FORMAT

PENGKAJIA
N
ASUHAN
KEPERRAW
ATAN
MEDIKAL
BEDAH
PADA Ny. D
DENGAN Oleh :
POST OPLASTIURMA
SECTIOTUMANGGO
CAESARE R
NIM :
22.081.119.010

FAKULTAS
ILMU
KEPERAWA
TAN
UNIVERSITA
FORMAT PENGKAJIAN
S DARMA
AGUNG KEPERAWATAN

I.
MEDAN BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Bandung selasa, 20 Agustus 1991
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA / MA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangg
Alamat : Dusun V Air Hitam Gebang
No. Register :-
Ruangan/Kamar : Lantai 2
Tanggal Pengkajian : 17 September 2022
Tanggal operasi : 17 September 2022
Diagnosa Medis : Post Op Sectio Caesare

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. T
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dusun V Air Hitam Gebang

II. KELUHAN UTAMA

mules-mules mau melahirkan
RPS: hal ini os rasakan sejak 4 hari yang lalu dan bersifat hilang timbul, keluar air-air
berbau amis dari jalan lahir (-), keluar flek darah dari jalan lahir (+) 3 hari yang lalu. Saat
ini pasien sedang hamil G1P0A0. HPHT : ?/12/2021. Riwayat keguguran (-) , Gerak janin
aktif (+), DJJ (+), kaki bengkak (-), Riwayat hipertensi selama kehamilan (-), sesak (-),
batuk (-), Riwayat bepergian keluar kota (-).

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : PTM (Partus Tak Maju)
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan : Operasi
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Nyeri
2. Bagaimana dilihat : terlihat kesakitan
C. Region
1. Dimana lokasinya : Perut
2. Apakah menyebar : Tidak
D. Severity (mengganggu aktivitas) : iya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : mules- mules mau melahirkan
sejak 4 hari yang lalu dan bersifat hilang timbul

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : operasi
C. Pernah dirawat/ operasi : tidak
D. Lamanya dirawat :-
 E. Alergi : Tidak ada
F. Imunisasi : Ada

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya : menerima
C. Konsep diri
1. Body image : Normal
2. Ideal diri : Normal
3. Harga diri : Ada
4. Peran diri : Ada
5. Personal identiti : Baik
D. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara : iya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : CM (Compos Mentis)
Tanda- tanda vital
Suhu tubuh : 36 ’c Nadi : 95 x/i
TD : 120/80 mmhg RR : 20 x/i
TB : 152 cm BB : 60 Kg
B. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Kepala
1. Bentuk : normal
2. Ubun- ubun : normal
3. Kulit kepala : bersih

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Normal

b. Bau : tidak ada
c. Kulit kepala : bersih

Wajah

a. Warna kulit : Kuning Langsat

b. Struktur wajah : ovale

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Normal
b. Pelpebra : Normal
c. Konjungtiva dan seclra : Tidak tampak merah muda
d. Pupil : Normal
e. Cornea bola mata : Normal
f. Visus : Normal
g. Tekanan bola mata : Normal
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal
b. Lubang hidung : Ada
 c. Cuping hidung : Normal

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Ada
d. Ketajaman pendengaran : Normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Oofaring : Normal

