Format ASKEP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I MAHASISWA

PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG POLTEKKES KEMENKES
MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : Ari Dwi Kristanto

NIM : P17220194054

Tingkat : 3

Kelompok : 3B
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK
KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN 2021

1
LEMBAR PENGESAHAN

2
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KMB I

I. Konsep Dasar
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi
e. Tanda dan gejala
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Penatalaksanaan

II. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Data Subyektif
2) Data Obyektif
b. Diagnosa Keperawatan
1) Aktual
2) Risiko
c. Rencana Keperawatan
1) Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Intervensi
4) Rasional
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Malang
No. Regester : 012345
Tanggal MRS : 3 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Anemia

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing dan nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan mual
muntah saat dirumah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan lelah saat beraktivitas, kurang istirahat, tidak suka makan sayur hijau , sudah 3
hari yang lalu mual muntah dan nafsu makan menurun
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Siang hari kira-kira tidur 2-3 jam, untuk malam hari 5-6 jam
2. Waktu Bangun : Saat siang dan malam hari
3. Masalah tidur : Tidak ada
Hal-hal yang mempermudah tidur :
 Pasien mengatakan mendengarkan musik
4. Hal-hal yang mempermudah Pasien terbangun :
Tidak ada

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x/hari .warna fases gelap hitam, jika BAB fasesnya keluar sedikit-
sedikit
2. BAK : 3-4x/hari , jumlah cairannya 800cc
3. Kesulitan BAB/BAK : BAB harus mengedan agar fesesnya keluar
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Memberi obat seperti microlax

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x/hari, nasi dan lauk namun makanan tidak habis hanya ½ porsi
saja, makanan tambahan roti,pasien tidak suka makan sayur
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi,sore dan malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Air putih, 1 L
4. Waktu Pemberian Cairan : Sewaktu-waktu
5. Pantangan : Tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Ya
d. Tidak dapat makan sendiri : Bisa
7. Upaya mengatasi masalah : Minum yang hangat dan minum air putih banyak

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mandi 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Oral hygine 2x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : Potong kuku 1x/minggu
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Pasien mengatakan jika dirumah kuliah online, beberapa pekerjaan rumah dibantu orang tua
,terasa lelah dan lemas

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Baik
 B. Orang yang paling dekat dengan Pasien : Orang tua
C. Rekreasi : Swalayan
Hobby : Berenang
Penggunaan waktu senggang : Mendengarkan musik dan mengerjakan kuliah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Orang tua
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Normal, sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
beraktivitas kembali

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Composmentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36.8 C Nadi : 80x/mnt
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20x/mnt
Tinggi badan : 158 cm Berat Badan : 39 kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris ,bulat
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : Lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan rontok
Bau : t i d a k a d a , rambut bersih
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval dan simetris
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : lembab
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera putih
 d. Pupil : Pupil isokor
e. Kornea dan Iris : bening
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : Klien mengatakan jika pandangan seperti berkunang-
kunang
g. Tekanan Bola Mata : baik
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris kanan dan kiri, posisi septum
b. Lubang Hidung : Lubang hidung tampak bersih ,tidak ada secret dan normal
c. Cuping Hidung : Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris
Ukuran Telinga : Simetris kanan dan kiri
Ketegangan telinga : pendengaran baik
b. Lubang Telinga : tidak ada cairan di telinga
c. Ketajaman pendengaran : fungsi pendengaran baik,tidak menggunakan alat bantu
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : mukosa bibir kering dan pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi lengkap dan bersih
c. Keadaan Lidah : lidah tampak kotor
6. Leher :
a. Posisi Trakhea : medial
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : denyut nadi coratis teraba
C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral dingin
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : CRT 3 detik
e. Tekstur : lembut
f. Kelembapan : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan Areola : Coklat gelap
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : Normal
E. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris kanan dan kiri
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/mnt
- Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : Vokal fremitus
b. Perkusi : Pekak
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler suara napas normal bersifat halus, nada rendah
- Suara Ucapan : Normal
- Suara Tambahan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak ada pembengkakan /benjolan
- Ictus Cordis :-
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Batas jantung kiri terdapat pada intercostal space ICS 4-6 linea midklavikularis kiri ,Batas
jantung kanan pada linea parasternalis kanan terdapat pada ICS 2 kanan linea parasternalis
kanan
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : lup
- Bunyi Jantung II : dup
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 100x per menit
F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 - Bentuk Abdomen : Simetris kanan dan kiri
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : bising usus normal 12x
- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada benjolan
- Lien : tidak ada nyeri
- Titik Mc. Burne : Pekusi
- Suara Abdomen : tympani
- Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak diperiksa.
b. Meatus Urethra : Tidak diperiksa
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Tidak diperiksa
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ada
c. Perenium :
Tidak diperiksa
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak oedema
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : CM dengan GCS E4 V5 M6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Normal
3. Fungsi Motorik : Normal, Dapat mengikuti perintah terhadap rangsangan yang sudah
diproses oleh saraf pusat
 4. Fungsi Sensorik : Normal, Pasien dapat melihat,mendengar,mengenal bau,dan merasakan
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
b) Refleks Patologis : Normal
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/Perasaan : Pasien merasa sedih dengan penyakitnya jika tidak bisa sembuh
b. Orientasi :
Pasien tampak tenang ketika berbicara dengan orang lain atau lingkungan sekitarnya.
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
Pasien mampu menenangkan dirinya, meskipun saat keadaan sedih
e. Persepsi :
Pasien menanggapi pembicaraan dengan tenang
f. Bahasa :
Bahasa yang digunakan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Anemia
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI : -

