LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Pasien dengan Syok Anafilaktik

Oleh :

Yovana Shinta ayu O

NIM :

P17220181020

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

LAWANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MALANG TAHUN 2020
Biodata

Nama : Ny . A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Jl.Ronggolawe
No Register : 14045
Tanggal MRS : 12 April 2020
Tanggal pengkajian : 13 April 2020

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan kesulitan dalam bernafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat alergi kacang lalu tanpa sengaja
kemarin meminum susu kedelai lalu pasien merasa gatal sekujur tubuh. Kemudian ruam pada
kulitnya dan pasien nampak kesulitan bernafas kemudian dilarikan ke IGD Rs.Tomo pada
tanggal 9 April 2020 pukul 22.00 , setelah itu di lakukan pengecekan TTV lengkap , TD:
90/60 S: 380C RR: 14x/menit.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

pasien mengatakan memiliki alergi kacang kacangan dan telur, pernah kambuh 4bulan yang
lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak memiliki penyakit turunan.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : siang 2-3 jam, malam 8 jam
2. Waktu Bangun : Tidak tentu
3. Masalah tidur : Tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
 Mematikan lampu
 Keadaan ruangan nyaman dan tenang
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Jika sedang mimpi buruk , dan teringat pekerjaan

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 1)

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x sehari
2. BAK : 5-6 kali sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : px makan sehari 3x 1 porsi habis, jenis makanan : nasi, sayur
lauk dan pauk
2. Waktu Pemberian Makan :
pagi - siang – malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : jumlah minum px tidak tentu ,1 gelas besar habis. Jenis minum :
air putih dan susu
4. Waktu Pemberian Cairan : Tidak menentu
5. Pantangan : memakan atau meminum yang mengandung kacang kacangan
6. Masalah Makan dan Minum : ……………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan: Tidak ada kesulitan
c. Mual dan Muntah: px mengatakan saat sakit sering mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : px dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah :
px meminum obat

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : px mandi 2x sehari menggunakan sabun , badan tampak bersih
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : px menggosok gigi 3x sehari , gigi bersih , bibir kering
3. Pemeliharaan Kuku : kuku bersih tidak ada sianosis

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 2)

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Tidak terkaji

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : pasien tidak ada masalah dengan masalah berkomunikasi
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : pasien paling dekat dengan ibu dan suaminya
C. Rekreasi :
Hobby : px hobby berolahraga terutama volli
Penggunaan waktu senggang : biasanya jika waktu senggang digunakan untuk berkumpul
keluarga dan berolahraga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : px merasa tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : hubungan dengan orang lain baik dan
tidak ada masalah
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : yang paling sering dihubungi adalah ibu dan
suaminya

A. Ketaatan Beribadah : tidak terkaji

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : px tampak biasa saja menanggapi keyakinan sehat
atau sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : px sedikit merasa cemas dengan keadaan sakitnya
bisa sembuh seperti semula atau tidak

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : keadaan umum : lemah . G4C5S6

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 380C Nadi : 76x/mnt
Tekanan darah : 90/60 Respirasi : 14x/mnt
Tinggi badan : 159 cm Berat Badan : 49 Kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 3)

 a. Bentuk Kepala : Normal , simetris
Ubun-ubun : Normal
Kulit kepala : Bersih , tidak adalesi
b. Rambut : ……………………………………………………………………
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata, rambut kuat
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : Normal
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : berbentuk oval

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Lengkap simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Normal
c. Konjunctiva dan sclera :
Konjunctiva normal , sclera : putih
d. Pupil :
isokor
e. Kornea dan Iris :
Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
Mata tajam tidak ada masalah , virus (-)
g. Tekanan Bola Mata : *)
Normal
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal simetris, tetapi nampak ada pembengkakan pada mukosa hidung
b. Lubang Hidung :
Normal
c. Cuping Hidung :
Terdapat pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : kanan kiri normal
Ukuran Telinga : tidak terkaji
Ketegangan telinga : normal
b. Lubang Telinga : normal
c. Ketajaman pendengaran :
Pasien dapat mendengar dengan jelas suara di samping telinganya
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : tampak kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi
Normal tidak ada lesi , gigi bersih

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 4)

 c. Keadaan Lidah : tidak tampak berwarna sedikit pucat
6. Leher:
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : tidak ada
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : normal
e. Vena Jugularis : teraba, tidak ada aistensi
f. Denyut Nadi Coratis: teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit bersih
b. Kehangatan : kulit teraba panas.
c. Warana : merah merah akibat alergi
d. Turgor : lebih dari 2 detik
e. Tekstur : sedikit kering
f. Kelembapan : tidak lembab
g. Kelainan pada kulit : terdapat priuritus urtikaria