6. Leher
a. Posisi trahea : Normal
b. Thyroid : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : Tidak ada
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut Nadi : Normal
C. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Bersih
2. Kehangatan : Normal
3. Warna : Normal
4. Kelembapan : Normal
5. Kelainan pada kulit : Tidak ada
D. Pemeriksaan thoraxs/ dada
1. Bentuk thoras (√) Normal ( ) Pigeon chest
( ) Barrel chest ( ) Flail chest
( ) Funnel chest ( ) Kifos Koliasis
2. Pernafasan
Frekwensi : Normal
Irama : Normal
3. Tanda kesulitan bernafas
a. Palpasi getaran suara : Normal
b. Perkusi : Normal
c. Auskultasi : Normal
4. Pemeriksaan penunjang
a. Inspeksi : Normal
b. Palpasi : Normal
c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi : Normal
 Bunyi jantung : Normal
 Bunyi tambahan : Normal
 Munmur : Normal
 Frekwensi Normal : Normal
E. Pemeriksaan abdomen
 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan / massa : Tidak Ada
c. Bayangan pembuluh darah : Tidak Ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : Normal
b. Suara tambahan : Tidak Ada
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan
b. Benjolan massa : Tidak Ada
c. Tanda ascites : Tidak Ada
d. Hepar : Normal
e. Lien : Normal
f. Titik Mc Burney : Normal
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Bunyi timpani
b. Pemeriksaan acites : Tidak ada
F. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih
b. Lubang uretra : Normal
c. Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan pada anus : Tidak ada
c. Perineum : Normal
G. Pemeriksaan Muskuloskletal / ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris
2. Pemeriksaan odema : Normal
3. Kekuatan otot : Normal
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku :Tidak ada
H. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran GCS : Compos menthis (GCS 15) E : 4, V : 5, M : 5
2. Meningeal sign : Normal
3. Status mental
a. Kondisi emosi / perasaan : Stabil
b. Orientasi : Normal
c. Proses erfikir (ingatan, etensi, keputusan, perhitungan ) : Normal
d. Motivasi (kemauan ) : Ada
e. Persepsi : Baik
f. Bahasa : Normal
4. Nervus (persyarafan )
a. Nervus olfaktoriu / N I : Normosmi
b. Nervus Optikus : Normal
c. Nervus okulomotoris / N.III, Troclearis/ N IV. Abdusen/ N VI : Normal
d. Nervus Trgeminus/ NV : Normal
e. Nervus Fasialis / N VII : Normal
f. Nervus vestibulocochlearis / N VIII : Normal
 g. Nervus Glossopharingeus/ IX, Vagus / NX : Normal
h. Nervus Asesorisus / N / XI : Normal
i. Nervus Hipoglosus/ N/XII : Normal
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan : Normal
b. Romberg test : Normal
c. Tes jari hidung : Normal
d. Pronasi – supinasi test : Normal
e. Heel to shin test : Normal
6. Fungsi senssori :
a. Identifikasi sentuhan ringan : Normal
b. Tes tajam tumpul : Normal
c. Tes panas dingin : Normal
d. Tes getaran : Normal
e. Streognosis test : Normal
f. Graphestesia test : Normal
7. Reflek
a. Reflek Bisep : Normal
b. Reflek Trisep : Normal
c. Reflek Brachioradalis : Normal
d. Reflek Patelar : Normal
e. Reflek tendon achiles : Normal
f. Reflek piantar : Normal

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : Normal
2. Waktu bangun : Normal
3. Masalah tidur : Tidak ada
4. Hal- hal yang mempermudah tidur : Tidak aa
B. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : 1 kali/hari Penggunaa laksatif / tidak
b. Karakter Feses : warna kecoklatan, bertekstur lembut dan lancar
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada Diare / tidak
2. BAK
a. Pola BAK : 4-6 kali sehari Inkontinensia ya / tidak
b. Karakteristik urine : warna kuning muda retensi ya / tidak
c. Penggunaan uretika : Tidak
d. Upaya mengatasi masalah : Tidak
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (subyektif )
a. Diit (type) : 3x sehari jumlah makanan per hari
b. Pola diet : Sehat
c. Kehilangan selera makan : mual / muntah
d. Nyeri ulu hati : Ada
e. Yang berhubungan dengan : Tidak ada
f. Disembuhkan dengan : obat
 g. Alergi /intoleransi makanan : Tidak ada
h. Berat badan biasa : 49 -52 kg
2. Tanda (obyektif )
a. Berat badan sekarang : 60 kg
b. Bentuk tubuh : Normal
3. Waktu pemberian makanan : tepat waktu
4. Jumlah dan jenis mkanan : Normal
5. Waktu pemberian cairan : Normal
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak
b. Kesulitan menelan : Tidak
c. Tidak dapat makan sendiri : Bisa
7. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal hygine