Mahasiswa,

Ari Dwi Kristanto

NIM : P17220191016
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An.A

Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Perfusi perifer tidak efektif Tubuh kurang asupan zat

-Pasien mengatakan badan terasa besi
lemas │
-Pasien mengatakan kepala terasa Penurunan nutrisi (Fe2+)
pusing yang dibutuhkan
-Pasien mengatakan mata terasa │
berkunang-kunang Penurunan Fe2+ di sumsum
DO : tulang
-Akral teraba dingin │
-Warna kulit pucat Penurunan pembentukan
-Turgor kulit menurun sel darah
-CRT 3 detik │
Defisiensi Zat Besi
│
Anemia
│
Penurunan konsentrasi
hemoglobin
│
Perfusi perifer tidak
efektif
DS : Defisit Nutrisi Faktor psikologi (tidak
-Pasien mengatakan jika nafsu suka makan sayur)
makan menurun │
-Pasien mengatakan makan hanya ½ Anoreksia
porsi │
-Sudah 3 hari yang lalu pasien mual Sensasi mual muntah
muntah │
DO : BB menurun
-Berat badan menurun │
-Membran mukosa pucat Defisit nutrisi

DS : Intoleransi aktivitas Tubuh kurang asupan zat

-Pasien mengatakan tubuhnya terasa besi
lemas │
-Pasien mengatakan tubuh terasa Penurunan nutrisi (Fe2+)
lelah yang dibutuhkan
DO : │
-Aktivitas klien dibantu orang tua Penurunan Fe2+ di sumsum
-Respirasi 20x/mnt tulang
-Nadi 80x/mnt │
Penurunan pembentukan
sel darah
│
Defisiensi Zat Besi
│
Anemia
│
Aliran darah perifer turun
│
Penurunan transport O2 ke
jaringan
│
Metabolisme anaerob
│
Kelemahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI
dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dibuktikan dengan badan terasa
lemas,kepala pusing, mata bekunang-
kunang, akral teraba dingin, warna kulit
pucat, turgor kulit menurun, CRT 3detik

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI

kelemahan dibuktikan dengan tubuhnya
terasa lemas , tubuh terasa lelah,aktivitas
klien dibantu orang tua,respirasi 20x/mnt
nadi 80x/mnt

3 Defisit Nutrisi berhubungan dengan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI

ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan nafsu makan menurun ,
makan hanya ½ porsi ,sudah 3 hari yang
lalu pasien mual muntah,berat badan
menurun ,membran mukosa pucat
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 3/10/2021 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Ari

dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dibuktikan dengan badan terasa lemas,kepala
pusing, mata bekunang-kunang, akral teraba
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, CRT 3detik