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :
Ukuran payudara normal, bentuk simetris
b. Warna payudara dan Areola :
Warna coklat kehitaman
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak ada kelainan payudara dan puting
d. Axila dan Clavicula :
Normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal simetris
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 14x/menit
- Irama : Lup-Dup
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
px tampak bernafas menggunakan mulut, tampak pembengkakan mukosa hidung
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
ronchi (-) whezing (+)
b. Perkusi :
Normal terdengar bunyi sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas :
Normal

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 5)

 - Suara Ucapan :
Lup-Dup
- Suara Tambahan :
Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal, simetris
- Ictus Cordis : normal
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Sukar untuk dilakukan
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I: Lup
- Bunyi Jantung II: Dup
- Bising/murmur : suara tambahan murmur (-) gallop (-)
- Frekuensi Denyut Jantung : 110x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : normal
- Benjolan/massa : tidak ditemukan adanya acites
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : terdengar bising usus 20x
- Bunyi Jantung Anak/BJA : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : normal
- Lien : teraba normal

- Titik Mc. Burne : tidak terkaji

d. Pekusi
- Suara Abdomen : terdengar suara tympani
- Pemeriksaan Ascites : normal

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : normal, tidak terpasang kateter
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Tidak ada kelainan

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 6)

 2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal
b. Kelainan-kelainan pada anus :
Tidak ada kelainan
c. Perenium :
Normal

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris normal
b) Pemeriksaan Oedema: tidak terdapat oedem pada ekstrimitas
c) Kekuatan otot : px mengalami kelemahan k/o kanan (4) kiri (4)
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
G4 C5 S6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
Normal
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
G4 C5 S6
4. Fungsi Motorik :
Normal
5. Fungsi Sensorik :
Normal
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: normal
a) Refleks Patologis: normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
Pasien tampak gelisah dan cemas
b. Orientasi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
Normal semua, px dapat mengingat dengan baik dan dapat mengambil keputusan
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
Normal

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 7)

 e. Persepsi :
Pasien memiliki persepsi yang baik
f. Bahasa :
pasien menggunakan bahasa yang bener

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Syok Anafilatik

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium : Hematologi : darah (Hb, hematokrit, leukosit, golongan darah), kadar
elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa darah. Hitung  sel  meningkat, Hemokonsentrasi,
trombositopenia, eosinophilia naik/ normal / turun.
- Tes alergi (skin test)
- Tes tempel
- RAST
2. Rontgen: x foto : hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus, plug
3. ECG: -
4. USG: -
5. Lain – lain : tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Oksigen : pemberian oksigen masker
 Pemberian cairan intravena
 Cairan infus RL/Nacl
 Cairan jam pertama 2000ml, selanjutnya 2000-3000ml/m2 LPB/24jam
 Dopamin dosis awal 0,3 mg/kgBB/jam, ditingkatkan secara bertahap 1,2 mg/kgBB/jam
 Aminofilin 5mg/kg dal 5-10 menit
 Antihistamin
 Difenhidramin 1-2 mg/kg – 50mg

13 April 2020

Perawat,

Yovana Shinta Ayu O

NIM : P17220181020

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 8)

 Data penunjang Masalah Etiologi
1. Ds : px mengatakan Reaksi imunologi traktus
respiratorus (allergen terikat Pola nafas tidak efektif
sesak nafas atau sulit oleh IgE terjadi degranulasi sel
mast )
dalam bernafas.
Do : px tampak Mengeluarkan performed
mediator seperti histamine,
bernafas menggunakan protease dan newly
mulut, tampak
pembengkakan pada Generated mediator seperti
leukatrein, prostaglandin
mukosa hidung,
terpasang O2.
Penyempitan atau spasme otot
- Tampak bronkeolus, edema saluran
nafas / laring
menggunakan
otot bantu nafas ,
ada pernafasan
cuping hidung.
TTV khususnya Resiko ketidakseimbangan
RR menurun. volume cairan

Reaksi anafilatik
2. Ds : px mengatakan
dirinya sangat lemas. Peningkatan kapasitas vaskuler
Px mengeluh mual dan
muntah.
Do : px tampak lemah
Px tampak mual dan Gangguan integritas kulit
muntah.

Peningkatan produksi
3. Ds : px mengatakan
histamine dan bradikinin oleh
gatal-gatal pada bagian
sel mast
kulit dan hidung.
Do : px nampak
menggaruk-garuk
badannya.
Tampak pruritus
urtikaria

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.A
Umur : 30 Tahun
No.Reg : 14045
Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 9)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. A
Umur : 30 tahun
No. Reg : 14045
NO TGL RUMUSAN DIAGNOSA KEP TERATASI TT
TGL
1. 13 April 2020 Pola nafas tidak efektif 15 April 2020
berhubungan dengan spasme
otot bronkeolus ditandai
dengan tampak bernafas
dengan mulut dan terpasang
O2.
2. 13 April 2020 14 April 2020
Resiko ketidakseimbangan
volume cairan b.d
peningkatan kapasitas
vaskuler d.d px tampak mual
3. 13 April 2020 dan muntah. 15 April 2020

