FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Kawin _
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD _
Alamat : SOSO RT 01 RW 01 Gandusari Blitar

No. Regester :
Tanggal MRS : _
Tanggal Pengkajian : 22/02/2021 _
Diagnosa Keoperawatan : Gastritis

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian atas (ulu hati)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan tadi pagi sekitar pukul 07.00 perut klien terasa sakit kemudian klien minum obat
promag. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 februari 2021 pukul: 13.00 klien
mengatakan parit masih terasa sakit nyeri pada bagian ulu hati. Hasil pemeriksaan TD: 120/90
mmHg, S:36,30C, N:86x/menit, RR: 20x/menit. P: asam lambung, Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk, R:
ulu hati, S: 4, T: muncul sewaktu-waktu.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan sudah menderita gastritis sejak 7 tahun lalu namun sering sembuh dan kambuh lagi.
Klien mengatakan magg kambuh ketika kelelahan beraktivitas. Dan klien masih suka makan asam,
pedas, merokok dan minum kopi jika tidak kambuh.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit gastritis dikeluarganya

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Tidur malam pukul 20.00 WIB, Tidak pernah tidur siang
2. Waktu Bangun : Bangun tidur pukul 05.00 WIB

2
 3. Masalah tidur : klien mengatakan tidur sering terbangun karena perut terasa nyeri kualitas
tidur klien 5-6 jam/hari
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Suasana tidak panas dan gerah, sunyi tidak ada suara berisik anak kecil yang gaduh
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Suara keras yang mendadak, serta ketika ada rasa BAB dan BAK, dan suara berisik anak kecil
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1-2 Kali sehari

2. BAK : 4 - 5 Kali sehari

3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan BAB/BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Klien membatasi minum sebelum tidur

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 1 p o r s i kecil, jenis makan yang diberikan halus seperti bubur
2. Waktu Pemberian Makan : 2 - 3 k a l i s e h a r i
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1-3 liter, air putih
4. Waktu Pemberian Cairan : 2-3 Kali sehari, dan sewaktu-waktu jika klien haus
5. Pantangan : M e n g u r a n g i m a k a n a n asam, pedas, ber gas, seperti jeruk, saos
tomat, alcohol, kopi
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada masalah
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
c. Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Klien makan secara mandiri

7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah

29
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : K l i e n m a n d i 2 x 1 s e h a r i , dengan cara diseka, b e r g a n t
ipakaiansecararutin2-3kalisehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien gosok gigi saat mandi, gigi dan mulut bersih
3. Pemeliharaan Kuku : kuku klien rapi dan rutin memotong kuku jika nampak panjang dan
kotor

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Aktivitas dan latihan klien mandiri

F. DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Pola Komunikasi kooperatif, baik, mudah di pahami dan jelas
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : suami , a n a k d a n s a n a k s a u d a r a
C. Rekreasi : Jarang rekreasi selama
sakit
Hobby : bertani
Penggunaan waktu senggang : Digunakan untuk istirahat
B. Dampak dirawat di Rumah Sakit : klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan sering
bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh
C. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : tidak ada permasalahan, hubungan dengan keluarga,
dan masyarakat baik
D. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri dan anaknya

H. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien mengatakan ibadah sholat 5 waktu

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT, klien sabar dan ikhlas
terhadap penyakitnya.

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
30
 C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya jika penyakitnya bisa disembuhkan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Keadaan Umum Baik
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,3°C Nadi :86x/mnt
Tekanan darah : 120 / 90 mm Hg Respirasi :20x/mnt
Tinggi badan : 160cm Berat Badan : 55Kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala :Simestris
Ubun-ubun : teraba keras
Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe, kering
b. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata
Bau : tidak ada bau
Warna : Sebagian sudah nampak uban pada area depan dan samping
c. Wajah : Bersih terawat
Warna kulit : Sawo matang kecoklatan
Struktur Wajah : Struktur lengkap, tidak ada kecacatan