2 3/10/2021 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ari

ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan nafsu makan menurun ,
makan hanya ½ porsi ,sudah 3 hari yang lalu
pasien mual muntah,berat badan menurun
,membran mukosa pucat

3 3/10/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ari

kelemahan dibuktikan dengan tubuhnya terasa
lemas , tubuh terasa lelah,aktivitas klien
dibantu orang tua,respirasi 20x/mnt
nadi 80x/mnt
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN

NO HARI/TGL KEP KRITERIA KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
1. 15/8/2021 D.0009 L.02011 1.02079 - Untuk
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi menunjang
efektif berhubungan perawatan intervensi Observasi : fungsi jaringan
dengan penurunan keperawatan selama -Periksa sirkulasi -Untuk
konsentrasi 2x24 jam maka perifer memeriksa
hemoglobin perfusi perifer -Identifikasi factor sirkulasi
dibuktikan dengan meningkat, kriteria resiko gangguan perifer
badan terasa hasil : sirkulasi -
lemas,kepala -Warna kulit pucat -Monitor Mengidentifika
pusing, mata menurun (5) panas,kemerahan,ny si gangguan
bekunang-kunang, -Denyut nadi perifer eri atau bengkak sirkulasi
akral teraba dingin, meningkat (5) pada ekstermitas
warna kulit pucat, -Turgor kulit Terapeutik :
turgor kulit membaik -Hindari pemasangn
menurun, CRT (5) infus atau
3detik pengambilan darah
diarea keterbatasan
perfusi
-Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ektermitas dengan
keterbatasan perfusi
-Lakukan
pencegahan infeksi

2. 15/8/2021 D.0019 L.03030 1.03119 -Untuk

 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : mengidentifika
berhubungan perawatan intervensi -Identifikasi status si status nutrisi
dengan keperawatan selama nutrisi -Untuk
ketidakmampuan 2x24 jam, maka -Identifikasi memonitor
mencerna makanan tingkat status nutrisi makanan disukai asupan
dibuktikan dengan membaik, dengan -Identifikasi makanan
nafsu makan kriteria hasil : kebutuhan kalori dan
menurun , makan -Porsi makanan yang jenis nutrient
hanya ½ porsi dihabiskan -Monitor asupan
,sudah 3 hari yang meningkat (5) makanan
lalu pasien mual -Berat badan -Monitor berat
muntah,berat badan membaik (5) badan
menurun ,membran -Frekuensi makan Terapeutik :
mukosa pucat membaik (5) -Lakukan oral
-Nafsu makan hygine sebelum
membaik (5) makan
-Membran mukosa -Fasilitasi
membaik (5) menentukan
pedoman diet
-Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
-Beri makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-Berikan suplemen
makanan ,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi
duduk

3. 15/8/2021 D.0056 L.05047 1.01014 -Untuk

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi mengetahui
berhubungan perawatan intervensi Observasi respon
dengan kelemahan keperawatan selama -Identifikasi fisiologis
dibuktikan dengan 2x24 jam, maka gangguan fungsi terhadap
tubuhnya terasa toleransi aktivitas tubuh yang aktivitas yang
lemas , tubuh terasa meningkat dengan mengakibatkan membutuhkan
lelah,aktivitas klien kriteria hasil : kelelahan tenaga
dibantu orang -Frekuensi nadi -Monitor kelelahan
tua,respirasi meningkat (5) fisik dan emosional
20x/mnt -Kemudahan dalam -Monitor lokasi dan
nadi 80x/mnt melakukan aktivitas ketidaknyamanan
sehari-hari (5) selama melakukan
-Keluhan lelah aktivitas
menurun (5) Terapeutik
-Sediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
-Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan /aktif
-Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
-Anjurkan tirah
baring
-Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 01234

TANGGAL TINDAKAN
JAM NO DX KEP KEPERAWATAN
16/8/2021 1 -Periksa sirkulasi perifer
-Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
-Monitor
panas,kemerahan,nyeri atau
bengkak pada ekstermitas
-Hindari pemasangn infus atau
pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
RESPON PASIEN TT
Pasien mengatakan Ari
jika badan tidak terasa
lemas, namun pusing
dan masih berkunang-
kunang,akral teraba
hangat

