FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : L
Umur : 67
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
PendidikanTerakhir :
Alamat : Bakung
No. Regester :
Tanggal MRS : 06-12-2022
TanggalPengkajian : 12-12-2022
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan pola napas, gangguan menelan, nyeri akut,
gangguan integritas kulit dan jaringan

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan sesak dan batuk-batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sesak,
RR:23, SpO2 100% (NRBM) 12 lpm, pernapasan cuping hidung (+), retraksi otot dada (+), penggunaan otot
bantu nafas (+), Nafas cepat dan dalam, pasien batuk dan kesulitan mengeluarkan dahak

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keluarga mengatakan kondisi pasien mulai menurun setelah operasi prostat pada bulan Mei 2022, pasien
sering demam, sesak dan cegukan. Pasien sering mengonsumsi parasetamol setiap panas. Bias anya ketika
sesak dan kadar saturasi mulai menurun keluarga segera memberikan oksigen kepada pasien. Tanggal 5-12-
22, keluarga mengatakan pasien mengalami sesak yang lebih parah dari biasanya, nafasnya tersengal sengal
dan saturasi oksigen 86% dan cadangan oksigen dirumah sedang habis. Pasien di bawa ke Puskesmas
Bakung pada pagi hari dan dirujuk ke RSUD Wlingi Blitar, kemudian pasien dibawa ke IGD

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, dan
jantung
 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 20:00
2. Waktu Bangun : 05:00
3. Masalah tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Suara bising, kondisi sesak

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1 kali sehari, konsistensi lembek
2. BAK : terpasang kateter urin sejak tiga bulan lalu dan ruting diganti. SMRS: Warna
kekuningan, volume 1,2 - 1,5 L/24 jam
MRS : 600 cc
3. Kesulitan BAB/BAK : terdapat pembengkakan pada prostat sehingga dipasang kateter untuk
memudahkan BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
dipasang kateter untuk memudahkan BAK

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : keluarga mengatakan sejak dirawat pasien makan hanya sekitar 2-3 sendok,
kesulitan menelan, pasien mengeluh nyeri saat menelan
2. Waktu Pemberian Makan : 3 kali sehari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : infus 500 cc, minum
4. WaktuPemberian Cairan : saat haus
5. Pantangan : tidak ada
6. MasalahMakandanMinum : ……………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah : ya
b. Kesulitan menelan : ya
c. Mual dan Muntah : tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : ya
7. Upaya mengatasi masalah : keluarga menyuapi pasien sedikit sedikit, tanggal 13/12/2022 pasien
dipasang NGT karena sulit menelan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : seka oleh keluarga
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : baik
3. Pemeliharaan Kuku : baik

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Aktivitas pasien di tempat tidur (bedrest) sejak 3 bulan lalu, terpasang kateter dan selalu menggunakan
pampers. Aktivitas mobilisasi menurun.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : menurun, klien mengalami penurunan kesadaran
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri
C. Rekreasi : menonton televisi dan berbincang dengan keluarga
Hobby : ………………………………………………………………………………….
Penggunaan waktu senggang : menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri
 DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : baik
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : tidak terkaji karena px sulit berbicara
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : keluarga menerima penyakitnya dan mengusahakan kesembuhan
Tn. S dengan mempersiapkan alat alat penunjang penyakitnya seperti menyediakan tabung gas,
oksimetri, dan memberikan pengobatan yang baik kepada TN. S dengan rutin kontrol mengenai
penyakitnya
PEMERIKSAAN FISIK :
A. KesanUmum / KeadaanUmum : lemah, GCS 4,5,6 kesadaran CM
B. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36,5
Nadi : 124
Tekanan darah : 157/110
Respirasi : 23 (NRBM)
Tinggi badan : 160 Berat Badan : 49
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normocepal
Ubun-ubun : datar
Kulit kepala : bersih
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak
Warna : hitam dan putih
c. Wajah : simetris
Warnakulit : kuning langsat
StrukturWajah : normal

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Lengkap simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada masa, simetris
c. Konjunctiva dan sclera :
tidak anemis, sklera sedikit merah
d. P u p i l :
isokor
e. Kornea dan Iris :
f. KetajamanPenglihatan / Virus : *)
-
g. Tekanan Bola Mata : *)
-
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
tepat ditengah
b. Lubang Hidung :
simetris
c. Cuping Hidung :
Simetris, tidak ada nyeri tekan

