ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA HALUSINASI

DI RUANG TRANSIT WANITA RSJ SAMBANG LIHUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Jiwa

PEMBIMBING
M. Syafwani, S.KP., M.Kep., Sp.Jiwa
Norsyehan, S.Kep., Ns

Disusun Oleh:
Kurnia Nila Sari, S. Kep
NPM : 2014901210114

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 05 Juli 2021

Jam : 13.30 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata klien
- Nama (inisial) : Ny. M
- Usia : 46 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Tanah laut
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak bekerja
- Diagnosa medik : Skizofrenia
- No.medical record : 02-xx-xx
- Tanggal masuk : 10 Juni 2021

Penanggungjawab
- Nama : Dinas Sosial Tanah Laut
- Usia :-
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan /sumber penghasilan :-
- Hubungan dengan klien :-

II. ALASAN MASUK & KELUHAN UTAMA

Klien masuk RS diantar oleh petugas Dinas sosial Tanah Laut karena sering
berkeliaran di jalan dan tidur di sembarang tempat, klien ditemukan oleh Dinas
Sosial dengan kondisi terbaring dijalan, klien diserempet motor klien juga sering
berbicara kacau, klien juga sering tertatawa sendiri. Penampilan tampak tidak
terurus, nampak bengkak dikaki kiri klien sehingga klien diserahkan oleh Dinas
Sosial kemudian klien diantar ke RSJ Sambang Lihum pada tanggal 10 Juni
 2021.

Pada saat pengkajian tanggal 05 Juli 2021 Klien mengatakan mendengar

bisikan dan melihat bayangan seorang wanita, bayangan tersebut mengatakan
ingin mengajak klien kesekumpul martapura dan meminta klien untuk terjun
dari jendela, namun klien tidak mengikuti arahan dari suara tersebut. Waktu
munculnya biasa pada malam hari habis isya dan ketika klien sendiri,
frekuensi munculnya tidak menentu terutama ketika malam hari sebelum tidur
dan ketika klien sendiri. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara
dan bayangan tersebut sehingga klien ketakutan dan merespon dengan cara
berbicara dengan bayangan tersebut.
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
pendengaran dan penglihatan

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI

1. Faktor presipitasi
Klien tidak mengalami gangguan pada biologis, psikologis dan lingkungan.
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. A Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

a. Aniaya fisik
Tidak ada
b. Aniaya seksual
Tidak ada
c. Penolakan
Tidak ada
d. Kekerasan dalam keluarga
Tidak ada
e. Tindakan criminal
Tidak ada

Jelaskan 1, 2, 3: Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami

gangguan jiwa seperti ini. Klien tidak pernah mengalami riwayat aniaya
seperti aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan
 tindakan kriminal.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
- Hubungan dengan keluarga :-
- Gejala :-
- Riwayat pengobatan/perawatan : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Saat pengkajian klien mengatakan pengalaman masa lalu klien yaitu klien
melihat bayangan seorang wanita, bayangan tersebut ingin mengajak klien
pergi kesekumpul martapura.
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
pendengaran dan penglihatan

IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital:
TD : 82//59 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 °C
2. Ukur : TB: 155 cm, BB: 40 kg
3. Keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan 1, 2, 3: Hasil pengkajian pemeriksaan fisik tidak ada mengalami
masalah atau gangguan.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
= Laki-laki = Garis Keturunan

= Perempuan = Garis Perkawinan

= Klien = Tinggal Serumah

= Meninggal

Jelaskan: Klien mengatakan jumlah saudaranya ada 4, klien adalah anak ke 3,

ayah dan ibu klien sudah meninggal klien tinggal bersama saudaranya.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

2. Konsep diri
Gambaran diri : Klien mengungkapkan tidak pernah mempersalahkan
penampilannya. Klien menerima apapun keadaannya, klien
mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Identitas diri : Klien berjenis kelamin perempuan dan mampu menunjukan
sikap selayaknya seorang perempuan. Klien mengatakan
puas dengan dirinya sebagai perempuan
Peran : Selayaknya seorang anak, klien memiliki peran untuk
membantu dan melindungi.
Ideal diri : Klien mengatakan semoga dirinya bisa sembuh dan bisa
bekerja.
Harga diri : Klien tampak tidak memperdulikan apabila ada teman atau
tetangga yang mengolok-ngolok dia gangguan jiwa

MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti: Orang tua (ibu)
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien sudah jarang ikut
serta kegiatan dimasyarakat sekitarnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan
dalam berkomunikasi, tetapi klien sendiri yang jarang bergabung dalam
interaksi di masyarakat
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam
Kegiatan ibadah : Klien sholat kadang-kadang saja dan membaca Ayat-
ayat Al-Quran (Surah Pendek)
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Secara penampilan klien cukup rapi menggunakan pakaian sudah
sesuai, namun gigi klien sudah ada yang lepas dan kurang bersih, klien
mengatakan malas mandi karena dingin, terdapat ketombe di rambut klien.
MASALAH KEPERAWATAN: Defisit perawatan diri : berhias dan mandi
(keramas)

2. Pembicaraan

 Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan: Klien mampu berbicara dan berkomunikasi dengan baik
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik

 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan: Klien tampak tenang saat pengkajian
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah
4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan: Klien merasa sedih karena ingat almarhumah ibunya
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

5. Afek
 Adekuat  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan: Klien mampu mengekspresikan perasaan yang dirasakan, sudah
sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

6. Interaksi saat wawancara

 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata (-)  Defensif  Curiga
Jelaskan: Klien kooperatif, namun kontak mata kurang saat berbicara, namun
klien dapat langsung menjawab saat ditanya oleh perawat.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Derealisasi
 Pengecapan  penciuman  Depersonalisasi
Jelaskan: Klien mengatakan mendengar bisikan dan melihat bayangan
seorang wanita, bayangan tersebut mengatakan ingin mengajak klien
kesekumpul martapura dan meminta klien untuk terjun dari jendela, namun
klien tidak mengikuti arahan dari suara tersebu. Waktu munculnya biasa pada
malam hari habis isya dan ketika klien sendiri, frekuensi munculnya tidak
menentu terutama ketika malam hari sebelum tidur dan ketika klien sendiri.
Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara dan bayangan tersebut
sehingga klien ketakutan dan merespon dengan cara berbicara dengan
bayangan tersebut.

MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan persepsi sensori: halusinasi

Pendengaran dan penglihatan

8. Proses pikir
 Sirkumtansial  Flight of idea  Blocking
 Tangensial  Pengulangan  Kehilangan asosiasi
 Pengulangan pembicaraan/persevarasi
 Jelaskan: Klien tidak mengalami masalah dalam proses pikirnya
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Pesimisme  Ide yang terkai
Rendah diri  Curiga  Pikiran magis  Kontrol pikir
 Agama  Somatic  Kebesaran
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar piker
Jelaskan: Klien tidak ada masalah tentang isi fikir
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

 Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
 Waktu  Tempat  Disorientasi orang
Jelaskan: Saat dikaji klien dalam keadaan sadar penuh, klien mampu
menyebutkan hari ini “hari senin”, klien mampu menyebutkan nama tempat
“di Rs”, klien juga mampu membedakan orang antara sesama teman dan
perawat.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

11. Memori
 Gg. Daya ingat jangka panjang  Gg. Daya ingat jangka pendek
 Gg. Daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan pada daya ingat, klien mampu
mengingat 1 bulan yang lalu pertama kali klien datang ke RS diantar oleh
Dinas Sosial, klien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan seminggu
yang lalu pada saat klien merapikan tempat tidur, klien mampu mengingat
kegiatan saat ini yang dilakukannya yaitu belajar menghardik bersama
perawat.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu konsentrasi  Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan: Klien mampu berhitung penjumlahan sederhana (1+1+1+2+2+3=
10), Klien mampu berkonsentrasi saat ditanya penjumblahan klien langsung
bisa menjawab.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah
 13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan dalam penilaian, klien mampu
menilai bahwa berdoa sebelum makan adalah hal yang baik dari pada tidak
berdoa
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Klien tidak mengingkari apa yang sudah dialaminya, klien
mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan tidak menyalahkan
siapapun atas apa yang terjadi pada dirinya

MASALAH KEPERAWATAN:Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Klien makan 3 kali sehari dengan jumlah satu porsi disediakan, cara makan
klien tampak rapi, sebelum makan klien mencuci tangan terlebih dahulu dan
mau membereskan habis makan.

