FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

A. IDENTITAS
Inisial Klien : Sdr. ARA
Usia : 20 TH
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2022
Alamat : Jl.Pandeglang Klojen
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam

B. KELUHAN
Tidak ada keluhan

C. GENOGRAM
D. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

KOMPONEN USIA TUMBUH KEMBANG*

PENGKAJIAN INFANT TODDLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLENCE YOUNG ADULT ADULT OLD
Pengkajian
head to toe
klien tidak
FISIK terdapat
masalah

Klien
mengatakan
memiliki
PSIKO
SEXUAL pasangan

Klien
mampu
bersosialisa
si dengan
PSIKO
SOSIAL baik, klien
terbuka
komunikasi
dengan
orang lain
Klien
mampu dan
komunikatif
KOGNITIF dalam
mendapatka
n informasi
 Klien taat
perintah
norma dan
MORAL agama

*isi pada kolom yang sesuai usia klien

E. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor Biologis
1. Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degeneratif, genetik, bawaan)
Klien tidak memiliki penyakit degenerative / keganasan lainnya, klien tidak memiliki trauma.
2. Riwayat dan perilaku ibu selama klien dikandungan (ante, intra, post )
Ibu klien mengatakan ketika hamil rutin kontrol dan ANC terpadu, lahir secara normal.
3. Riwayat imunisasi
 lengkap  tidak lengkap, jelaskan
4. Riwayat paparan terhadap gas dan racun
 tidak  ya, jelaskan
5. Riwayat gangguan tidur/istirahat
 tidak  ada, jelaskan
6. Riwayat status gizi
 baik  cukup  kurang, jelaskan
7. Riwayat hospitalisasi
 tidak  ya, jelaskan Pernah thypoid
8. Riwayat gangguan hormonal
 tidak  ada, jelaskan
9. Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, perilaku) : Tidak ada penyimpangan seksualitas
10. Riwayat penggunaan zat
 tidak  ya :  kafein tembakau alkohol obat-obatan, jelaskan
11. Riwayat pekerjaan dulu
Jelaskan, mahasiswa
12. Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak)
Jelaskan, -
13. Gaya hidup
Jelaskan, klien mengatakan olahraga 2-3x dalam seminggu, klien suka ngopi bersama teman-temannya
b. Faktor Psikologis
1. Motivasi
tinggi rendah, jelaskan
 2. Pertahanan psikologi
Kebiasaan koping yang digunakan :
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan,
4. Self kontrol
Jelaskan,
5. Konsepsi diri dahulu
Jelaskan,
c. Faktor sosiobudaya
1. Riwayat pendidikan : Klien lulus SMA
2. Pendapatan
 cukup  kurang, jelaskan
3. Riwayat pekerjaan
Jelaskan, Klien belum bekerja karena masih kuliah
4. Riwayat interaksi sosial
Keluarga : Klien selalu terbuka dan selalu komunikasi dengan orang tua, klien mengatakan saat ini jauh dari orang tua karena kuliah
Masyarakat : Klien mengatakan mudah dan selalu menerima dalam komunikasi dengan siapapun
5. Riwayat peran sosial
Keluarga : Sebagai anak ke 2 dari 3 bersaudara
Masyarakat :-
6. Latar belakang budaya
Jelaskan, Budaya jawa, klien selalu mengikuti kegiatan budaya yang ada dimasyarakat
7. Pertentangan nilai budaya
tidak  ada, jelaskan
8. Riwayat agama dan keyakinan
Jelaskan, Islam
9. Pandangan dan nilai yang dianut
Jelaskan, Klien mengatakan percaya kepada tuhan YME dan beragama islam
10. Kegiatan ibadah yang dilakukan
Jelaskan, kegiatan peribadahan islam.
 11. Konflik nilai/keyakinan/budaya
Jelaskan, tidak memiliki konflik
12. Riwayat keikutsertaan dalam politik
tidak  ya, perannya apa
F. FAKTOR PRESIPITASI (Stimulasi Pertumbuhan dan Perkembangan)
1. Faktor biologis
 Imunisasi lengkap tidak lengkap
 Nutrisi seimbang tidak seimbang
 Latihan motorik kasar cukup  kurang
 Latihan motorik halus cukup kurang
2. Faktor-faktor psikologis dan sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)
a. Psikoseksual
 (0-1,5 th) Pemenuhan kepuasan fase oral
ASI PASI alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)……………….
 (1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan fase anal
toilet traning (bladder & bowel) tidak ya dilatih kebersihan diri, jelaskan :
 (3-6 th) Pemenuhan kepuasan fase phalik
pengenalan identitas kelamin tidak  ya, jelaskan
 (6-12 th) Pemenuhan kepuasan fase laten
diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya/orang lain tidak  ya, jelaskan
 (> 12 th) Pemenuhan kepuasan fase genital
diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis tidak  ya, jelaskan
b. Psikososial
 (0-1,5 th) Membangun rasa percaya
membantu anak bila minta pertolongan dilakukan sendiri  menyuruh orang lain membiarkan 
mengajak bicara
 (1,5-3 th) Meningkatkan otonomi memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan  tidak
menggendong anak terus
 (3-6 th) Merangsang inisiatif
memberi respon pertanyaan anak ya  tidak membiarkan ikut pekerjaan sederhana
  (6-12 th) Mengembangkan percaya diri mengikut sertakan anak dalam perlombaan dilatih keterampilan baru
overprotektif
 (12-20 th) Pembentukan identitas
memiliki cita-cita yang jelas dan realistis ya  tidak punya tokoh idola
membangun solidaritas
 (20-30 th) Membangun hubungan intim
memiliki calon/pasangan hidup ya  belum  berkarir
komunikasi dengan teman intim ya  tidak melakukan kegiatan bersama orang lain
 (30-60 th) Produktif
karir/pekerjaan sudah mapan ya  belum
Memberi kesempatan membimbing orang lebih muda ya  belum
c. Kognitif
 (0-2 th ) Merangsang sensori
melihatkan benda berwarna  bergerak mengajak bicara/bercanda  membedakan rasa
 (2-7 th) Mengembangkan persepsi/intuisi : mengenalkan
warna  anggota tubuh benda melatih membaca, menulis, menggambar, berhitung memberi kesempatan anak
berbicara dan bercerita
 (7-11 th) Melatih menyelesaikan masalah konkrit
melatih beberapa keterampilan baru  memberi tugas/perintah sederhana (rumah,sekolah)
 (> 11 th ) Melatih berfikir abstrak
melatih hubungan sebab akibat setiap kejadian melatih menyelesaikan masalah yang lebih kompleks
d. Moral
 (4-9 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama  sosial, budaya memberikan reinforcement thd ketaatan 
hukuman thd pelanggaran
 (9-12 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama  sosial, budaya memberikan dukungan 
hukuman thd pelanggaran
 (> 12 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai agama  sosial, budaya melatih evaluasi diri thd perbuatan yg dilakukan 
hukuman thd pelanggaran
G. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR
1. Respon kognitif
tantangan mengancam membahayakan, jelaskan
2. Respon afektif
 senang sedih marah lainnya, tenang
3. Respon fisiologi
Tanda vital
- Tekanan darah : 122 / 84 mmHg
- Denyut nadi : 76 x/menit
- Respiratory rate :-
- Suhu : 36.8 C
4. Perilaku yang tampak
Jelaskan, Klien tidak merasa terganggu saat dilakukan pengkajian. Klien terbuka dan informatif ketika dilakukan pengkajian.
5. Respon sosial
merubah lingkungan yang penuh stressor
lari dari stressor
mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk
mencari informasi
mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap permasalahan
membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

H. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal
1. Problem solving
baik kuarng, jelaskan
2. Status kesehatan/energi
baik cukup rendah
3. Sosial skill
baik cukup kurang
4. Intelegensia/pengetahuan
genius superior rata-rata
5. Tumbuh kembang
baik cukup kurang
6. Sistem pendukung
baik cukup kurang
7. Koping
 baik cukup kurang
8. Pola asuh
baik cukup kurang
9. Konsep diri (citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)
positif negatif
b. Dukungan sosial
1. Dukungan :
- Keluarga : Klien mengatakan keluarga memberikan dukungan terhadap klien terutama dalam mewujudkan cita-cita yang diinginkan, klien difasilitasi
kebutuhan oleh keluarga
2. Jaringan sosial (perkumpulan organisasi) : klien mengatakan mengatakan mengikuti kegiatan di kampusnya.
3. Stabilitas budaya : -
c. Aset material
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan
kurang  cukup
2. Kekayaan yang dimiliki
kurang cukup
3. Pelayanan kesehatan
terjangkau ctidak terjangkau
d. Keyakinan
1. Keyakinan dan nilai :-
2. Motivasi : Selalu berusaha dan selalu melakukan yang terbaik untuk meraih masa depannya
3. Orientasi kesehatan : Baik, klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting bagi kehidupan
I. MEKANISME KOPING
bicara dengan orang lain
membandingkan
mekanisme pertahanan ego
aktivitas konstruktif
negosiasi
lainnya, Problem solving ; klien mengatakan ketika ada
Malang, ……………………. 2021
Mahasiswa
 ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA DIAGNOSA