-Identifikasi status nutrisi

2 -Identifikasi makanan disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori Pasien mengatakan Ari
dan jenis nutrient jika nafsu makan mulai
-Monitor asupan makanan membaik,mukosa bibir
-Monitor berat badan lembab, porsi makanan
-Lakukan oral hygine sebelum masih ½ porsi
makan meskipun sedikit tapi
sering

-Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan
3 emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas Pasien mengatakan Ari
 Terapeutik jika tubuh nya sudah
-Sediakan lingkungan nyaman tidak lemah ,tubuh
dan rendah stimulus terasa lesu, meskipun
-Lakukan latihan rentang beberapa aktivitas
gerak pasif dan /aktif dibantu oleh orangtua

17/8/2021 1 -Hindari pemasangn infus atau Pasien mengatakan

pengambilan darah diarea sudah tidak pusing,
keterbatasan perfusi tidak berkunang- Ari
-Hindari pengukuran tekanan kunang lagi, warna
darah pada ektermitas dengan kulit membaik
keterbatasan perfusi ,turgor kulit membaik,
-Lakukan pencegahan infeksi CRT 2 detik

-Fasilitasi menentukan
2 pedoman diet
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai Pasien mengatakan Ari
-Beri makanan tinggi serat jika porsi makan sudah
untuk mencegah konstipasi 1 porsi,BB naik, sudah
-Berikan suplemen makanan tidak mual muntah
,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk

-Berikan aktivitas distraksi

yang menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
3 tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
-Anjurkan tirah baring Pasien mengatakan Ari
-Anjurkan melakukan jika tubuhnya sudah
aktivitas secara bertahap tidak lemah dan lesu,
-Anjurkan menghubungi aktivitas dilakukan
perawat jika tanda dan gejala sendiri, respirasi
kelelahan tidak berkurang 20x/mnt, nadi 80x/mnt
-Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

NO DX KEP TGL 16/8/2021 TGL 17/8/2021

1
S: S:
-Pasien mengatakan badan -Pasien mengatakan badan
terasa lemas terasa lemas
-Pasien mengatakan kepala -Pasien mengatakan kepala
terasa pusing terasa pusing
-Pasien mengatakan mata terasa -Pasien mengatakan mata terasa
berkunang-kunang berkunang-kunang

O:
-Akral teraba dingin
-Warna kulit pucat
-Turgor kulit menurun
-CRT 3 detik
O:
-Akral teraba dingin
-Warna kulit pucat
-Turgor kulit menurun
-CRT 3 detik

A: A:
Masalah Perfusi perifer tidak Masalah perfusi perifer tidak
efektif teratasi sebagian efektif teratasi