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 3 kali sehari, ketika selesai BAK/BAB
klien bisa membersihkannya, klien dapat melakukan secara mandiri.

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Klien mandi sendiri 2 kali sehari, ketika merasa badannya kotor klien
langsung mandi, klien mengatakan malas menggosok gigi, klien mandi hanya
membasahi dari bagian pundaknya saja, klien mengatakan jarang keramas
sehingga ada ketombe dirambutnya, sehingga terasa bau yang berasal dari
rambut klien saat pengkajian.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Klien saat berpakaian bisa mengenakan sendiri, klien mengatakan mau
bersisir namun hanya sesekali, klien mengatakan malas berdandan.

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : Jarang tidur siang
Tidur malam lama : Tidak menentu, kadang terbangun dimalam hari dan
susah tidur
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Klien biasa berdoa sebelum makan

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total
Klien selalu menurut jika disuruh meminum obat dan klien mau meminum
obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya Tidak
Perawatan pendukung  Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian  Ya Tidak
Pengaturan keuangan  Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja  Ya Tidak
Transportasi Ya  Tidak
Lain-lain Ya Tidak


Jelaskan: Semua kegiatan Sebagian dapat dilakukan klien secara mandiri.

 MASALAH KEPERAWATAN: Defisit Perawatan diri(berhias dan keramas)

VIII. MEKANISME KOPING

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan: Klien mengatakan jika ada masalah dalam hidupnya dia tidak bercerita
dan hanya memendamnya sendiri
MASALAH KEPERAWATAN: Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Tidak ada masalah dengan
dukungan kelompok, hanya saja dari klien sendiri yang jarang bergabung
dengan kelompok sekitar lingkungannya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Tidak ada masalah dengan
lingkungan sekitar
Masalah dengan pendidikan, spesifik: Klien bersekolah sampai SD
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Klien tidak pernah bekerja
Masalah dengan perumahan, spesifik: Klien tinggal bersama dengan
saudaranya
Masalah ekonomi, spesifik: klien tidak memiliki pekerjaan saat ini
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Klien tidak mengalami
masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik: Tidak ada
Jelaskan: Klien tinggal bersama saudaranya, jarang ikut berkumpul dengan
tetangga. Klien sering berjalan-jalan untuk menghibur diri.
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa
  Faktor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
Lainnya : -
Jelaskan : Dari hasil pengkajian didapatkan kesimpulan bahwa klien tidak
mempunyai koping yang adekuat dalam menyelesaikan masalah

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
2. Terapi Medik
No Nama dan Indikasi Kontra indikasi Efek Samping
. dosis
1 Hepa-Q Mebantu Hipersensitivitas Mual, muntah dan
(2x1) membersihkan dan diare
memperbaiki fungsi
hati
2 Bionemi Membantu Hemochromatis(kon Mual,
(3x1) mencegah dan disi saat tubuh menyerap muntah
mengobati anemia terlalu banyak zat besi dari Nyeri
selama masa makanan). lambung atau nyeri
kehamilan dan Hemosiderosis(gang perut, diare,
menyusui guan kelebihan beban zat konstipasi(sembelit)
besi yang mengakibatkan , obat yang
akumulasi hemosiderin. mengandung zat
Anemia yang bukan besi memungkinkan
disebabkan oleh defisiensi feses(kotoran)
zat besi. berwarna hitam.
Transfusi darah
berulang

3 Clozapine Penanganan Jika terdapat riwayat  Efek samping

25 mg gejala-gejala psikotik, agranulositosis atau riwayat umum:
(2x1) agresivitas, dan gejala hipersensitivitas terhadap mengantuk/sedasi,
positif schizophrenia penggunaan obat ini. peningkatan berat
dengan dosis dititrasi Peringatan untuk badan, pandangan
naik hingga efek menghentikan obat jika pada kabur, fatigue,
terapeutik tercapai. pemeriksaan darah demam, bibir
Clozapine juga bisa ditemukan hasil leukosit kering
digunakan pada kurang dari 3500/mm3 atau  Efek samping
gangguan bipolar. angka neutrofil kurang dari neurologi: pusing,
2000/mm3. sinkop, gangguan
regulasi suhu,
berkeringat
  Efek samping
kardiovaskular:
takikardia,
perubahan EKG,
hipertensi,
hipotensi
ortostatik
 Efek samping
gastrointestinal:
konstipasi, mual,
muntah, anoreksia
Inkontinensi
a urine atau retensi
urine