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata lengkap, simetris keduanya
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Tidak ada benjolan, bersih, dapat membuka menutup dengan baik
c. Konjunctiva dan sclera :
Tidak nampak iritasi, kemeraha ndan tanda peradangan
d. P u p I l :
Pupil mata bulat simetris, tidak ada tanda kelainan
e. Kornea dan Iris : tidak nampak kelainan, katarak (-)
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
ketajaman penglihatan baik dan
berbentuk bulat
g. Tekanan Bola Mata :
h. Tidak ada tekanan bola
mata mata normal 19
mmHg
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Simetris, tidak ada benjolan, tulang hidung kuat keras
b. Lubang Hidung :
Lubang hidung simetris, tidak ada penyumbatan,
c. Cuping Hidung :
Simetris, tidak nampak kelainan, tidak ada pernapasan cuping hidung
 4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris
Ukuran Telinga : Ukuran telinga kiri dan kanan tidak ada perbedaan
Ketegangan telinga : Ketegangan telinga kiri dan kanan sama
b. Lubang Telinga : Lubang telinga luar nampak bersih
c. Ketajaman pendengaran : Klien pendengaran masih tajam tidak ada permasalahan
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Lembab, simetris, tidak ada sariawan
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Bersih, gigi ada beberapa yang lepas, kondisi bersih
c. Keadaan Lidah : Keadaan lidah bersih, tidak ada sariawan
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : tidak ada masalah, posisi normal
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran, normal
c. Suara : Suara jelas tidak ada gangguan
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada benjolan, tidak teraba pembesaran
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut Nadi Coratis : teraba cukup

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Sawo matang kecoklatan
d. Turgor : Normal baik
e. Tekstur : kenyal dan bersih
f. Kelembapan : kelembapan cukup
g. Kelainan pada kulit : tidak nampak kelainan kulit

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : bentuk simetris

b. Warna payudara dan Areola : kecoklatan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada benjolan
d. Axila dan Clavicula : tidak ada bejolan,
E. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Bentuk dada normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : ireguler, Lambat, teratur, hanya keluar-masuk lewat hidung
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernafas
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Suara getaran sama

b. Perkusi : sonor, tidak terdengar redup dan nyaring

c. Auskultasi
- Suara nafas : reguler, napas yang normal, tanpa ada mengi, dan stridor atau suara abnormal
lainya
- Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung
- Ictus Cordis : teraba
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea parasternal kanan. Batas
kiri : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kiri s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri. Batas
bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior
kiri.
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : reguler
- Bunyi Jantung II : reguler
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 86x/menit

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris, tidak nampak pembesaran, lesi dan kelainan permukaan
- Benjolan/massa : tidak teraba benjolan atau massa
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 12x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : -

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan
nyeri
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
- Titik Mc. Burne
d. Pekusi
- Suara Abdomen
- Pemeriksaan Ascites
: Tidak ada nyeri tekan , ulu hati nampak tegang dank lien mengeluh
: Tidak teraba massa/benjolan
: tidak ada tanda acites
: tidak teraba pembesaran
: tidak terasa nyeri saat penekanan
: normal, tidak terdengar kembung
: tidak ditemukan, tidak terdengar massa cairan dia area perut.

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : persebaran rambut mearata
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Klien mengatakan tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak dikaji
b. Kelainan-kelainan pada anus : Klien mengatakan tidak ada hernia, bejolan atau permasalahan
lainya
c. Perenium : tidak dikaji klien berjenis kelamin laki-laki

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : 5/5 ekstrimitas atas – 5/5 ekstrimitas bawah
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 15 E4V5M6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : (-) pemeriksaan kaku kuduk (nuchal
rigidity), (-) tanda Brudzinski I, (-) Brudzinski II, dan (-) Kernig.
3. Fungsi Motorik : Fungsi motorik baik, tidak ada permasalahan
4. Fungsi Sensorik : Baik, tidak ada permasalahan
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Refleks Glabela (+), Refleks Rahang Bawah (Jaw Reflex) (+),
Refleks Patella (Refleks Tendon Lutut) (+),Refleks Telapak Kaki (Plantar Reflex) (+)
b) Refleks Patologis : Refleks Babinski (-)