P: P:
Intervensi dilanjutkan Intervensi dihentikan

I:
-Periksa sirkulasi perifer I:
-Identifikasi factor resiko -Hindari pengukuran tekanan
gangguan sirkulasi darah pada ektermitas dengan
-Monitor panas,kemerahan,nyeri keterbatasan perfusi
atau bengkak pada ekstermitas -Lakukan pencegahan infeksi
-Hindari pemasangn infus atau
 pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
E:
Pasien mengatakan jika badan
tidak terasa lemas, namun
pusing dan masih berkunang-
kunang,akral teraba hangat
2 S:
-Pasien mengatakan jika nafsu
makan menurun
-Pasien mengatakan makan
hanya ½ porsi
-Sudah 3 hari yang lalu pasien
mual muntah
O:
-Berat badan menurun
-Membran mukosa pucat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
-Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi makanan disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
-Monitor asupan makanan
-Monitor berat badan
-Lakukan oral hygine sebelum
makan
E:
Pasien mengatakan sudah tidak
pusing, tidak berkunang-kunang
lagi, warna kulit membaik
,turgor kulit membaik, CRT 2
detik
S:
-Pasien mengatakan jika nafsu
makan menurun
-Pasien mengatakan makan
hanya ½ porsi
-Sudah 3 hari yang lalu pasien
mual muntah
O:
-Berat badan menurun
-Membran mukosa pucat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
-Fasilitasi menentukan
pedoman diet
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
-Beri makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
-Berikan suplemen makanan
,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk
 E:
Pasien mengatakan jika nafsu
makan mulai membaik,mukosa makan sudah 1 porsi,BB naik,
bibir lembab, porsi makanan
masih ½ porsi meskipun sedikit
tapi sering
3 S:
-Pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
-Pasien mengatakan tubuh terasa -Pasien mengatakan tubuh
lelah
O:
-Aktivitas klien dibantu orang
tua
-Respirasi 20x/mnt
-Nadi 80x/mnt
A:
Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
-Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan
emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman
E:
Pasien mengatakan jika porsi
sudah tidak mual muntah
S:
-Pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
terasa lelah
O:
-Aktivitas klien dibantu orang
tua
-Respirasi 20x/mnt
-Nadi 80x/mnt
A:
Masalah intoleransi aktivitas
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
-Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
dan rendah stimulus kelelahan tidak berkurang
-Lakukan latihan rentang gerak -Kolaborasi dengan ahli gizi
pasif dan /aktif tentang cara meningkatkan
asupan makanan
E:
Pasien mengatakan jika tubuh E:
nya sudah tidak lemah ,tubuh Pasien mengatakan jika
terasa lesu, meskipun beberapa tubuhnya sudah tidak lemah dan
aktivitas dibantu oleh orangtua lesu, aktivitas dilakukan sendiri,
respirasi 20x/mnt, nadi 80x/mnt
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DATA DASAR DAN
FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 3 Oktober 2021 Jam: : 10.30

Tanggal masuk : 3 Oktoer 2021 Reg. : 012345
Ruangan/Kelas : Marwah
No. Kamar : M1
Diagnosa Masuk : Anemia

I. IDENTITAS
1. Nama : Nn. A
2. Umur : 22 thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : D3
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat/No. Telp. : Malang /08123xxx
10. Penanggung Jawab : Tn.D

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Penyakit berat yang pernah diderita : Tidak ada
2. Obat-Obatan yang biasa dikonsumsi : Obat penambah darah dan vitamin
3. Kebiasaan berobat : Puskesmas
4. Alergi obat/makanan : Tidak ada
5. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan mual muntah sudah 3 hari saat
dirumah,badan terasa lemas,pusing dan nafsu makan berkurang
2. Tanggal mulai sakit : 12 Agustus 2021
3. Proses terjadinya sakit : ............................................................
v Tiba-tiba Berangsur-angsur
 Faktor Pencetus : kurangnya zat besi, banyak beraktivitas tanpa istirahat
sehingga mudah lelah lemas
4. Upaya yang telah dilakukan : Manajemen sirkulasi,manajamen nutrisi,manajemen energi
5. Tanda-Tanda Vital : S : 36,8oC N : 80x/menit
TD : 100/70 mmHg
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
6. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada
7. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Pernafasan (B1 = Breathing)
Data subyektif :
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi pada hidung dengan
bentuk simetris kiri dan kanan,bentuk hidung normal dan tidak terdapat deviasi septum,
tidak ada secret. Bentuk dada simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan pada trachea.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal primitus, perkusi: pekak serta hasil
auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler (B2 = Blood)
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : CRT< 3 detik, palpasi: tidak
ada nyeri tekan pada dada, ictus cordis teraba, perkusi: pekak, auskultasi: bunyi jantung
normal (lup,dup).
Sistem Neurologi (B3 = Brain) Data subyektif : (klien dapat membedakan rasa asin manis
dan pahit). Klien mengatakan penglihatannya kabur, klien dapat membedakan rasa dingin
dan panas dan status mental : tidak terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi: Glasgow Coma Score
(GCS): 15, dengan keadaan kepala dan wajah simetris den ekspresi wajah klien meringis.
Keadaan sklera putih, pupil isokor kanan kiri, kelopak mata membuka dan menutup.
Keadaan telinga simetris, klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepala, dengan
keadaan reflek menelan tidak ada masalah. Pendengaran :normal,tidak ada gangguan,
penciuman normal, pengecapan: normal
3. Sistem Perkemihan (B4 = Bladder)
Data subyektif : klien mengatakan frekuensi berkemih 4-5 kali dalam perhari, dengan
warna kuning dan bau yang khas (amoniak)
Data obyektif (Inspeksi, palpasi dan perkusi) : -
4. Sistem Pencernaan (B5 = Bowel) Data subyektif : klien mengatakan jika nafsu makan
berkurang
 Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi pada mulut : tidak ada
radang, tidak ada stomatitis, pada tenggorokan tidak ada nyeri telan atau tanda-tanda
radang, rektum normal, BAB 1x/hari dengan konsistensi feses padat. Nutrisi : nafsu
makan berkurang
5. Sistem Muskuloskeletal (B6=Bone)
Data subyektif :
Data obyektif (Inspeksi, palpasi) : Simetris,tidak ada oedema ,kekuatan otot normal.
pergerakan sendi klien bebas, tonus otot normal, ekstermitas bagian atas tidak ada
masalah dan pada ekstermitas bawah tidak terdapat masalah, tulang belakang tidak
ditemukan adanya lordosis, kifosis, skoliosis. Keadaan turgor kulit kering,
6. Sistem lain yang terkait (Sistem Endokrin, Reproduksi , Imunologi dsb) :
7. Pola istirahat : Pasien tidur siang hari 1-2 jam, untuk malam hari 4-5 jam
8. Pola personal higiene : Pasien mandi 2x/hari,oral hygine 2x/hari,potong kuku 1x/minggu