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris,
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : lentur
b. Lubang Telinga :
c. Ketajaman pendengaran :
Normal
 5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : simetris tidak ada cleft lift
b. Keadaan Gusi dan Gigi
c. Keadaan Lidah : bersih
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea
b. Tiroid
c. Suara
d. KelenjarLymphe
e. Vena Jugularis
f. DenyutNadiCoratis
: tidak ada karies dan gusi kemerahan
: tepat ditengah
: tidak ada pembesaran
: kecil
: tidak ada pembesaran
: tidak ada distensi
: teraba kuat

D. PemeriksaanIntegumen( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warana : kuning langsat
d. Turgor : baik kurang dari dua detik
e. Tekstur : halus
f. Kelembapan : sedikit kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. PemeriksaanPayudaradanKetiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

b. Warna payudara dan Areola :

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
d. Axiladan Clavicula :
F. PemeriksaanThorak / Dada :
1. InspeksiThorak
a. BentukThorak : normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 23 kali.
- Irama :
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
penggunaan otot bantu nafas (+), terdengar ronki di kedua lobus atas, retraksi otot dada (+)
2. PemeriksaanParu
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
teredam di kedua lobus atas
b. Perkusi :
Auskultasi
- Suaranafas : vesikuler
- SuaraUcapan :
- SuaraTambahan : ronchi

3. PemeriksaanJantung
a. InspeksidanPalpasi
- Pulpasi :
- Ictus Cordis : terlihat di ICS 5
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
c. Aukultasi
- BunyiJantung I : ……………………………………………………………
- BunyiJantung II : ……………………………………………………………
- Bising/murmur : ……………………………………………………………
- FrekuensiDenyutJantung : …………………………………………………………..
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5 kali
- Bunyi Jantung Anak/BJA :-
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada
- Lien : tidak ada
- Titik Mc. Burne : tidak ada
d. Pekusi
- Suara Abdomen :
- Pemeriksaan Ascites :
H. PemeriksaanKelamindan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : ……………………………………………………………...
b. Meatus Urethra : ……………………………………………………………...
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tn. S post prostektomi (BPH) pada
bulan Mei 2022, namun sejak tiga bulan lalu mulai terdapat pembengkakan kembali
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal
b. Kelainan-kelainan pada anus :tidak ada
c. Perenium :
I. PemeriksaanMuskuloskeletal( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot :
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada odem
c) Kekuatanotot : 4,4,4,4
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada
Skor Jatuh
No Parameter Skrining Jawaban Nilai
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu jawaban
datang karena jatuh? ya= 6
Jika tidak apakah
pasien mengalami Ya/Tidak
jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu jawaban
delirium? (tidak bisa ya= 14
membuat keputusan,
pola pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat?
Apakah pasien
disorientasi? Ya/Tidak
Apakah pasien
mengalami agitasi Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah,
dan cemas?
3 Penglihatan Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu jawaban
memakai kacamata? ya =1
Apakah pasien Ya/Tidak
mengeluh
penglihatanya
buram?
Apakah pasienm Ya/Tidak
memiliki glaukoma>
 katarak/degenerasi
makula?
4 Transfer (dari tempat tidur ke kursi Mandiri (boleh 0
dan kembali ketepat tidur menggunakan alat
bantu jalan
Memerlukan sedikit 1
bantuian (1 orang/
dalam pengawasan
Memerlukan 2
bantuan nyata (2
orang)
Tidak dapat duduk 3
dengan seimbang,
perlu bantuan total
5 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat Ya/Tidak Salah satu jawaban
perubahan ya = 2
berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia,
nokturia
6 Mobilitas Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai transfer
memakai alat bantu jika nilai total 1-3
Berjalam dengan 1 maka skor 0 jika
bantuan 1 orang nilai total 4-6 maka
Menggunakan kursi 2 skor 7
roda
imobilisasi 3

J. PemeriksaanNeorologi
1. Tingkat kesadaran( secarakwantitatif )/ GCS : GCS 4,5,6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Tidak ada
2. Fungsi Motorik : baik
4. FungsiSensorik : baik
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : baik
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisiemosi/Perasaan :
baik
b. Orientasi :
keluarga mengatakan Tn. S sudah mulai sering lupa
c. Proses berfikir( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
keluarga mengatakan Tn. S sudah mulai sering lupa
d. Motifikasi( kemampuan ) :
baik
e. Persepsi :
baik
f. Bahasa :
indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DiagnosaMedis : Bronkopneumonia, CVA