XII. ANALISA DATA

Hari/Tanggal : Senin, 05 juli 2021
No. Data Masalah
1. DS: Gangguan persepsi sensori:
Klien mengatakan mendengar bisikan dan Halusinasi pendengaran dan
melihat bayangan seorang wanita, bayangan penglihatan
tersebut mengatakan ingin mengajak klien
kesekumpul martapura dan meminta klien
untuk terjun dari jendela, namun klien tidak
mengikuti arahan dari suara tersebut. Waktu
munculnya biasa pada malam hari habis isya
dan ketika klien sendiri, frekuensi munculnya
tidak menentu terutama ketika malam hari
sebelum tidur dan ketika klien sendiri. Klien
mengatakan merasa terganggu dengan suara
dan bayangan tersebut sehingga klien
ketakutan dan merespon dengan cara
berbicara dengan bayangan tersebut.

Klien
DO:
- Klien tampak berbicara dan tersenyum-
senyum sendiri
- Klien kadang bernyanyi dan membaca
ayat-ayat surah pendek
- Klien tampak menunduk
- Kontak mata kurang
 2. DS: Koping individu tidak
- Klien mengatakan ketika ada masalah efektif
dia tidak pernah bercerita kepada
orang lain dan hanya memendamnya
sendiri
DO:
- Klien tidak bisa menyelesaikan
masalah
- Klien tampak sedih saat menceritakan
orang tuanya (almarhumah ibunya)
3. DS: Defisit perawatan diri :
- Klien mengatakan kadang klien tidak berhias dan mandi
mau mandi karena dingin
- Klien mengatakan malas mencuci
rambutnya (keramas)
- Klien mengatakan malas menggosok
giginya
- Klien mengatakan malas berdandan

DO:
- Gigi klien tampak ada yang sudah
tanggal dan kurang bersih
- Terdapat ketombe di rambut klien
- Penampilan klien tampak kurang rapi
- Rambut tampak tidak disisir

XIII. POHON MASALAH

Effect Defisit perawatan diri : berhias dan mandi

Core Problem Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Causa Koping individu tidak efektif