VI. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/interaksi : dukungan keluarga kepada klien aktif dan dukungan dari kelompok pun
aktif dan reaksi klien saat berinteraksi baik.
2. Konsep diri : klien berharap cepat sembuh
3. Spiritual : klien mengatakan selalu berdoa agar lekas sembuh.

VII.TINDAKAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN

1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. dst

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a) ...............................................................................................................
b) ...............................................................................................................
c) ...............................................................................................................
d) dst

2. Radiologi
 a) ...............................................................................................................
b) ...............................................................................................................
c) dst

3. Informasi Lain-Lain
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Malang, 5 Oktober 2021

Perawat

(Ari Dwi Kristanto )

 Diagnose
Tgl Data Subyektif & keperawata Planning Implementasi Rasional Evaluasi TT
Data Obyektif n
16/8/21 DS : Perfusi perifer Intervensi Periksa sirkulasi - Untuk menunjang S : Ari
-Pasien mengatakan badan terasa tidak efektif dilanjutkan perifer fungsi jaringan -Pasien
lemas berhubungan -Identifikasi factor -Untuk memeriksa mengatakan badan
-Pasien mengatakan kepala terasa dengan resiko gangguan sirkulasi perifer terasa lemas
pusing penurunan sirkulasi -Mengidentifikasi -Pasien
-Pasien mengatakan mata terasa konsentrasi -Monitor gangguan sirkulasi mengatakan
berkunang-kunang hemoglobin panas,kemerahan,ny kepala terasa
DO : dibuktikan eri atau bengkak pusing
-Akral teraba dingin dengan badan pada ekstermitas -Pasien
-Warna kulit pucat terasa -Hindari pemasangn mengatakan mata
-Turgor kulit menurun lemas,kepala infus atau terasa berkunang-
-CRT 3 detik pusing, mata pengambilan darah kunang
bekunang- diarea keterbatasan
kunang, akral perfusi O:
teraba dingin, -Akral teraba
warna kulit - dingin
pucat, turgor -Warna kulit pucat
kulit menurun, -Turgor kulit
CRT 3detik menurun
-CRT 3 detik