B. PemeriksaanDiagnostik/PenunjangMedis :
1. Laboratorium :
Darah Lengkap
WBC 10,23 ribu
RBC 3,29
HGB 10,4
PLT 212 ribu

Urine Lengkap
Kalium 3,22
Na 131,3
Calsium 1,06

UR/CR 68/0,67
OT/PT 28/27
GDA 108

BGA
pH 7,40
pCO2 37
pO2 182
HCO3 23

2. Rontgen : Thorax AP: infiltrat di lapang atas, tengah, dan bawah paru kanan kiri

3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus NS 500 cc 7 tpm IV

OMZ vial 1 kali 40 mg IV
Metoclop ampul 3 kali 10mg IV
Ceftreaxone vial 2 kali 1 gr IV

Mahasiswa, 12/12/2022

Sinna Sherina Fairuzia

NIM :P17212225026

ANALISA DATA
 Nama Pasien : Tn. S
Umur :67
No. Register :
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Senin/ S: pasien mengeluh sesak terdapat produksi sputum Bersihan jalan nafas tidak
12/2022 efektif
Pukul O: RR= 23 menutupi jalan nafas
09:00 Terpasang NRBM 12 lpm
Terdapat penggunaan otot bantu nafas
Nafas cepat dan dalam pasien batuk batu, namun
pasien batuk dan kesulitan kesulitan mengeluarkan dahak
mengeluarkan dahak
Terdapat retraksi dada
keadekuatan oksienasi menurun

kompensasi tubuh untuk

menenuhi kebutuhan oksigen
dengan bernafas cepat dan dalam

pasien terlihat sesak

Senin/ S : keluarga px mengatakan px sulit Kelemahan otot Gangguan Menelan
12/2022/ menelan
Pukul O : sulit mengunyah Kesulitan untuk menelan
09.00 Porsi makan tidak habis
Waktu makan lama Gangguan menelan

Senin/ S: pasien mengatakan nyeri saat adanya nyeri telan Risiko Aspirasi
12/2022 menelan,
Pukul Keluarga mengatakan saat menyuapi
09:00 atau memberi makan, pasien terkadang peningkatan risiko tersedak
tersedak

risiko makanan atau benda asing

masuk ke jalan nafas

Senin12/20 S: pasien mengatakan nyeri saat adanya nyeri telan Risiko defisit nutrisi
22 Pukul menelan,
09:00 Keluarga mengatakan saat menyuapi
pasien terkadang tersedak pasien kesuitan menelan makanan
Keluarga mengatakan pasien hanya
menghabiskan 1/3 susu
O: BB 49 kg TB 160 jumlah susu yang masuk sediki
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 67
No. Register :

1. Besihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan
batuk tidak efektif, terdapat ronchi
2. Gangguan menelan berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan pasien mengeluh
kesulitan menelan, nyeri saat menelan, porsi makan tidak habis
3. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan
4. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 67
No. Register:

:
TANGGAL TANGGAL TANDA
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Besihan jalan nafas tidak efektif 12-12-2022
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan batuk
tidak efektif, terdapat ronchi,

2. Gangguan menelan berhubungan 12 -12-2022

dengan kelemahan otot ditandai
dengan pasien mengeluh kesulitan
menelan, nyeri saat menelan, porsi
makan tidak habis

3. Risiko aspirasi berhubungan 12-12-2022

dengan gangguan menelan

4. Risiko defisit nutrisi berhubungan 12-12-2022

dengan ketidakmampuan menelan
makanan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Usia 67 th

