DOKUMENTASI RESUME GADAR DAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Aisha Lestari

NIM : 202303102079
Tempat Pengkajian : IGD

PENGKAJIAN NON TRAUMA

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. M
NO REG : 0044xxxx
UMUR : 1 Tahun 11 Bulan 8 Hari
JENIS KELAMIN : Laki-laki
SUKU : Indonesia
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN :-
ALAMAT : Babatan, Gempeng, Bangil
TGL MRS : 03-11-2022
TGL PENGKAJIAN : 03-11-2022
DIAGNOSA MEDIS : Diare Akut Tanpa Dehidrasi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami diare.
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien dibawah ke IGD RSUD Bangil dengan keluhan BAB > 10x
sejak 3 hari yang lalu, demam, muntah-muntah sejak 2 hari sebelum
masuk ke rumah sakit. Pasien rewel
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit.
 d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mederita
penyakit menurun dan menular.

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. KEADAAN UMUM : Lemah , Kesadaran : Composmentis
b. TTV
TD : - mmHg
Nadi : 130 x/menit
Suhu : 37,2°C
RR : 24 x/menit

Breath Pergerakan dada Simetris

(B1) √
Tidak simetris
Pemakaian otot bantu Ada . Jenis :
nafas
Tidak ada √
Suara nafas Vesikuler √
√
Wheezing

Ronki

Lokasi : -

Batuk Produktif
Tidak produktif √
Sputum Coklat

Kental

Berdarah
Encer
 Alat bantu nafas Tidak ada
√
Ada.Jenis
Lain – lain -

Blood (B2) Suara jantung S1 S2: lup-dup

S3
S4
Tunggal
Gallop
Murmur

Irama jantung Regular

√
Irregular
CRT ≤ 2 detik
√
> 2 detik
JVP Normal
√

Meningkat
CVP Ada
√
Tidak ada
Nilai : 8 mmHg
Edema Ada
Tidak ada √
Tempat :
Lain-Lain -
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif Kuantitatif (GCS)
E 4V5M6
Reaksi pupil
- Kanan Ada, diameter √

Tidak ada
- Kiri Ada, diameter √
Tidak ada
Reflek fisiologis Ada
√

Tidak ada
 Reflek patologis Brudzinki
Babinski (+)
Meningeal sign Ada
Tidak ada √
Lain-lain
Bladder (B4) Urin Jumlah : 500 ml
Warna : kuning jernih
Kateter Ada, hari ke
Jenis :
Tidak ada √
Kesulitan BAK Ya
Tidak √
Lain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

√
Lembab
Lidah Kotor
Bersih √
Keadaan gigi Lengkap
√
Gigi palsu
Nyeri telan Ya
Tidak √
Abdomen Distensi
Tidak distensi √
Peristaltic usus Normal
Menurun
Meningkat √

Nilai : 39 x/menit
Mual Ya

Tidak √
Muntah Ya
√
 Tidak
Jumlah/frekuensi : 3 kali
hematemesis Ya
Tidak √
Jumlah/frekuensi : -
Melena Ya
√
Tidak
Jumlah/ frekuensi :

Terpasang NGT Ya
Tidak √
Diare Ya
√
Tidak
Jumlah/frekuensi : > 10 kali
Konstipasi Ya
Tidak √
Sejak :
Asites Ya
Tidak √
Lain-lain

Bone (B6) Turgor Baik

Jelek √
Perdarahan kulit Ada
Tidak ada √
Jenis :
Icterus Ya
Tidak ada √
Akral Hangat
√
Kering
 Merah
Dingin
Pucat
Basah
Pergerakan sendi Bebas
√
Terbatas
Skala :
Fraktur Ada
Tidak ada √
Jenis :
Lokasi :
Luka Ada
Tidak ada √
Jenis :
Lokasi :
Lain-lain

