FORM HOME CARE

PKM TUREN
1. DATA PASIEN
Nama individu yang sakit Tanggal kunjungan
Umur Diaknosa Medik
Jenis Kelamin Sumber dana kesehatan BPJS/ UMUM
Pekerjaan Riwayat pelayanan kesehatan Rawat Jalan / Rawat Inap
Alamat Faskes yang merawat
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung Pola BAK ....xhr,vol...ml/hr Sianosis
GCS : AsitesAkral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Pendarahan : Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/menit Purpura/hematom/petekie/ Inkontinensia Retensi Wheezing
0C
S : hemtemesis/melena/epistakis* Nyeri saat BAK Ronki ........................
N : x/menit Tanda Anemia : Pucat/ Kemampuan BAK : Otot bantu napas .......
Takikardia konjuntiva pucat/lidah pucat/bibir Mandiri /Bantu Alat bantu nafas ........
Bradikardia pucat/akral pucat* sebagian/tergantung* Dispnea
Tubuh terasa hangat Tanda Dehidrasi : Alat bantu : Tidak/Ya* ...... Sesak
Mengigil Mata cekung / turgor kulit Gunakan obat : Tidak/Ya*.. Stridor
berkurang / bibir kering* Kemampuan BAB : Krepirasi
Pusing Kesemutan mandiri/Bantu
Berkeringat Rasa Haus sebagian/tergantung*
Pengisian kapiler >3 detik Alat bantu : Tidak/Ya*.......
Pencernaan Muskuloskeletal Neorosensori
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabahan :
Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada ....................
Nafsu Makan : Fraktur Tidak bisa melihat Kebas pada ............................
Berkurang / Tidak* Nyeri otot/tulang* Alat bantu ................ Disorientasi Parese
Sulit Menelan Drop foot lokasi ..................... Visus ........................ Halusinasi Disartria
Disphagia Tremor Jenis .......................... Fungsi Pendengaran Amnesia Pralisis
Bau Nafas Malaise/fatique Kurang jelas Refleksi Patologis ..................
Kerusakan Atropi Tuli Kejang : sifat ........ lama ........
gigi/gusi/lidah/ Kekuatan otot ........................ Alat bantu Frewkuensi ...................................
geraham/rahang Postur tidak normal ............... Tinitus Fungsi Pencium
/palatum* RPS Atas : bebas/terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Distensi Abidomen kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Bising Usus : (kanan/kiri) Terganggu
.......................................... RPS Bawah : bebas/terbatas /
Kostipasi kelemahan / kelumpuhan
Diare .........xhr (kanan/kiri) Kulit
Hemoroid,grade ........ Berdiri : Mandiri / Bantu Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus .......
Teraba Massa Abdomen sebagian / tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustase
.................. Berjalan : Mnadiri / Bnatu Luka bakar Kulit ..... Derajat...... Perubahan warna......
Stomatitis Warna sebagian / tergantung* Decubitus grade ........... Lokasi .....................
Riwayat obat pencahar Alat bantu : Tidak / Ya*.........
.................... Nyeri : Tidak/Ya* ..................
Maag
Konsisfensi ............... Tidur dan Istirahat
Diet khusus : Tidak/Ya*.. Susah tidur
Kebiasaan makan- Waktu tidur .......................................................................
minum : Bantuan obat .....................................................................
Mandiri/Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi
makanan/minuman :
Tidak/Ya* .................
Alat bantu :
Tidak/Ya* .................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan diri : Perawatan Diri Sehari hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan keluarga : Gigi Mulut kotor Mandi : Mandiri/Bantu
Takut Putus asa Baik/terhambat*..................... Mata kotor sebagian/tergantung*
Depresi
Berkomunikasi : Kulit kotor Berpakaian : Mandiri/Bnatu
Rendah diri Menarik diri
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/terhambat*.................. Perineal/genital kotor sebgian/tergantung*
Respon pasca trauma ............. Kegiatan sosial sehari hari : Hidung kotor Menyisir Rambut : Mandiri
Tidak mau melihat bagian ................................................ Kuku kotor / Bantu sebagian /
tubuh yang rusak Telinga kotor tergantung
Rambut Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

2. DATA KELUARGA
Nama Kelapa Keluarga Bahasa sehari hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status
Status
Hub Gizi TTV
Pendidikan Pekerjaan Imunisasi Alat Bantu /
No Nama dgn Umur JK Suku (TB, (TD,B
Terakhir Saat ini Dasar Protesa
KK BB, ,S,P)
(Balita)
BMI)

LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Penyakit Analisis Masalah
No Nama Penampilan Umum
Saat ini / Alergi Kesehatan