Hari/ DIAGNOSIS
No. Tgl/ KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI RASIONAL
Jam
1. Senin/ Besihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan I.01011 Manajemen Jalan Nafas  Untuk memastikan pola
12/2022 tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam O: nafasnya baik apa dalam
Pukul
berhubungan dengan bersihan jalan nafas meningkat 1. Monitor pola nafas keadaan abnormal
09:00
sekresi yang tertahan dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi nafas tambahan  Mengetahui adanya suara
ditandai dengan batuk L.01001 3. Monitor sputum nafas tambahan yang
tidak efektif, terdapat 1. Batuk efektif meningkat T: menandakan permasalahana
ronchi, 2. Produksi sputum menurun 4. Posisikan semi fowler tau penyebab ex; ronchi
3. Mengi dan wheezing 5. Berikan minum hangat menandakan adanya sekret
atau wheezing mennadakan
menurun 6. Lakukan fisioterapi dada (clapping
adanya penyempid=tan jalan
4. Dispnea menurun dan fibrasi) nafas
5. Sianosis menurun 7. Lakukan suction
 Untuk memonitor keadaan
6. Gelisah menurun 8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan sputum, sputum dapat
7. Frekuensi nafas membaik E: dikeluarkan apa tidak,
8. Pola nafas membaik Ajarkan teknik batuk efektif bagaimana warna dan
K: kosistensinya menandakan
Kolaborasi pemberian obat nebulizer perkiraan patogen
penyebabnya dari bakteri
atau virus atau lainnya
 Untuk memudahkan aliran
oksigen masuk ke paru paru
 Untuk mengencerkan sekret
 Untuk membantu
mengeluarkan cairan yang
tertahan di jalan nafasl
 Untuk membantu
mengeluarkan sekret
 Oksigen untuk memenuhi
 kebutuhan oksigen
 Untuk membantu
mengeluarkan sekret dengan
tindakan nonfarmakologis
 Untuk membantu
mengencerkan dahak atau
memperlebar jalan nafas
2. Senin/ Ganggguan menelan Setelah dilakukan asuhan I.01018 Pencegahan Aspirasi  Untuk memonitor tingkat
12/2022 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam O: kesadaran karena ketika
Pukul kelemahan otot ditandai status menelan membaik 1. Monitor tingkat kesadaran pasien mengalami penurunan
09.00 dengan pasien mengeluh dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernapasan kesadaran akan
kesulitan menelan, nyeri L.06052 Status Menelan 3. Monitor bunyi nafas tambahan, meningkatkan risiko tersedak
saat menelan, porsi makan 1. Reflek menelan membaik utamanya setelah makan atau  Untuk melihat pernapasan
tidak habis 2. Kemampuan mengunyah minum pasien dalam keadaan baik
membaik T:  Untuk menilai apakah terjadi
3. Penerimaan makanan 4. Posisikan semi fowler aspirasi saat makan ditandai
membaik sebelummeberikan makanan atau dengan adanya suara nafas
tambahan setelah makan atau
minum
minum
5. Pertahankan posisi semi fowler
 Untuk menurunkan risiko
6. Berikan makanan dengan ukuran
aspirasi
kecil
 untuk menurunan risiko
E
tersedak dengan
7. Anjurkan strategi mencegah
penggunaan NGT,
aspirasi dengan pemasangan NGT
memudahkan pasien
dengan nyeri telan dan
langsung mengantarkan
makanan menuju lambun
3. Senin/ Risiko aspirasi Setelah dilakukan asuhan I.01018 Pencegahan Aspirasi  Untuk memonitor tingkat
12/2022 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam O: kesadaran karena ketika
Pukul
gangguan menelan tingkat aspirasi menurun 8. Monitor tingkat kesadaran pasien mengalami penurunan
09:00
dengan kriteria hasil: 9. Monitor status pernapasan kesadaran akan
L.01006 Tingkat Aspirasi 10. Monitor bunyi nafas tambahan, meningkatkan risiko tersedak
1. Kemmapuan menelan utamanya setelah makan atau  Untuk melihat pernapasan
 membaik minum pasien dalam keadaan baik
2. Kelemahan otot menurun T:  Untuk menilai apakah terjadi
3. Akumulasi sekret 11. Posisikan semi fowler aspirasi saat makan ditandai
menurun sebelummeberikan makanan atau dengan adanya suara nafas
minum tambahan setelah makan atau
12. Pertahankan posisi semi fowler minum
13. Berikan makanan dengan ukuran  Untuk menurunkan risiko
kecil aspirasi
E  makanan ukuran kecil
14. Anjurkan makan atau minum memudahkan pasien dalam
secara perlahan menelan dan menurunkan
15. Anjurkan strategi mencegah tersedak hingga menutupi
aspirasi dengan pemasangan NGT jalan nafas total
 untuk menurunan risiko
tersedak
 dengan penggunaan NGT,
memudahkan pasien
dengan nyeri telan dan
langsung mengantarkan
makanan menuju lambung
4. Senin/ Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan  untuk memonitor tanda
12/2022 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala aspirasi apakah pasien mengalami
Pukul
ketidakmampuan status menelan membaik 2. Monitor gerakan lidah saat makan tersedak atau tidak
09:00
menelan makanan dengan kriteria hasil sebagai 3. Monitor tanda kelelahan otot saat  untuk menilai gerakan lidah
berikut makan atau minum pasien dalam menghaluskan
L.03030 Status Nutrisi 4. Monitor adanya nyeri telan makanan
1. Reflek menelan T  untuk menilai apakah
meningkat 5. berikan NGT untuk memudahkan terdapat kelelahan otot saat
2. Kemampuan makanan masuk makan dan minum dan
mengosongkan E adanya nyeri telan
makanan di mulut 6. informasikan manfaat pemberian  untuk memudahkan
meningkat NGT memasukkan makanan
pasien ke lambung
3. Frekuensi tersedak K
 menurun 7. kolaborasi pemberian diet yang  untuk menyesuaikan diet
4. Batuk menurun sesuai untuk pasien
IMPLEMENTASI
 Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
Senin/ Besihan jalan nafas tidak 09.00 1. Memonitor pola nafas, pernapasan cepat dan dalam, RR
12/2022 efektif berhubungan 23, terdapat penggunaan otot bantu nafas
pagi dengan sekresi yang 2. Monitor bunyi nafas tambahan, terdengar ronchi di kedua
tertahan ditandai dengan lobus atas
batuk tidak efektif, 3. Monitor sputum, terdapat sputum dengan adanya ronchi
terdapat ronchi, namun pasien tidak bisa meludahkan sputum dan sulit
mengeluarkan sputum
4. memposisikan semi fowler
5. memberikan oksigen 12 Lpm menggunakan NRBM
6. mengajarkan teknik batuk efektif, pasien mengalami
kelemahan sehingga tidak bisa duduk, tidak bisa batuk, dan
tidak bisa meludah atau mengeluarkan sekret
09.10 7. Memberikan nebul meprovent

