilai 21-30 : Gangguan memori ringan

*Nilai 11-20 : Gangguan memori sedang

*Nilai <10 : Gangguan memori berat(Stadium Lanjut)