LAPORAN PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK

No Register :07-29-21

Tanggal Masuk RS : 14-08-2022

Tanggal Pengkajian : 15-08-2022

A. IDENTIITAS KLIEN

Nama : Tn.” R“

Umur : 21 Tahun

Nikah : Belum menikah

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Btn Aura Blok B E2/10

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Panas Dingin dan pilek

2. Riwayat Keluhan Utama : pasien mengatakan panas dingin

dan pilek disertai sakit kepala.

a. Penyebab faktor pencetus : Tidak ada

b. Sifat keluhan :pasien mengatakan mengalami

panas dingin dan pilek sejak 4 hari yang lalu seblum masuk di

RS.

c. Lokasi dan penyebara : Hati dan limpah.

d. Skala Keluhan :3
 e. Mulai dan lamanya keluhan, hal-hal yang

meringankan/memperberat : 4 hari yang lalu sebelum masuk

di rumah sakit.

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Penyakit/keluhan yang sering dialami : tidak ada

b. Pernahkan dirawat di RS : Ya/Tidak, penyakit……….. kapan

……………… lamanya ……………..

c. Pernah mengalami pembedahan : Ya/Tidak

d. Lamanya di RS : Sebelumnya belum pernah masuk di rumah

sakit.

e. Riwayat Allergi obat/makanan/minuman : Ya/Tidak

f. Riwayat ketergantungan obat-obatan/alcohol/rokok : Ya/Tidak

4. Riwayat Keluarga :

a. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada

b. Riwayat kesehatan anggota keluarga : Baik

C. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

1. Keadaan pernikahan : Belum menikah

2. Riwayat keluarga berencana : Tidak ada

3. Penganbil keputusan : Tidak ada

4. Pekerjaan :Belum bekerja

5. Penghasilan : Tidak ada

D. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi

Sebelum sakit Selama sakit

a. Kebiasaan makan : 2-3 x (porsi habis) 3x sehari (tidak habis)

b. Jenis makanan : Semua jenis ( Seafood) Bubur

c. Nafsu Makan : Sangat baik Berkurang

d. Kebiasaan Minum : Kurang lebih 2 liter 1,5 liter/hari

2. Minuman Lain : teh dan kopi tidak ada

3. Eliminasi

a. BAB Sebelum Sakit Selama sakit

1) Frekwensi : 2x 1x

2) Warna : Coklat Coklat

3) Bau : ya ya

4) Volume : Sedang Sedang

b. BAK Sebelum Sakit Selama sakit

1) Frekwensi : 4x 2x

2) Warna : Kuning Kuning

3) Bau : Sedikit bau sedikit bau

4) Volume : Sedang Sedang

4. Pola Istirahat Sebelum Sakit Selama sakit

a. Tidur siang : 2 jam (13:00-14:00) 3 jam(12:00-15:00)

b. Tidur malam : jarang tidur (begadang) 11 jam (21:00-

07:00)

5. Personal Hygiene Sebelum Sakit Selama sakit

a. Mandi : 2x Tidak pernah

b. Cuci rambut : 3x 2x

c. Sikat gigi : 2x 2x

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Penampilan klien (tampak sakit berat/sakit sedang/sakit

ringan)

b. Tingkat kesadaran compos mentis (GCS):

E (eye response) :4

V (verbal response) :5

M ( motoric response) : 6

Jumlah GCS : 15 ( composmentis)

c. Status gizi cukup/sedang/kurang

2. Tanda-tanda Vital :

TD :114/77 mmHg, N : 82 x/m,

S : 38,7 °C, P : 21x/m , Spo2: 98

3. TB : 170 cm, BB : 58 kg
4. Pemeriksaan fisik organ tubuh :

a. Kepala

1) Inspeksi

a) Bentuk kepala : Normal,(bulat merata)

a) Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe

b) Rambut : berwarna hitam

2) Palpasi

a) Nyeri tekan : Tidak ada

b) Benjolan : Tidak ada

b. Mata

1) Inspeksi

a) Ketajaman penglihatan : normal/visus

b) Pupil : Mengecil

c) Gerakan bola mata : Baik

d) Sclera :.Putih

e) Conjungtiva : merah muda

f) Kelainan yang ada :. Tidak ada

c. Hidung

1) Inspeksi

a) Struktur : Simetris kiri/kanan

b) Polyp : Tidak ada polyp

c) Sinus : Tidak ada sinus

d) Fungsi penciuman : Merasakan bau

 2) Palpasi

a) Benjolan : Tidak ada

b) Nyeri : Tidak ada

D. Telinga

1) Inspeksi

a) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

b) Fungsi pendengara : Baik

d. Gigi dan Mulut

1) Inspeksi

a) Keadaan bibir : Kering dan pecah-pecah

b) Stomatitis : Tidak ada

c) Keadaan gigi : Tidak ada lubang/tanggal

d) Caries : Tidak ada caries

e) Lidah(merahmuda/basahlembab/kemerahan/kering/

retak-retak)

f) Fungsi mengecap : Baik

g) Fungsi mengunyah : Baik

h) Fungsi menelan : Baik

e. Leher

1) Inspeksi

a) Vena Jugularis : Tidak ada benjolan

b) Kelenjar Tyroid : Tidak ada benjolan

 c) Kelenjar Limfe : Tidak ada benjolan

2) Palpasi

a) Vena Jugularis : Tidak ada pembengkakan

b) Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembengkakan

c) Kelenjar Limfe : Tidak ada pembengkakan

f. Dada

1) Inspeksi

a) Bentuk dada : Simetris kanan kiri

b) Pergerakan thorax : Tidak ada

2) Palpasi

a) Payudara : Tidak ada pembesaran (rata)

b) Benjolan : Tidak ada massa

c) Nyeri : Tidak ada nyeri

d) Perkusi : Ekstremitas/(+)

3) Auscultasi

a) Bunyi nafas tambahan : Tidak ada, (normal/eupnea)

b) Bunyi jantung tambahan : tidak ada (normal,hanya

terdegar 2 bunyi “ lup-dup”)

g. Abdomen

1) Inspeksi

a) Pembesaran abdomen : Abdomen datar

2) Palpasi

a) Benjolan : Tidak ada

 b) Nyeri tekan : Tidak ada

3) Auscultasi

a) Peristaltic : 22 kali permenit

4) Percusi

a) Keadaan percusi abdomen : Baik

h. Perkemihan

1. Inspeksi

a) Edema kelopak mata : Tidak ada

b) Nyeri pingganng/punggung : Tidak ada

c) Keadaan kandung kemih : Baik

i. Reproduksi

1. Menarche : Tidak mengalami

2. Siklus Haid : Tidak mengalami

3. Lamanya haid : Tidak mengalami

4. Dismenorrhoe : Tdak mengalami

5. Keadaan alat kelamin luar : Tidak mengalami

6. Kehamilan : Tidak mengalami

7. Perdarahan : Tidak mengalami

j. Ekstremitas Atas

1. Inspeksi

a) Pergerakan : Baik

b) Varices : tidak ada

c) Kuku : Pendek,putih,bersih
 2. Palpasi

a). Pembengkakan : Tidak ada

Ekstremitas Bawah

1) Inspeksi

a) Pergerakan : Kurang baik

b) Varices : Tidak ada

c) Kuku :pendek, Putih, bersih

2) Palpasi

a) Pembengkakan : tidak ada

K. Kulit

1. Inspeksi

a) Warna/pigmentasi : Kuning langsat

2. Palpasi

a) Tekstur : Kering

b) Turgor : Baik

c) Kelembaban : Baik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Nilai Normal

Widal 1/32

1/64

1/160

1/320

1/140

G. DIAGNOSA: DEMAM TIFOID

Makassar, 15 Agustus 2022

Mahasiswa

CITRA HANDAYANI.S

NIM : 202102009