Senin/ Risiko aspirasi 09.20 1. memonitor tingkat kesadaran, GCS 4,5,6

12/2022 berhubungan dengan 2. memonitor status pernapasan, pernapasan cepat dan dalam,
pagi gangguan menelan RR 23, terpasang NRBM 12 lpm, terdapat penggunaan otot
bantu nafas
3. memonitor bunyi nafas tambahan, utamanya setelah makan
atau minum, terdengan ronchi namun bukan karena tersedak
melainkan karena adanya sputum
4. memposisikan semi fowler sebelum meberikan makanan atau
minum
5. meberikan makanan dengan ukuran kecil
6. Menganjurkan pasien untuk pemasangan NGT, pasien belum
mau dipasang NGT

Senin/ Risiko defisit nutrisi 10.00 1. memonitor tanda dan gejala aspirasi, keluarga
12/2022 berhubungan dengan mengatakan terkadang saat meberikan susu pasien
pagi ketidakmampuan tersedak
menelan makanan 2. memonitor adanya nyeri telan, pasien mengatakan nyeri
saat menelan
3. memberikan NGT untuk memudahkan makanan masuk,
keluarga menolak pemberian NGT
4. menginformasikan manfaat pemberian NGT, keluarga
mengatakan kasian melihat pasien dimasukkan selang
melalui hidung
5. berkolaborasi pemberian diet yang sesuai, susu dari ahli
gizi

Selasa/ Besihan jalan nafas tidak 10.00
13/2022 efektif berhubungan
pagi dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan
batuk tidak efektif,
terdapat ronchi,
1. Memonitor pola nafas, pernapasan cepat dan dalam, RR
23, terpasang NRBM 12 lpm, terdapat penggunaan otot
bantu nafas
2. Melakukan auskultasi sebelum pemberian nebul, terdengar
ronchi di kedua lobus atas
3. Monitor sputum, terdapat sputum dengan adanya ronchi
namun pasien tidak bisa meludahkan sputum dan sulit
mengeluarkan sputum
4. mengajarkan teknik batuk efektif, pasien mengalami
kelemahan sehingga tidak bisa duduk, tidak bisa batuk, dan
tidak bisa meludah atau mengeluarkan sekret
5. memberikan nebul meprovent