XIV. PRIORITAS DIAGNNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Defisit perawatan diri : berhias dan mandi
3. Koping individu tidak efektif
 XV. INTERVENSI
No. Dx Kep T. umum T. Khusus Intervensi Rasional
1. Gangguan Diharapkan Klien dapat 1. Bina Untuk membina
persepsi sensori: perubahan persepsi mengontrol hubungan hubungan saling
halusinasi sensori: halusinasi halusinasinya saling percya dengan
pada klien Kriteria hasil: percaya klien
berkurang/teratasi. 1. Klien dapat dengan
membina klien
hubungan dengan - Ungkapan dari
saling percaya menggunak klien mengenali
an jenis halusinasi
komunikasi yang
teraupetikde menunjukan
SP Halusinasi ngan ramah, apa yang
Untuk Pasien baik secara dibutuhkan dan
SP 1: verbal dirasakan oleh
1. Klien mampu maupun non klien.
menjelaskan verbal - Ungkapan dari
halusinasi yang 2. Adakan klien mengenali
dialami (isi, kontak isi halusinasi
frekuensi, sering dan yang
waktu terjadi, singkat menunjukan
situasi secara apa yang
pencetus, bertahap dibutuhkan dan
perasaan, dan dirasakan oleh
respon) SP Halusinasi klien.
2. Klien mampu Untuk Pasien
- Ungkapan dari
mengontrol SP 1
klien mengenali
halusinasi 1. Identifikasi
waktu
halusinasi:
halusinasi yang
isi, frekuensi,
menunjukan
waktu terjadi,
apa yang
situasi
dibutuhkan dan
pencetus,
dirasakan oleh
SP 2 perasaan dan
klien.
1. Klien mampu respon
- Ungkapan dari
mengontrol 2. Jelaskan cara
klien mengenali
halusinasi mengontrol
frekuensi
dengan obat halusinasi:
halusinasi yang
menghardik,
menunjukan
obat,
apa yang
bercakap-
dibutuhkan dan
cakap,
 melakukan dirasakan oleh
kegiatan klien.
3. Latih cara - Ungkapan dari
mengontrol klien mengenai
halusinasi situasi
dengan halusinasi
menghardik menunjukan
4. Masukan apa yang
pada jadwal dibutuhkan dan
kegiatan dirasakan oleh
SP 3: klien
1. Klien mengerti SP 2 - Ungkapan dari
pentingnya 1. Evaluasi klien mengenai
komunikasi kegiatan respon
dalam menghardik: halusinasi
mengontrol beri pujian menunjukan
halusinasi 2. Latih cara apa yang
mengontrol dibutuhkan dan
halusinasi dirasakan oleh
dengan obat klien
(jelaskan 6
benar obat,
SP 4: jenis, guna,
Klien mampu dosis,
melakukan kegiatan frekuensi,
harian kontinuitas
minum
obat)
3. Jelaskan
pentingnya
pengguanaa
n obat pada
gangguan
jiwa
4. Jelaskan
akibat jika
obat tidak
diminum
sesuai
program
5. Jelaskan
akibat putus
obat
6. Jelaskan
 cara berobat
7. Masukan
pada jadwal
kegiatan
untuk
latihan
menghardik
dan beri
pujian

SP 3
1. Evaluasi
kegiatan
latihan
menghardik
dan minum
obat
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
dengan
bercakap-
cakap ketika
halusinasi
muncul
3. Masukan
pada jadwal
kegiatan
untuk
latihan

SP 4
1. Evaluasi
kegiatan
latihan
menghardik
dan
bercakap-
cakap. Beri
pujian
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
dengan
 melakukan
kegiatan
harian
(mulai 2
kegiatan)
3. Masukan
pada jadwal
latihan

SP Keluarga:
1. Diskusikan
masalah - Membantu
yang keluarga
dirasakan mendiskusikan
keluarga masalah saat
dalam merawat klien
merawat - Membantu
pasien menjelaskan
2. Jelaskan mengenai
pengertian, pengertian,
tanda dan tanda gejala,
gejala serta serta proses
proses terjadinya
terjadinya halusinasi
halusinasi
- Membantu
(gunakan
menjelaskan
booklet)
pada keluarga
3. Jelaskan
tentang cara
cara
merawat klien
merawat
halusinasi
pasien
- Membantu
dengan
melatih
halusinasi
keluarga cara
4. Latih cara
merawat klien
merawat
halusinasi
halusinasi:
dengan cara
hardik
menghardik
5. Anjurkan
- Menganjurkan
membantu
keluarga
pasien
membantu klien
sesuai
sesuai jadwal
jadwal dan
dan beri klien
beri pujian
pujian.
1.
XVI. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
HARI KE 1 (Senin, 05 Juli 2021)
Hari/Tgl Implementasi
No Diagnosa Evaluasi Ttd
/Jam
1 Senin, 05 Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
Juli 2021 sensori: halusinasi percaya dengan klien dengan - klien mengatakan kapan
jam 13.30 pendengaran dan menggunakan komunikasi dijemput keluarga
Wita penglihatan teraupetik dengan ramah,
baik secara verbal maupun O:
non verbal - klien tampak menunduk
2. Mengadakan kontak sering
- Kontak mata kurang
dan singkat secara bertahap
- TTV
a. Mengidentifikasi jenis TD : 82//59 mmHg

halusinasi pasien. HR : 78 x/menit

b. Mengidentifikasi isi RR : 20 x/menit

halusinasi pasien. T : 36,5 °C

c. Mengidentifikasi waktu SP02 : 99%

halusinasi pasien. A: BHSP belum terjalin

d. Mengidentifikasi frekuensi P: SP 1 belum tercapai,

halusinasi pasien. lanjutkan SP 1.