3. SANITASI LINGKUNGAN DASAR

No Variabel
1 Ventilasi
2 Pencahayaan
3 Sarana air bersih
4 Jamban keluarga
5 Penemuan jentik
6 SPAL
7 Tempat sampah
8 Rasio luas rumah
dengan jumlah
penghuni (minimal 8
m2 / orang)
Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
Kondisi yang ada (skor)
(skor) (skor) (skor)
Tidak ada (0) / Ada kurang (1)
/ Ada cukup (2)
Tidak terang (0) / Kurang
terang (1) / Terang (2)
Tidak ada (0) / Ad tidak
memeunihi syarat (1) / Ada
memenuhi syarat (2)
Tidak ada (0) / Numpang (1) /
Cemplung (2) / Ada leher
angsa sapiteng (3)
Ya (0) / Tidak (1)
Tidak ada (0)/ Ada + dialirkan
ke sungai (1) / Ada + di
resapan (2)
Tidak ada (0) / Ada tidak kedap
air + tidak tertutup (1) / Ada
kedap air + tertutup (2)
Kurang (0) / Cukup (1 / Lebih
(2)
 Jumlah skor sanitasi lingkungan dasar
Kategori sanitasi lingkungan dasar

Keterangan :
1. Skor 0 5 Kategori sanitasi lingkungan dasar kurang
2. Skor 6 10 Kategori sanitasi lingkungan cukup
3. Skor 11 16 Kategori sanitasi lingkungan dasar baik

4. PHBS KELUARGA
Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
No Indikator Kondisi yang ada (skor)
(skor) (skor) (skor)
1 Jika bersalin ditolong oleh tenaga Bukan sasaran / Tidak (0) /
kesehatan Ya (1)
2 Jika memiliki bayi, menerapkan Bukan sasaran / Tidak (0) /
asi ekslusif Ya (1)
3 Jika memiliki bayi / balita ke Bukan sasaran / Tidak (0) /
posyandu tiap bulan Ya (1)
4 Mencuci tangan dengan air dan Tidak (0) / Ya (1)
sabun
5 Makan dengan lauk pauk tiap hari Tidak (0) / Ya (1)
6 Tersedia jamban sehat Tidak (0) / Ya (1)
7 Memberantas sarang nyamuk Tidak (0) / Ya (1)
(PSN) 1x / minggu
8 Dit / makan sayur dan buah tiap Tidak (0) / Ya (1)
hari
9 Melakukan aktifitas fisik / Tidak (0) / Ya (1)
olahraga tiap hari
10 Tidak merokok dalam rumah Tidak (0) / Ya (1)
Jumlah skor PHBS keluarga
Kategori PHBS keluarga
Keterangan
I. Keluarga dengan Balita II. Keluarga tanpa Balita
Skor 0 3 PHBS keluarga kurang Skor 0 2 PHBS Keluarga kurang
Skor 4 6 PHBS keluarga cukup Skor 3 4 PHBS Keluarga cukup
Skor 7 10 PHBS Keluarga baik Skor 5 7 PHBAS Kleuarga baik

5. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KUNJUNGAN I

Data Diagnosa Keperawatan Keluarga Tindakan Keperawatan Evaluasi
6. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KUNJUNGAN II
Data Diagnosa Keperawatan Keluarga Tindakan Keperawatan Evaluasi

7. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KUNJUNGAN III

Data Diagnosa Keperawatan Keluarga Tindakan Keperawatan Evaluasi
8. TINKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
KM ....................................................... KM KM
....................................................... .......................................................

KRITERIA TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :

1. Menerima petugas 6. Melaksanakan tindakan Kleuarga Mandiri III
puskesmas pencegahan secara aktif jika ada kriteria 1 s/d
2. Menerima yankes sesuai 7. Melaksanakan tindakan 6
rencana promotif secara aktif Keluarga Mandiri IV
3. Menyetakana masalah Keluarga Mandiri I jika ada kriteria 1 s/d
kesehatan secara benar jika ada kriteria 1 7
4. Memanfaatkan faskes &2
sesuai anjuran Keluarga Mandiri II
5. Melaksanakan jika ada kriteria 1 s/d
perawatan sederhana 5
sesuai anjuran
 FORM HOME VISITE
DATA KELUARGA SEKITAR PASIEN (SKK)
1. KK 1
No Nama Anggota Umur L/P Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan Masalah kesehatan
Keluarga KK yang ada

2. KK 2
No Nama Anggota Umur L/P Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan Masalah kesehatan
Keluarga KK yang ada

3. KK 3
No Nama Anggota Umur L/P Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan Masalah kesehatan
Keluarga KK yang ada

4. KK 4
No Nama Anggota Umur L/P Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan Masalah kesehatan
Keluarga KK yang ada

5. KK 5
No Nama Anggota Umur L/P Hubungan dengan Pendidikan Pekerjaan Masalah kesehatan
Keluarga KK yang ada
I. SANITASI LINGKUNGAN DASAR
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5
(skor) (skor) (skor) (skor) (skor)
No Variabel Kondisi yang ada (skor)
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
I II III I II III I II III I II III I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Skor
Kategori

1. Skor 0 5 Ketagori sanitasi lingkungan dasar Kurang

2. Skor 6 10 Kategori sanitasi lingkungan dasar Cukup
3. Skor 11 16 Kategori sanitasi lingkungan dasar Baik
II. PHBS Keluarga
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5
(skor) (skor) (skor) (skor) (skor)
No Variabel Kondisi yang ada (skor)
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
I II III I II III I II III I II III I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Skor
Kategori

Keterangan
 LEMBAR PENGESAHAN

Pasien / Keluarga Pasien Petugas Home Care dan Home Visite

(.................................................) (..........................................)

Mengetahui
Ketua RT/RW/Kepala Desa

(..............................................)