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah : 03 November 2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 11,35 g/Dl 10,5 – 13,5
Nilai kritis :<7 Or> 21
Eritrosit (RBC) 4,511 3,7 – 5,3
Hematokrit (HCT) 34,9 % 36 – 51
Nilai kritis : <21 Or
>65
MCV 75,70 fl 70 – 86
MCH 24,61 pg 23 – 31
MCHC 32,51 L % 30 – 36
RWD 13,54 % 11,5 – 14
 Leukosit (WBC) 13,43 H x 10³/uL 6 – 17
Nilai kritis : <2 Or
>30
Eosinofil % 2,6 % 0–3
Basofil % 1,1 H % 0–1
Neutrofil % 42,5 % 15 - 35
Limfosit % 42,0 % 45 -76
Monosit % 11,82 % 3–6
Eosinofil 0,3449 x 10³/uL 0 – 0,51
Basofil 0,15 H x 10³/uL 0 – 0,17
Neutrofil 5,7 x 10³/uL 1-8
Limfosit 5,64 H x 10³/uL 3 – 13
Monosit 1,59 H x 10³/uL 0,18 – 1,02
PLT 474 x 10³/uL 150 – 450
Nilai kritis : <20 Or
>1000
MPV 5,928 L fl 6,90 – 10,6
NLR 1,01

KIMIA KLIIK
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 75
Mg/d <200
l kritis :<30 or >300

E. LAIN –LAIN :-
F. TERAPI
- Infus KA-EN 3B 800cc/24 jam
- Injeksi Ondansentron 1 mg k/p
- Injeksi sanmol 80 mg
- Zinc 1 x 20 mg
- Lacto B 1 x 1 sach
 ANALISA DATA
Nama Pasien : An. M
Umur : 1 Tahun 11 Bulan 8 Hari
No.Register : 00446xxx

NO. DATA PENUNJANG INTERPRESTASI MASALAH

DATA
1 DS: Ibu pasien Infeksi Diare (D.0020)
mengatakan pasien diare >
Berkembang di usus
10 kali sejak 3 hari
DO : Hipersekresi air dan

 KU lemah elektrolit

 Kesadaran Isi usus

Composmentis
Diare
 Turgor kulit < 2
detik
 Hasil TTV :
S : 37,2°C
N : 130x/menit
RR : 24x/menit
SpO2 : 98%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M
Umur : 1 tahun 11 bulan 8 hari
No.Register : 0044xxxx

TGL DIAGNOSA TGL

NO. TTD
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1 3 November Diare berhubungan dengan Aisha
2022 proses infeksi (D.0020)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M
Umur : 1 tahun 11 bulan 8 hari
No.Register : 0044xxxx

TGL NO. SDKI SLKI SIKI TT

3 1 Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Diare (I.03101) Aisha
November dengan proses keperawatan selama 1x7 jam Observasi
2022
infeksi(D.0020) diharapkan Diare Teratasi dengan 1. Monitor jumlah pengeluaran diare
Kriteria hasil : Terapeutik
Eliminasi Fekal (L.04033) 1. Berikan asupan cairan oral
1. Frekuensi defekasi membaik Edukasi
2. Konsistensi feses normal 1. Anjurkan melanjurkan pemberian ASI
3. Peristaltik usus 5-30 x/menit Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pasang jalur intravena
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. M
Umur : 1 tahun 11 bulan 8 hari
No.Register : 0044xxxx

NO.DX.
NO TGL/JAM TINDAKAN TT
KEP
1 3 1 1. Memeriksa TTV pasien Aisha
November 2. Memonitor jumlah pengeluaran diare
2022
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Mengajurkan melanjutkan pemberian ASI
5. Melakukan Kolaborasi dalam pasang jalur
intravena : Infus KA-EN 3B 800 cc/24 jam
6. Pemberian Injeksi sanmol 80 mg
7. Pemberian Injeksi Ondansentron 1 mg k/p
8. Pemberian obat Zinc 1 x 20 mg
9. Pemberian obat Lacto B 1 x 1 sach
10. Mengambil sampel darah
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.M
Umur : 1 tahun 11 bulan 8 hari
No.Register : 0044xxxx
NO DX. KEP TANGGAL TANGGAL TANGGAL
3 November 2022
1 DS: Ibu pasien mengatakan pasien diare > 10 kali
sejak 3 hari
DO :
 KU lemah
 Kesadaran Composmentis
 Turgor kulit < 2 detik
 Hasil TTV :
S : 37,2°C
N : 130x/menit
RR : 24x/menit
SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor jumlah pengeluaran diare
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan melanjurkan pemberian ASI
4. Kolaborasi dalam pasang jalur intravena