e. Mengidentifikasi situasi yang

dapat menimbulkan
halusinasi pasien.
Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi
 HARI KE 2 (Selasa, 06 Juli 2021)
Hari/Tgl/ Implementasi
No Diagnosa Evaluasi Ttd
Jam
1. Selasa, 06 Gangguan persepsi sensori: 1. Membina hubungan S:
Juli 2021 halusinasi pendengaran dan saling percaya dengan - Klien mengatakan
jam 10.40 penglihatan klien dengan ngantuk bu
Wita menggunakan
komunikasi teraupetik O:
dengan ramah, baik - Klien tampak melamun
secara verbal maupun
- Kontak mata kurang
non verbal
- Klien hanya tersenyum
2. Mengadakan kontak
ketika ditanya oleh
sering dan singkat
perawat
secara bertahap
- TTV
TD : 90/85 mmHg
a. Mengidentifikasi jenis HR : 70 x/menit
halusinasi pasien. RR : 20 x/menit
b. Mengidentifikasi isi T : 36,5 °C
halusinasi pasien. SP02 : 99%
c. Mengidentifikasi waktu
halusinasi pasien. A: BHSP belum terjalin
d. Mengidentifikasi P: SP 1 belum tercapai,
frekuensi halusinasi lanjutkan SP 1.
pasien.
e. Mengidentifikasi situasi
yang dapat
menimbulkan halusinasi
pasien.
f. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap
halusinasi.
Hari ke 3 (Rabu, 07 Juli 2021)
Hari/Tg Implementasi
No Diagnosa Evaluasi Ttd
l/Jam
1. Rabu, Gangguan persepsi sensori: 1. Membina hubungan saling Klien mau berkenalan dengan
07 Juli halusinasi pendengaran dan percaya dengan klien ners
2021 penglihatan dengan menggunakan S:
jam komunikasi teraupetik - Klien mengatakan masih
11.00 dengan ramah, baik secara mendengar bisikan yang
Wita verbal maupun non verbal mengajak klien pergi
2. Mengadakan kontak sering terjun dari jendela
dan singkat secara bertahap - Klien mengatakan melihat
bayangan seorang wanita
- Klien mengatakan waktu
SP 1 Pasien
munculnya biasa pada
1. mengidentifikasi halusinasi:
malam hari habis isya dan
isi, frekuensi, waktu terjadi,
ketika klien sendiri
situasi pencetus, perasaan
- Klien mengatakan merasa
dan respon
terganggu dengan bisikan
2. menjelaskan cara
dan bayangan tersebut
mengontrol halusinasi:
menghardik, obat,
O:
bercakap-cakap, melakukan
- Kontak mata masih
kegiatan
kurang
3. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan - Klien diarahkan oleh

menghardik perawat

4. memasukan pada jadwal - Klien tampak senyum

kegiatan sendiri
- TTV
TD : 95/85 mmHg
HR : 73 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,1 °C
SP02 : 98%
-

A: SP 1 belum tercapai,
lanjutkan SP 1.

P: lanjutkan SP
Lanjutkan cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
 Hari ke 4 (Kamis, 08 Juli 2021)
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
1. Kamis, 08 Juli Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling Klien mau berkenalan dengan
2021 jam 10.30 sensori: halusinasi percaya dengan klien dengan ners
Wita pendengaran dan menggunakan komunikasi
penglihatan teraupetik dengan ramah, baik S:
secara verbal maupun non - klien mengatakan tidak
verbal ingat cara menghardik
2. Mengadakan kontak sering - Klien mengatakan masih
dan singkat secara bertahap mendengar bisikan dan
melihat bayangan seorang
wanita
SP 1 Pasien
- Waktu munculnya pada
malam hari dan saat
1. mengevaluasi kegiatan
sendiri. Frekuensinya
menghardik. Beri pujian
tidak menentu terutama
2. mengidentifikasi halusinasi:
pada malam hari dan
isi, frekuensi, waktu terjadi,
ketika klien sendiri
situasi pencetus, perasaan dan
respon
3. menjelaskan cara mengontrol
O:
halusinasi: menghardik, obat,
- Klien mampu
bercakap-cakap, melakukan
menyebutkan kembali
kegiatan
nama ners
4. melatih cara mengontrol
- Klien tampak tidak
halusinasi dengan menghardik
mampu menunjukan cara
5. memasukan pada jadwal
mengontrol halusinasi:
kegiatan
menghardik
- Klien tampak berbicara
sendiri
- TTV
TD : 97/85 mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
 T : 36,2 °C
SP02 : 98%

