1) PENGKAJIAN

2. Data Pasien
a. Identitas Pasien
Nama                                   : Nn. Y
Usia                                     : 15 Tahun
Jenis Kelamin                      : Perempuan 
Pekerjaan                            : Pelajar
Agama                                 : Islam
Tanggal/Jam Masuk RS      : 10 Januari 2021 Pukul 05.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian     : 10 Januari 2021 Pukul 08.00 WIB
Diagnosa Medis                  : HIV AIDS

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama                                   : Ny. C
Usia                                     : 35 Tahun
Jenis Kelamin                      : Perempuan
Alamat                                : Jl. Raden Saleh no.14b, Ketanggi, Ngawi,
Jawa Timur
Hubungan Dengan Pasien   : Ibu
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, mengalami diare lebih dari 1 bulan terus
menerus, dan batuk kronis lebih dari 1 bulan. Pasien juga mengatakan
tidak bisa tidur karena demam.
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan saat ini merasa sesak nafas dan tidak bisa tidur
karena demam. Pasien juga mengatakan bahwa ia mengalami diare
terus-menerus dan batuk kronis lebih dari 1 bulan. Pasien menganggap
bahwa sakitnya akan sembuh seiring berjalannya waktu, jadi pasien
memutuskan untuk tidak periksa. Namun lama-kelamaan pasien
 merasa sakitnya tidak kunjung sembuh akhirnya pasien dibawa ke
rumah sakit oleh orang tuanya karena kindisinya di rasa semakin
parah. Setelah sampai di IGD Rumas Sakit, pasien langsung
mendapatkan perawatan pertama, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan TD 110/70 mmHg, N : 98 x/menit, S : 38,2°C, dan RR : 28
x/menit, kemudian pasien diputuskan untuk rawat inap karena akan
membutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang serta observasi
keadaan pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Paien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah dirawat di Rumas
Sakit dan pasien juga belum pernah mengalami gejala yang sama
dalam kurun waktu yang lama seperti sekarang ini.
c. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti
Hipertensi, Asma, dan DM.
5. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher dan tenggorokan
1) Kepala
a.) Bentuk : Mesochepal
b.) Keluhan yang berhubungan : Sedikit pusing
c.) Warna rambut : Hitam kecoklatan, lepek,
dan berminyak
d.) Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
2) Mata
a.) Ukuran pupil : Normal
b.) Isokor/anisokor : Isokor, tidak ada midrasi
c.) Reaksi cahaya (ka/ki) : (+/+)
d.) Akomodasi : Emetropi (normal)
e.) Bentuk : Simetris
f.) Konjungtiva : An anemis
g.) Fungsi penglihatan : Normal
 h.) Alat bantu : Ya ( ) Tidak (✓)
i.) Tanda-tanda radang : Ya ( ) Tidak ( ✓)
j.) Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
k.) Operasi : Ya ( ) Tidak (✓)
3) Telinga
a) Bentuk : Simetris ka/ki
b) Alat bantu dengar : Tidak ada
c) Kelainan : Tidak ada kelainan ataupun
nyeri
4) Hidung
a.) Reaksi alergi : Tidak ditemukan reaksi
alergi
b.) Cara mengatasi alergi : Tidak ada
c.) Frekuensi influenza : Tidak ada
d.) Sinus : Tidak ada
5) Mulut, Leher dan Tenggorokan
a) Kesulitan berbicara : Ya ( ) Tidak (✓)
b) Kesulitan Menelan : Ya ( ) Tidak (✓)
c) Mukosa bibir : Kering dan tampak
mengelupas
d) Lidah : Terdapat bercak-bercak
putih dan sariawan di beberapa bagian
e) Leher : Terdapat pembesaran
kelenjar tyroid
b. Pernafasan
1) Suara paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada
jejas
Palpasi : Taktil fremitus teraba tidak
tampak kuat angkat
Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Ronchi
2) Bentuk : Simetris
3) Sputum : (-/+)
4) Nyeri dada : Tidak ada
5) Kemampuan melakukan aktivitas : Dibantu sebagian
6) Foto rontgen terakhir :-
c. Sirkulasi
1) Nadi perifer : 98 x/menit
2) Capillary refil : <3 detik
3) Distensi vena jugularis : Tidak ada
4) Suara jantung : Lup dup tidak ada suara
tambahan
5) Suara jantung tambahan : Tidak ada
6) Irama jantung (monitor EKG) : Tidak terkaji
7) Nyeri dada : Tidak ada
8) Palpitasi : Tidak ada palpitasi
9) Keadaan ekstremitas : Aktif/aktif
10) Syncope : Tidak pernah
d. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada luka
bekas OP, tidak ada jejas, umbilical bersih
2) Auskultasi : Peristaltic usus 35 x/meit
(hiperaktif)
3) Perkusi : Suara tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada
ke-4 kuadran, tidak ada pembesaran organ
e. Reproduksi
1) Kehamilan : (-)
2) Payudara : Simetris, tidak ada kelainan
3) Perdarahan : Tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : -
 5) Keputihan : Pasien mengatakan
keputihan dan berbau khas
6) Prostat : Tidak ada
7) Penggunaan kateter : Belum pernah
f. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15
E4V5M6
2) Disorientasi : Tidak ada
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak ada
4) Riwayat epilepsy/Parkinson : Tidak ada
5) Reflex sensori : Normal
6) Test tajam tumpul : Dapat membedakan benda
tajam dan tumpul
7) Kekuatan menggenggam : Sedikit lemah
8) Pergerakan ekstremitas : Sedikit lemah
g. Musculoskeletal
1) Nyeri : Pasien mengatakan
nyeri pada sendi-sendi tubuh
2) Kemampuan Latihan gerak : Aktif/pasif
3) Kemampuan otot ekstremitas atas : 4/4
4) Kemampuan otot ekstremitas bawah : 4/4
h. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Integritas : Kulit kering, muncul ruam
dan pengelupasan kulit
3) Turgor kulit : Turgor kulit jelek (>3
detik)
i. Ekstermitas
1) Kelainan : Tidak ada
2) Alat bantu gerak : Tidak ada
3) Tonus otot : Lemah
6. Pola Fungsional
a. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang paling
penting dan harus dijaga, pasien mempunyai keyakinan bahwa
sakit sederhana akan sembuh dengan sendirinya seiring
berjalannya waktu, pasien juga sering mengkonsumsi obat
warung yang dibelikan orang tuanya ketika merasa tidak enak
badan/sakit.
b. Pola Nutrisi
1) Program diit di RS : Tinggi kalori dan tinggi
protein
2) BB sebelum sakit : 35 Kg
3) BB dalam 1 bulan terakhir : 25 Kg
4) BB saat pengkajian : 24 Kg
5) TB : 134 cm
6) IMT dan Interpretasi :
IMT = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan (m2)
= 24 kg / (1,34)2
= 17,9 (BB kurang)
7) Intake makan :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap Nasi, sayur, makanan Nasi, sayur, lauk, buah
hari siap saji
Frekuensi makan per 3x habis 1 porsi 3x habis 1/2 porsi
hari
Keluhan yang Tidak ada Tidak nafsu makan
dirasakan