Gangguan integritas kulit b.d

peningkatan produksi
histamine dan bradikinin oleh
sel mast d.d px tampak
menggaruk badan dan tampak
pruritus.
 PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Ny. A
Umur : 30 tahun
No. Reg : 14045
NO TGL DAFTAR MASALAH TT
1. 13 April 2020 Pola nafas tidak efektif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 30 tahun
No. Reg : 14045

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.Pastikan tidak terdapat 1.   Menurunkan
selama 3 x 24 jam di harapkan pasien mampu benda atau zat tertentu resiko aspirasi /
mempertahankan pola pernapasan efektif atau gigi palsu pada masuknya suatu
dengan kriteria hasil : mulut pasien benda asing ke
-      Klien tidak mengeluh sesak 2.   Atur posisi klien : faring
-      Bernafas spontan tanpa bantuan O2 Letakkan pasien pada 2.   Meningkatkan
-      Tidak ada penggunaan otot bantu nafas dan posisi sim, permukaan aliran sekret,
cuping hidung datar dan miringkan mencegah lidah
-      RR normal 16-20 x/menit kepala pasien jatuh &
3.   Lakukan penghisapan menyumbat jalan
sesuai indikasi nafas
4.   Kolaborasi : 3.   Menurunkan
Berikan tambahan O2 atau resiko aspirasi atau
ventilasi manual sesuai asfiksia
kebutuhan 4.   Kolaborasi :
Untuk menurunkan
hipoksia cerebral
2 Ketidakseimbangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan
cairan
selama 2x 24 jam diharapkan kebutuhan
cairan tubuh pasien dapat terpenuhi dengan
1.   Kaji tanda-tanda vital
kriteria hasil : 1. Indikator dari
-       Klien tampak segar 2.   Kaji peningkatan suhu volume cairan
-       Volume cairan klien dapat terpenuhi dan durasi demam, sirkulasi
berikan kompres hangat 2.   Meningkatkan
sesuai indikasi, kebutuhan
pertahankan pakaian tetap metabolisme dan
kering, pertahankan diforesis yang
kenyamanan suhu berlebihan
lingkungan dihubungkan
3.   Ukur haluan urine dan dengan demam
berat jenis urine dalam
4.   Pantau pemasukan oral meningkatkan
dan memasukan cairan kehilangan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari yang berlebihan
3.   Peningkatan berat
jenis urine atau
penuruna haluaran
urine menunjukan
perubaha perfusi
ginjal atau volume
sirkulasi.
4.   Memprtahankan
keseimbangan
cairan, mengurangi
rasa haus, dan
melembabkan
 membran mukosa
5.   Untuk membantu
mengurangi demam
dan respon
metabolisme,
3 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan
menurunkan cairan
selama 3 x 24 jam diharapkan dapat
tak kasat mata
-      menunjukan kemajuan pada luka atau
penyembuhan dengan kriteria hasil : 1.  Untuk
1. Kaji kulit setiap hari.
-       Klien tidak lagi menggaruk – garuk mengetahuiada
Catat warna kulit, turgor
badannya tidaknya
kulit, sirkulasi dan
-       Klien merasa nyaman perubahan kulit
sensasi
-       Klien dapat mempertahankan integritas 2.   Mempertahankan
2.   Perthankan hygiene kulit,
kulitnya kebersihan karena
misalnya membasuh dan
kulit tiap kering
kemudian mengeringkan
dapat menjadi
dengan hati-hati dan
barier infeksi dan
melakukan masase
masase dapat
dengan menggunakan
meningkatkan
lotion atau cream
sirkulasi kulit dan
3.   Pertahankan kebersihan
kenyamanan
lingkungan pasien seperti
3.   Friksi kulit di
seprei bersih kering dan
sebabkan oleh kain
tidak berkerut
yang berkerut dan
4. Sarankan pasien untuk
basah yang dapat
melakukan ambulasi
 beberapa jam sekali jika menyebabkan
memungkinkan iritasi dan
5.   Gunting kuku secara potensial terhadap
teratur infeksi
6.   Kolaborasi : 4.   Menurunkan
Gunakan atau berikan obat- tekanan pada kulit
obatan atau sistemik sesuai dari istirahat lama
indikasi. di tempat tidur
5.   Kuku yang
panjang atau kasar
dapat
meningkatkan
kerusakan dermal
6.   Kolaborasi :
Digunakan pada
perawatan lesi
kulit. Jika
digunakan salep
multi dosis,
perawatn harus
dilakuakn untuk
menghindari
kontaminasi silang
Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.
12)
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal.

13)
 EVALUASI

Nama Pasien : …………………..

Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

Prodi D-III Kep. Lawang (Hal. 14)