1. Pemeliharaan badan : Bersih dan sehat
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Bersih
3. Pemeliharaan kuku : Bersih
E. Pola kegiatan aktifitas : Normal

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG /DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis : Post Op Sectio Caesare

B. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium : tgl 17 September 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Haemoglobin 12,7 g/dl 13-18
Leukosit 13160 /uL 4,000-11.000
Eritrosit 3,79 Juta/uL 4.50-5.50
Hematokrit 34,3 % 39.00-54.00
Trombosit 226000 /uL 150,000-450,000

2. Rontgen : Normal
3. EKG :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO Nama obat Dosis Fungsi Efek samping

1. - Inj Ceftriaxone - 1gr/ 8 jam/iv - obat antibiotik yang - Nyeri di tempat
membunuh dan suntikan
menghambat
pertumbuhan bakteri
 penyebab infeksi di
dalam tubuh

2. Inf Metronidazole 500mg / 8jam untuk mengobati infeksi mual

yang disebabkan bakteri

3. Inj Ranitidine 1amp/8jam/iv mengobati gejala atau sakit

penyakit yang berkaitan kepala,sembelit,diare
dengan produksi asam
lambung berlebih.

4. Inj Ketorolac 30mg/8jam/iv meredakan nyeri nyeri pada saat

sedang hingga berat disuntikkan,
mengantuk, pusing,
sakit epala,
berkeringat.
5. DEXAMETHASON 5 mg / 8 JAM obat anti radang   Sakit perut · Sakit
kepala · Pusing ·
Nafsu makan
meningkat

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

o
1. DS: Pasien mengatakan nyeri pada perut Agens cidera fisik NyeriAkut
bagian lokasinya di abdomen, durasi 3

menit bawa skala nyeri 4

DO: Pasien tampak meringis kesakitan.
TTV: TD: 120/80 mmHg, S: 36,8°C,
RR:18 x/i , N: 98 x/i
2. DS: Dengan data pendukung pasien Nyeri Hambatan mobilitas
mengatakan belum dapat membolak fisik
balikan badan karena nyeri di bagian
operasi dan belum dapat beraktivitas

sendiri.
DO: Tampak di bantu keluarga saat
beraktivitas.
3. DS: - Prosedur invasif Resiko infeksi
DO: Ada luka post operasi diabdomen
yang masih ditutup perban.
TTV: TD: 120/80 mmHg, S: 36,8°C,
RR: 18 x/i, N: 98 kali permenit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Nyeri akut Pain Control. ManajementNyeri
berhubung an Dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agens 1. Mampu mengontrol secara komprehensif
cidera fisik nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi, karakteristik,
nyeri), durasi, frekuensi, kualitas dan
2. Mampu menggunakan faktor presipitasi
teknik nonfarmakologi 2. Observasi reaksi non verbal
untuk mengurangi dari ketidak nyamanan
nyeri, 3. Gunakan teknik komunikasi
3. Melaporkan bahwa terapeutik untuk mengetahui
nyeri berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
menggunakan 4. Ajarkan tentang teknik non
manajemen nyeri, farmakologi
4. Mampu mengenali 5. Tingkatkan istirahat
nyeri (skala intesitas, 6. Kontrol lingkungan yang
frekuensi, dan tanda dapat menyebabkan nyeri
nyeri), 7. Berikan analgetik untuk
5. TTV dalam rentang Mengurangi nyeri
normal.
2 Hambatan Pergerakan 1. Pantau kemampuan pasien
mobilitas fisik Dengan kriteria hasil: dalam beraktivitas,
berhubung an 1. Mampu berpindah 2. Bantu klien dalam memenuhi
dengan nyeri posisi kebutuhannya,
2. Berjalan 3. Bantu pasien untuk mobilisasi
3. Bergerak dengan secara bertahap,
mudah. 4. Berikan pendidikan kesehatan
perihal tentang pentingnya
mobilisasi post SC
3 Resiko infeksi Dengan Kriteria Hasil: 1. Monitor tandatanda vital
berhubung an 1. Perbaikan luka tepat serta tanda-tanda infeksi
dengan waktu, (jumlah,warna, dan bau dari
prosedur 2. Tidak ada tandatanda luka operasi),
invasif infeksi (REEDA). 2. Rawat luka dengan teknik
septik dan antiseptik,
3. Anjurkan klien untuk
menkonsumsi makanan tinggi
protein dan intake cairan
yang adekuat,
 4. Anjurkan klien untuk menjaga
kebersihan vulva / tubuh /
area operasi menimalkan
infeksi nasokomial dengan
menjaga kebersihan
lingkungan batasi
pengunjung,
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat.