DS : (D.0089) Kesiapan Peningkatan Konsep diri

- klien mengatakan selalu bersemangat dalam menjalani hidup serta klien mengatakan
selalu berusaha agar cita-cita yang diinginkan tercapai.

DO :

● Klien tampak percaya diri

● Klien kooperatif dan informatif saat komunikasi
● Klien selalu terbuka dalam bercerita

DS : (D.0112) Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

● Klien mengatakan sangat memperhatikan pola hidup sehat bagi dirinya, dari
 makan, tidur, sampai kebersihan diri

DO :

● Klien selalu berolahraga 2-3x / minggu selama +-30 menit-60 menit

● Klien adalah mahasiswa gizi yang mengerti makanan sehat dan bergizi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D. 0089) Kesiapan Peningkatan Konsep diri

2. (D.0112) Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. ARA

No Reg :

TANGGAL/ NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA INTERVENSI TTD

PUKUL DX
15 Oktober D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Brian
2022 ; 09.00 diri
WIB Tujuan Umum ● Membina hubungan saling
percaya
● Anjurkan pertahankan kontak
mata saat berkomunikasi
● Meningkatkan kesiapan konsep dengan orang lain
diri yang baik bagi pasien ● Anjurkan untuk selalu
mengevaluasi diri
Tujuan Khusus :
● melatih rasa bertanggung jawab
● Mampu menjalani hidup sesuai ● anjurkan menerima masukan
peran dan kritik.
● Mampu bereskpresi sesuai Suasana
dan keinginan
15 Oktober D.0112 Kesiapan Peningkatan Brian
2022 ; 09.00 Manajemen Kesehatan
WIB Tujuan Umum : ● fasilitasi pemenuhan kebutuhan
kesehatan
● siapkan pasien untuk mampu
berkolaborasi dalam pemenuhan
● meningkatkan manajemen mutu kesehatan
kesehatan ● bimbing untuk bertanggung
jawab memecahkan masalah
kesehatan secara mandiri

Tujuan Khusus :

● meningkatkan perilaku hidup

bersih dan sehat
● menjadikan pribadi yang sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Sdr. ARA

No REG :

TANGGAL/ NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL DX KEP.
15 Oktober D.0089 S:
2022
1. Perkenalan, salam teraupetik dan kontrak waktu pertemuan
● klien memperkenalkan diri
2. Menanyakan / meminta klien bercerita aktivitas dan kegiatan positif klien
● klien menerima kedatangan perawat

O:
Jawaban : Klien menjawab membuat konten video

● klien kooperatif serta informatif dalam menjawab

pertanyaan
● klien selalu terbuka dengan pertanyaan yang diberikan
3. menanyakan peran saat ini
perawat

A : masalah teratasi

Jawaban : klien sebagai anak di keluarganya dan saat ini sedang duduk dibangku P : Pertahankan intervensi

perkuliahan
 4. Menanyakan klien jika menghadapi suatu masalah

Jawaban : Klien mengatakan jika menghadapi masalah melakukan problem solving

dan mengupayakan menghadapi masalah tersebut

15 Oktober D.0112 S:
2022
1. menanyakan cara klien mengatasi jika ada keluhan sakit tiba-tiba pada dirinya
● klien mengatakan dirinya mendapatkan ilmu kesehatan
dari penjelasan yang telah dijelaskan oleh perawat

jawaban : klien mengatakan dengan cara menentukan keluhan masalahnya, setelah itu
O:
mencari obat untuk diminum atau kegiatan yang dapat mengurangi masalah keluhan.

● klien tampak sehat fisik

● Klien terbuka dengan kondisi kesehatan masa lalu dan
2. Melakukan edukasi kesehatan makanan yang bergizi dan aktivitas fisik. saat ini
A : masalah teratasi
P : menghentikan intervensi.