8) Makanan yang disukai : Junkfood

9) Makanan pantangan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
 c. Pola Eliminasi Bowel Dan Bladder
1) Bowel/ buang air besar (BAB)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi perhari 1 kali Tidak menentu
Kebiasaan waktu BAB Pagi Tidak menentu
Konsistensi Padat lunak Cair
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning Kuning
kecoklatan
Keluhan: konstipasi, diare, Tidak ada Diare
dsb
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan: Diare

2) Bledder/ buang air kecil(BAK)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi perhari 3-4 kali 3 kali
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Pancaran Normal Normal
Bau Khas urin Khas urin
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Pemakaian kateter Tidak ada Tidak ada
Keluhan: nyeri BAK,
tidak tuntas, bladder
Tidak ada Tidak ada
terasa penuh saat BAK,
dsb
Urin tampung total Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Pola Aktivitas Dan Latihan
1) Alat bantu : Menggunakan alat bantu
saat berpindah
2) Pekerjaan : Pelajar
3) Olahraga rutin : Kadang melakukan olahraga
ringan seperti naik turun tangga
4) Terapi : Tidak melakukan terapi
5) Kemampuan melakukan ROM : Aktif (✓)
6) Kemampuan ambulasi : Lemah
7) Kemampuan perawatan diri :
Kemampuan perawatan Sebelum sakit Saat pengkajian
diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓ ✓
Mandi ✓ ✓
Toileting ✓ ✓
Berpakaian ✓ ✓
Mobilitas di tempat
✓ ✓
tidur
Berpindah ✓ ✓
Ambulasi/ROM ✓ ✓

Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas

e. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 1.5 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 9 jam 5 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur : menjelang Tidak ada Sering terbangun dari
tidur, mudah/sering tidur karena BAB yang
terbangun, dsb terus-menerus
Gangguan lingkungan Tidak ada Ramai

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur

f. Pola Keamanan Dan Nyeri
1) Nyeri : ya ( ) tidak (✓)
2) Ambulasi di tempat tidur : Dibantu oleh keluarga
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
g. Pola Perseptual
Sensori persepsi dan kognitif
1) Gangguan Penglihatan : Ya ( ) tidak (✓)
2) Gangguan Pendengaran : Ya ( ) tidak (✓)
3) Gangguan Penciuman : Ya ( ) tidak (✓)
4) Sensasi taktil : Ya ( ) tidak (✓)
5) Gangguan Pengecapan : Ya ( ) tidak (✓)
6) Riwayat Penyakit
a) Eye Surgery : Ya ( )tidak (✓)
b) Ototis media : Ya ( ) tidak (✓)
c) Luka sulit sembuh : Ya ( ) tidak (✓)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
h. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan menerima penyakit yang di derita tetapi
pasien juga merasa takut.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

1) Kehamilan : tidak ada
2) Payudara : tidak ada kelainan
3) Perdarahan : tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : tidak ada
5) Hasil : tidak ada
6) Keputihan : tidak ada
7) Prostat : tidak ada
8) Penggunaan kateter : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
j. Pola Manajemen Koping Terhadap Stress
Pasien mengatakan merasa cemas mengenai penyakitnya
yang diderita dan merasa temannya sering menjauhinya.
Pasien jarang menceritakan masalahnya kekeluarganya
Masalah keperawatan : Ansietas
k. Pola Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam,selalu shalat 5 waktu
dan mengaji, pasien percaya penyakitnya dapat disembuhkan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam
keperawatan