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI
SOAP
Nyeri akut Tanggal 1. Melakukan S: Pasien mengatakan nyerinya mulai
berhubunga 18-09-2022 pengkajian nyeri berkurang, tapi nyeri yang di
n dengan Pukul secara rasakan hilang timbul
agen cidera 09.00 Wib komprehensif O: Pasienmasih tampak meringis
fisik termasuk lokasi, TTV:
karakteristik TD : 120/70 mmHg,
frekuensi, kualitas RR : 20 x /menit,
dan faktor HR : 86 x /menit,
presipitas. T : 36,5 °C
2. Mengobservasi A: Masalah belum teratasi Klien
reaksi non verbal masih merasakan nya
dari P: lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan.
3. Mengunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
Tanggal pasien S: pasien mengatakan nyeri nya
19-09-2022 4. Mengajarkan masih terasa dengan skala nyeri 2
Pukul tentang teknik non O: Pasien tampak sudah tidak
08.00 Wib farmakologi (teknik meringis kesakitan
relaksasi) A: Masalah teratasi sebagian
5. Menganjurka untuk P: Lanjutkan intervensi
meningkatkan - Memberikan analgetik untuk
istirahat mengurangi anti nyeri (Asam
6. Mengontrol mefenamat dan omeneuron)
lingkungan yang - Pasien minum obat dengan
dapat baik
menyebabkan nyeri
7. Memberikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
Hambatan Tanggal 1. Memantau S: Pasien mengatakan sudah mulai
mobilitas 18-09-2022 kemampuan pasien dapat membolak balikan badannya
fisik Pukul dalam beraktivitas,
berhubunga 09.00 Wib 2. Membantu klien sendiri tapi belum dapat
n dengan dalam memenuhi beraktivitas seperti biasanya .
nyeri kebutuhannya, O: Pasien masih tampak di bantu
3. Membantu pasien keluarga saat beraktivitas.
untuk mobilisasi A: Masalah teratasi sebagian
secara bertahap, P: Lanjutkan intervensi
Memberikan
pendidikan
kesehatan perihal
Tanggal tentang pentingnya S: Pasien mengatakan sudah dapat
19-09-2022 mobilisasi post SC. turun dari tempat tidur sendiri
Pukul O: Pasien tampak sudah bisa berjalan
08.00 Wib ke kamar mandi sendiri
A: Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

Resiko Tanggal 1. Memonitor tanda- S: Pasien mengatakan luka belum

infeksi 18-09-2022 tanda vital serta dibersihkan
berhubunga Pukul tanda-tanda infeksi O: Masih ada luka post operasi
n dengan 09.00 Wib (jumlah,warna, dan diabdomen yang masih ditutup
prosedur bau dari luka perban.
invasif operasi), TTV:
2. Menganjurkan TD : 120/70 mmHg,
klien untuk HR : 86 x/i
menkonsumsi RR : 20 x/i
makanan tinggi T : 36,5°C,
protein dan intake A : Masalah belum teratasi
cairan yang P : Intervensi dilanjutkan
adekuat,
3. Menganjurkan
Tanggal S : Pasien mengatakan perban belum
19-09-2022 dibuka dan dibersihkan.
Pukul O: luka tampak masih tertutup
08.00 Wib dengan perban
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi farmologi
(pemberian antibiotik
Clindamicin dan
Metronidazole)
- Pasien dapat minum obat
dengan baik