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : klien merasa cemas tentang penyakitnya, wajah nampak tegang
b. Orientasi : baik, tidak ada kesalahan orientasi
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : tidak ada permasalahan
d. Motifikasi ( kemampuan ) : kemampuan baik
e. Persepsi : tidak ada permasalahan
f. Bahasa : Indonesia dan bahasa

jawa PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Gastritis

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : Klien tidak menyimpan hasil lab dan berkas kelengkapan
pemeriksaan sewaktu di opname)
1. Laboratorium : -
 2. Rontgen : -
3. ECG : -
4. USG :-
5. Lain – lain : -

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

22/2/2021
Bufantacid 3x250 mg

Mahasiswa

Vela Latifah
P17212205052
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

15/2 DS: Peradangan Pada Nyeri Akut

/202 Klien mengatakan nyeri perut Mukosa Lambung
1 bagian atas (ulu hati)
DO:
- k/u lemah
- TTV:
TD:120/90 mmHg
S :36,30C
N :86 X/menit
RR:20X/menit
- P: asam lambung
Q: nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: ulu hati
S: 4
T: muncul sewaktu-waktu.
- Klien sering memegangi
perut yang sakit
- Klien meringis kesakitan
- IMT : 21,5 (normal)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

15/2 DS: Krisis situasional Ansietas

/202 Klien mengatakan cemas dengan
1 penyakitnya
DO:

- Bapak nampak cemas

- Bapak sering bertanya
tentang kondisinya
- Bapak sering mengulang
pembicaraan tentang
sakitnya apakah bisa
sembuh dengan cepat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NO
MASALAH MASALAH
DX MASALAH/DIAGNOSA
DITEMUKAN TERATASI
.
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan 22/2/2021 24/2/2021
peradangan mukosa lambung
ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada bagian atas (ulu hati)

2 Ansietas berhubungan dengan krisis 22/2/2021 24/2/2021

situasional ditandai dengan klien
mengatakan cemas dengan
penyakitnya
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TD

1. 22/2/2021 Nyeri akut berhubungan dengan peradangan mukosa

lambung

2. 22/2/2021 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
HARI/
TUJUAN DAN KRITERIA
NO TANG DIAGNOSA KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
GAL
1 22/2/21 Nyeri akut (L.08066) Manajemen Nyeri (1.08238)
berhubungan dengan 1.Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi
peardangan mukosa - Lakukan pemeriksaan lokasi, - Untuk mengidentifikasi
lambung (D.0077) keperawatan 3x24 jam, maka karakteristik,durasi, lokasi,
frekuensi,kualitas,intensitas nyeri karakteristik,durasi,
status nyeri menurun dengan
- Ukur skala nyeri frekuensi,kualitas,inten
kriteria hasil : - Lihat respon nyeri non verbal sitas nyeri
dengan melihat ekspresi wajah - Untuk megetahui skala
1. Keluhan nyeri menurun
klien nyeri
2. Meringis kesakitan 2.Terapiutik - Untuk mengetahui
nyeri secara non verbal
menurun - Berikan teknik non farmakologis
2.Terapiutik
untuk mengurangi rasa nyeri - untuk mengurangi rasa
(kompres hangat pada perut) nyeri
3.Edukasi 3.Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgesic - untuk mengetahui
secara tepat strategi meredakan
Bufantacid 3x250 mg nyeri
- untuk meredakan nyeri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