A:
Masalah Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan

I:
-Periksa sirkulasi
perifer
-Identifikasi factor
resiko gangguan
sirkulasi
-Monitor
panas,kemerahan,
nyeri atau bengkak
pada ekstermitas
-Hindari
pemasangn infus
atau pengambilan
darah diarea
keterbatasan
perfusi
 E:
Pasien
mengatakan jika
badan tidak
terasa lemas,
namun pusing
dan masih
berkunang-
kunang,akral
teraba hangat
16/8/21 DS : Defisit Nutrisi Intervensi -Identifikasi status -Untuk S: Ari
-Pasien mengatakan jika nafsu berhubungan dilanjutkan nutrisi mengidentifikasi -Pasien
makan menurun dengan -Identifikasi status nutrisi mengatakan jika
-Pasien mengatakan makan hanya ½ ketidakmampu makanan disukai -Untuk memonitor nafsu makan
porsi an mencerna -Identifikasi asupan makanan menurun
-Sudah 3 hari yang lalu pasien mual makanan kebutuhan kalori -Pasien
muntah dibuktikan dan jenis nutrient mengatakan
DO : dengan nafsu -Monitor asupan makan hanya ½
-Berat badan menurun makan makanan porsi
-Membran mukosa pucat menurun , -Monitor berat -Sudah 3 hari yang
makan hanya ½ badan lalu pasien mual
porsi ,sudah 3 -Lakukan oral muntah
hari yang lalu hygine sebelum
pasien mual makan O:
muntah,berat -Berat badan
badan menurun menurun
,membran -Membran mukosa
mukosa pucat pucat

A:
Masalah defisit
nutrisi teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan

I:
-Identifikasi status
nutrisi
-Identifikasi
makanan disukai
-Identifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
-Monitor asupan
makanan
-Monitor berat
badan
-Lakukan oral
 hygine sebelum
makan

E:
Pasien
mengatakan jika
nafsu makan
mulai
membaik,mukosa
bibir lembab,
porsi makanan
masih ½ porsi
meskipun sedikit
tapi sering
16/8/21 DS : Intoleransi Intervensi Identifikasi -Untuk mengetahui S : Ari
-Pasien mengatakan tubuhnya terasa aktivitas dilanjutkan gangguan fungsi respon fisiologis -Pasien
lemas berhubungan tubuh yang terhadap aktivitas mengatakan
-Pasien mengatakan tubuh terasa dengan mengakibatkan yang membutuhkan tubuhnya terasa
lelah kelemahan kelelahan tenaga lemas
DO : dibuktikan -Monitor kelelahan -Pasien
-Aktivitas klien dibantu orang tua dengan fisik dan emosional mengatakan tubuh
-Respirasi 20x/mnt tubuhnya terasa -Monitor lokasi dan terasa lelah
-Nadi 80x/mnt lemas , tubuh ketidaknyamanan
terasa selama melakukan O:
lelah,aktivitas aktivitas -Aktivitas klien
klien dibantu Terapeutik dibantu orang tua
orang -Sediakan -Respirasi
tua,respirasi lingkungan nyaman 20x/mnt
20x/mnt dan rendah stimulus -Nadi 80x/mnt
nadi 80x/mnt -Lakukan latihan
rentang gerak pasif A:
dan /aktif Masalah
intoleransi
aktivitas teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan

I:
-Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
-Monitor
kelelahan fisik dan
emosional
-Monitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
-Sediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
-Lakukan latihan
rentang gerak
pasif dan /aktif

E:
Pasien
mengatakan jika
tubuh nya sudah
tidak lemah
,tubuh terasa
lesu, meskipun
beberapa
aktivitas dibantu
oleh orangtua
 Diagnose
Tgl Data Subyektif & keperawata Planning Implementasi Rasional Evaluasi TT
Data Obyektif n
17/8/21 DS : Perfusi perifer Intervensi Periksa sirkulasi - Untuk menunjang S : Ari
-Pasien mengatakan badan terasa tidak efektif dihentikan perifer fungsi jaringan -Pasien
lemas berhubungan -Identifikasi factor -Untuk memeriksa mengatakan badan
-Pasien mengatakan kepala terasa dengan resiko gangguan sirkulasi perifer terasa lemas
pusing penurunan sirkulasi -Mengidentifikasi -Pasien
-Pasien mengatakan mata terasa konsentrasi -Monitor gangguan sirkulasi mengatakan
berkunang-kunang hemoglobin panas,kemerahan,ny kepala terasa
DO : dibuktikan eri atau bengkak pusing
-Akral teraba dingin dengan badan pada ekstermitas -Pasien
-Warna kulit pucat terasa -Hindari pemasangn mengatakan mata
-Turgor kulit menurun lemas,kepala infus atau terasa berkunang-
-CRT 3 detik pusing, mata pengambilan darah kunang
bekunang- diarea keterbatasan
kunang, akral perfusi O:
teraba dingin, -Akral teraba
warna kulit - dingin
pucat, turgor -Warna kulit pucat
kulit menurun, -Turgor kulit
CRT 3detik menurun
-CRT 3 detik