A: SP 1 belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
Menghardik dan beri pujian

Hari ke 5 (Jumat, 09 Juli 2021)

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
1. Jumat, 09 Juli Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling Klien mau berkenalan
2021 jam 11.00 sensori: halusinasi percaya dengan klien dengan ners dan mampu
Wita pendengaran dan dengan menggunakan mengingat nama ners
penglihatan komunikasi teraupetik S:
dengan ramah, baik secara - Klien mengatakan
verbal maupun non verbal mampu mengingat cara
2. Mengadakan kontak sering menghardik
dan singkat secara bertahap - Klien mengatakan masih
mendengar bisikan

SP 1 Pasien O:
1. mengevaluasi kegiatan
- Klien tampak mampu
menghardik. Beri pujian
menunjukan cara
2. mengidentifikasi
mengontrol halusinasi:
halusinasi: isi, frekuensi,
menghardik (seperti
waktu terjadi, situasi
yang dicontohkan ners)
pencetus, perasaan dan
- Klien kadang berbicara
respon
sendiri dan kadang
3. menjelaskan cara
bernyanyi-nyanyi
mengontrol halusinasi:
- TTV
menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan TD : 99/85 mmHg
HR : 80 x/menit
 kegiatan RR : 20 x/menit
4. melatih cara mengontrol T : 36,0 °C
halusinasi dengan SP02 : 99%
menghardik
5. memasukan pada jadwal A: SP 1 tercapai, lanjutkan
kegiatan SP 2
P: Lanjutkan intervensi
Evaluasi kegiatan
menghardik dan minum obat

Hari ke 6 (Sabtu, 10 Juli 2021)

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
1. sabtu, 10 Juli Gangguan persepsi 1. Membina hubungan Klien mau berkenalan
2021 jam 11.00 sensori: halusinasi saling percaya dengan dengan ners dan mampu
Wita pendengaran dan klien dengan mengingat nama ners
penglihatan menggunakan S:
komunikasi teraupetik - Klien mengatakan ingat
dengan ramah, baik cara menghardik
secara verbal maupun
non verbal O:
2. Mengadakan kontak - Klien tampak mampu
sering dan singkat secara menunjukan cara
bertahap mengontrol halusinasi:
menghardik (seperti
yang dicontohkan ners)
- Klien kadang bicara
sendiri
- TTV
TD : 100/85 mmHg
SP 2 Pasien
HR : 79x/menit
1. Mengevaluasi kegiatan
RR : 20 x/menit
menghardik
T : 36,0 °C
2. Melatih cara mengontrol
SP02 : 99%
halusinasi dengan obat
-
(jelaskan 6 benar obat,
jenis, guna, dosis,
A: SP 2 belum tercapai,
frekuensi, kontinuitas
lanjutkan SP 2
minum obat)
P: Lanjutkan intervensi oleh
3. Menjelaskan pentingnya
perawat ruangan
pengguanaan obat pada
1. Evaluasi kegiatan
gangguan jiwa
menghardik dan
4. Menjelaskan akibat jika
minum obat dan
obat tidak diminum
bercakap-cakap
sesuai program
2. jelaskan cara
5. Menjelaskan akibat
mengontrol
putus obat
halusinasi:
6. Menjelaskan cara
menghardik, obat,
berobat
bercakap-cakap,
7. Memasukan pada jadwal
melakukan kegiatan
kegiatan untuk latihan
3. masukan pada
menghardik, minum obat
jadwal kegiatan
dan beri pujian
 Banjarmasin, 05 Juli 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(M. Syafwani, S.KP., M.Kep., Sp.Jiwa) (Norsyehan, S.Kep., Ns)

Ners Muda

(Kurnia Nila Sari, S.Kep)