HARI/
TUJUAN DAN KRITERIA
NO TANG DIAGNOSA KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
GAL
2. 15/2/21 Ansietas berhubungan (L.09093) Reduksi Ansietas (1.09314)
dengan krisis 1. Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
situasional (D.0080) - Untuk mengetahui
keperawatan 3x24 jam, maka - Ukur tanda-tanda ansietas tingkat kecemasan
klien
tingkat ansietas menurun dengan 2. Terapiutik
2. Terapiutuk
kriteria hasil : - Gunakan pendekatan yang tenang - Untuk menenangkan
dan meyakinkan klien
1. Perilaku gelisah menurun
- Diskusikan perencanaan yang - Untuk mengetahui
2. Perilaku sering bertanya realistis tentang peristiwa yang rencana klien
akan dating tentang peristiwa
tentang kondisinya
(Mendiskusikan dan mengedukasi yang akan datang
menurun kepatuhan diit gastritis mengurangi - Untuk memberi
makan asam dan pedas, minuman dukungan kepada
3. Perilaku sering mengulang
mengandung kafein pada klien) klien mengurangi
pertanyaan menurun - Anjurkan keluarga untuk tetap kecemasan
bersama pasien 3. Edukasi
3. Edukasi - Untuk mengurangi
- Latih teknik relaksasi nafas dalam kecemasan pada
klien
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
22/2/20 1 - Melakukan pemeriksaan - P: asam lambung
21 Q: nyeri seperti di tusuk-
13.00 lokasi,
tusuk
karakteristik,durasi, R: ulu hati
S: 4
frekuensi,kualitas,intensit
- Sakala nyeri 4 sedang
as nyeri - Klien tampak meringis
kesakitan dan klien
- Mengukur skala nyeri
nampak memegangi
menggunakan numeric bagian perut yang sakit
- klien mau dan mampu
rating scale
melaksankan kompres
S:4
hangat secara mandiri
- Melihat respon nyeri non
- Klien rutin minum obat
verbal dengan cara
Bufantacid 3x250 mg
melihat ekspresi wajah
klien
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat pada
perut)
- Menganjurkan meminum
obat sesuai anjuran dokter
Bufantacid 3x250 mg
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
23/2/20 1 - Mengukur skala nyeri - S:3
21
09.00 menggunakan numeric - Klien tampak tenang dan
rating scale meringis kesakitan
S:3 berkurang
- Melihat respon nyeri non - Klien mengatakan sudah
verbal dengan cara melakukan kompres air
melihat ekspresi wajah hangat klien merasa
klien nyaman dan nyeri
- Mengajarkan teknik non berkurang
farmakologis untuk - Klien rutin minum obat
mengurangi rasa nyeri
Bufantacid 3x250 mg
(kompres hangat pada
perut)
- Menganjurkan meminum
obat sesuai anjuran dokter
Bufantacid 3x250 mg
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
24/2/20 1 - Mengukur skala nyeri - S:2
21
09.00 dengan numeric rating - Klien tampak tenang dan
scale rileks
S:2 - Klien mengatakan sudah
- Melihat respon nyeri non melakukan kompres air
verbal klien dengan cara hangat secara mandiri
melihat ekspresi wajah klien merasa nyaman dan
klien nyeri berkurang
- Mengajarkan teknik non - Klien rutin minum obat
farmakologis untuk Bufantacid 3x250 mg
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat pada
perut)
- Menganjurkan meminum
obat sesuai anjuran dokter
Bufantacid 3x250 mg
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
22/2/20 2 - Melihat tanda-tanda - bapak mengatakan cemas
21 ansietas
13.00 tentang penyakitnya
(bapak nampak cemas)
- bapak nampak kooperatif
- Menggunakan pedekatan menjawab pertanyaan yang
yang tenang dan
diajukan perawat
menyenangkan
(menggobrol dengan - bapak rencana akan patuh
santai) diit gastritis mengurangi
- Mendiskusikan makan asam dan pedas,
perencanaan realistis
minuman mengandung
tentang peristiwa yang
akan datang kafein . klien makan bubur