A:
Masalah perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
 P:
Intervensi
dihentikan

I:
-Hindari
pengukuran
tekanan darah
pada ektermitas
dengan
keterbatasan
perfusi
-Lakukan
pencegahan
infeksi

E:
Pasien
mengatakan sudah
tidak pusing, tidak
berkunang-kunang
lagi, warna kulit
 membaik
,turgor kulit
membaik, CRT 2
detik

17/8/21 DS : Defisit Nutrisi Intervensi -Identifikasi status -Untuk S: Ari

-Pasien mengatakan jika nafsu berhubungan dihentikan nutrisi mengidentifikasi -Pasien
makan menurun dengan -Identifikasi status nutrisi mengatakan jika
-Pasien mengatakan makan hanya ½ ketidakmampu makanan disukai -Untuk memonitor nafsu makan
porsi an mencerna -Identifikasi asupan makanan menurun
-Sudah 3 hari yang lalu pasien mual makanan kebutuhan kalori -Pasien
muntah dibuktikan dan jenis nutrient mengatakan
DO : dengan nafsu -Monitor asupan makan hanya ½
-Berat badan menurun makan makanan porsi
-Membran mukosa pucat menurun , -Monitor berat -Sudah 3 hari yang
makan hanya ½ badan lalu pasien mual
porsi ,sudah 3 -Lakukan oral muntah
hari yang lalu hygine sebelum
pasien mual makan O:
muntah,berat -Berat badan
badan menurun menurun
,membran -Membran mukosa
mukosa pucat pucat

A:
Masalah defisit
nutrisi teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

I:
-Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
-Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
-Beri makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
-Berikan suplemen
makanan ,jika
perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi
duduk
 E:
Pasien
mengatakan jika
porsi makan
sudah 1 porsi,BB
naik, sudah tidak
mual muntah
17/8/21 DS : Intoleransi Intervensi Identifikasi -Untuk mengetahui S : Ari
-Pasien mengatakan tubuhnya terasa aktivitas dihentikan gangguan fungsi respon fisiologis -Pasien
lemas berhubungan tubuh yang terhadap aktivitas mengatakan
-Pasien mengatakan tubuh terasa dengan mengakibatkan yang membutuhkan tubuhnya terasa
lelah kelemahan kelelahan tenaga lemas
DO : dibuktikan -Monitor kelelahan -Pasien
-Aktivitas klien dibantu orang tua dengan fisik dan emosional mengatakan tubuh
-Respirasi 20x/mnt tubuhnya terasa -Monitor lokasi dan terasa lelah
-Nadi 80x/mnt lemas , tubuh ketidaknyamanan
terasa selama melakukan O:
lelah,aktivitas aktivitas -Aktivitas klien
klien dibantu Terapeutik dibantu orang tua
orang -Sediakan -Respirasi
tua,respirasi lingkungan nyaman 20x/mnt
20x/mnt dan rendah stimulus -Nadi 80x/mnt
nadi 80x/mnt -Lakukan latihan
rentang gerak pasif A:
dan /aktif Masalah
intoleransi
aktivitas teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

I:
-Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan
-Anjurkan tirah
baring
-Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
-Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
 kelelahan tidak
berkurang
-Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

E:
Pasien
mengatakan jika
tubuhnya sudah
tidak lemah dan
lesu, aktivitas
dilakukan sendiri,
respirasi 20x/mnt,
nadi 80x/mnt