(Mendiskusikan dan - klien nampak senang

mengedukasi kepatuhan - klien mampu memahami
diit gastritis mengurangi
makan asam dan pedas, dan mempraktikan nafas
minuman mengandung dalam secara mandiri
kafein pada klien)
- Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
(klien ditemani istri dan
anaknya)
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
23/2/20 2 - Melihat tanda-tanda - Bapak mengatakan sedikit
21 ansietas
09.00 tenang
(bapak nampak sedikit
- bapak nampak kooperatif
tenang)
menjawab pertanyaan yang
- Menggunakan pedekatan diajukan perawat
yang tenang dan
menyenangkan - klien nampak senang
(menggobrol dengan - klien mampu memahami
santai)
dan mempraktikan nafas
- Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama dalam secara mandiri
pasien
(klien ditemani istri dan
anaknya)
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANG TINDAKAN RESPON KLIEN
GAL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
24/2/20 2 - Melihat tanda-tanda - bapak mengatakan tenang
21 ansietas
09.00 dan nyaman
(bapak nampak rileks)
- bapak nampak kooperatif
- Menggunakan pedekatan menjawab pertanyaan yang
yang tenang dan
diajukan perawat
menyenangkan
(menggobrol dengan - klien nampak senang
santai) - klien mampu memahami
- Menganjurkan keluarga dan mempraktikan nafas
untuk tetap bersama
pasien dalam secara mandiri
(klien ditemani istri dan
anaknya)
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NODIAGNOS TANGGAL
A KEP 15/2/2020 16/2/2020 17/2/2021
1 S: S: S:
Klien Klien mengatakan Klien mengatakan nyeri
mengatakan nyeri nyeri perut bagian perut bagian atas (ulu
perut bagian atas atas (ulu hati) masih hati) berkurang sudah
(ulu hati) masih berkurang tidak terlalu nyeri
Klien mampu O: O:
menerapkan TTV: TD:110/90 mmHg
kompres hangat TD:110/80 mmHg S :360C
pada bagian perut S :36,40C N :84 X/menit
yang sakit secara N :82 X/menit RR:20X/menit
mandiri RR:20X/menit Skala nyeri:1
O: Skala Nyeri:2 Klien nampak rileks dan
TTV: Klien nampak tenang tenang
TD:120/90 A: A:
mmHg Masalah teratasi Masalah teratasi
S :36,30C sebagian P:
N :86 X/menit P: Pertahankan intervensi
RR:20X/menit Lanjutkan intervensi 2-5 tanpa modivikasi
Skala nyeri:3 2-5 tanpa modivikasi I :
Klien nampak I : Peratahankan
meringis Implementasi Implementasi diberikan
kesakitan diberikan sesuai sesuai rencana 2-5
A: rencana 2-5 E:
Masalah belum Klien nampak tenang
teratasi E: dan rilkes
P: Klien mulai tenang
Lanjutkan dan rileks
intervensi
2-5 tanpa
modivikasi
I:
Implementasi
diberikan sesuai
rencana 2-5
E:
Wajah klien
nampak mulai
rileks
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.K

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NODIAGNOSA TANGGAL
KEP 15/2/2020 16/2/2020 17/2/2021
2 S: S: S:
Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan
cemas dengan sedikit tenang dengan tenang
penyakitnya penyakitnya O:
O: O: Bapak tenang dan
Bapak mulai tenang Bapak mulai tenang rileks
Bapak sering Bapak sering A:
mengulang-ulang mengulang-ulang Masalah teratasi
pertanyaan pertanyaan berukrang P:
A: A: Lanjutkan
Masalah teratasi Masalah teratasi intervensi
sebagian sebagian 1,2,4,&5 tanpa
P: P: modivikasi
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi I :
1,2,4,&5 tanpa 1,2,4,&5 tanpa Implementasi
modivikasi modivikasi diberikan sesuai
I: I : rencana 1,2,4,&5
Implementasi Implementasi E:
diberikan sesuai diberikan sesuai - Klien
rencana 1,2,4,&5 rencana 1,2,4,&5 nampak
E: E: tenang dan
- Klien - Klien rileks
mengatakan nampak
mulai tenang tenang dan
- Klien rileks
mampu - Keluarga
menerapkan klien setia
teknik mendamping
relaksasi i klien
nafas dalam
- Keluarga
klien setia
mendamping
i klien