MAKALAH

ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN

MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA 3 RSUD LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :

ADE BRYAN TEGUH (14.8.001)

ADITYA AMRU ABDULLAH (14.8.002)
AGUNG NUGROHO (14.8.003)
AGYL PRIMASTUTI (14.8.004)
AHMAD JUPRI (14.8.005)
AHMAD SETIAWAN (14.8.006)
ALBERTRIA CANDRI LALU (14.8.007)
AMELIA (14.8.008)
ANASTASYA TAE NEONLIU (14.8.009)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA
2014/2015

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan
rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah
yang berjudul “Ronde Keperawatan” dengan lancar dan tepat waktu.
Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Stase Manajemen
Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan
dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada
ibu Ns. Windyastuti.,S.Kep dan Ns. Rista Apriana.,S.Kep selaku dosen
pembimbing serta Seno Hartono S.Kep.Ners sebagai Fasilitator dalam pelaksanaan
kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan masukan serta
bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini.
Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu
karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.

Kudus, 24 Februari 2015

Kelompok 1

2
 DAFTAR ISI

Cover Dalam.................................................................................................... i
Kata Pengantar............................................................................................... ii
Daftar Isi.......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Tujuan ........................................................................................................ 2
BAB 2 TINJAUAN TEORI............................................................................ 3
2.1 Pengertian ronde keperawatan.................................................................... 3
2.2 Manfaat ...................................................................................................... 3
2.3 Tujuan ........................................................................................................ 3
2.4 Kriteria Pasien ........................................................................................... 4
2.5 Metode ....................................................................................................... 4
2.6 Peralatan .................................................................................................... 4
2.7 Langkah-langkah ....................................................................................... 5
2.8 Peran anggota tim ...................................................................................... 6
2.9 Kriteria Evaluasi ........................................................................................ 7
2.10 Proposal Ronde ........................................................................................ 9
BAB 3 PENUTUP .......................................................................................... 14
4.1 Kesimpulan ................................................................................................ 14
4.2 Saran .......................................................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................15
LAMPIRAN ....................................................................................................16
Lampiran 1........................................................................................................16
Lampiran 2 .......................................................................................................38
Lampiran 2 .......................................................................................................39

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Ronde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan
Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan
keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan
untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang
ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat
memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan
(Nursalam, 2014).
Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai
4 RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar
tetap terus dilaksanankan secara berkesinambungan.
Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah
keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan
keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya).
Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan
dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis
perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan
pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan
ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan
tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien
(Nursalam, 2011).
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan
kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran
manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.

4
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan
masalah pasien dengan berpikir kritis.
2. Tujuan khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan
sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validasi data pada
klien
c. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi
rencana asuhan keperawatan
d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan
keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien dan berbasis pada hasil
penelitian terkini.
e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil
kerja ronde.
f. Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan
tenaga kesehatan lainnya.
C. Manfaat
1. Bagi Pasien :
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan.
b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.
c. Memenuhi kebutuhan pasien
2. Bagi Perawat :
a. Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.
b. Meningkatkan kerjasama antar tim
c. Menciptakan kerja perawat profesional.
3. Bagi rumah sakit :

5
 a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Ronde Keperawatan

1. Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan
pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat – saat
dalam kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan
atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan
seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011).
Ronde memiliki ciri-ciri:
a. Pasien dilibatkan
b. Keluarga pasien dilibatkan
c. Pasien adalah focus kegiatan
d. PA, PP dan konselor melakukan diskusi bersama
e. Konselor memfasilitasi kreatifitas
f. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam
meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.
2. Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional
d. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan

6
 e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar
3. Tujuan
a. Tujuan umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui berpikir kritis
b. Tujuan khusus
1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis
2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
4) Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien
5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn
6) Meningkatkankemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
4. Kriteria pasien
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka
5. Metode
Diskusi
6. Peralatan
a. Sarana diskusi: buku, pulpen
b. Status/dokumentasi keperawatan
c. Materi yang disampaikan secara lisan

7
7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan

PP
Tahap
Praronde
Penetapan
pasien

Persiapan pasien :
 Inform consent
 Hasil pengkajian/validasi
data

Tahap Penyajian masalah - Apa diagnosis

Pelaksanaan keperawatan?
di Nurse - Apa data yang
Station mendukung?
- Bagaimana intervensi
yang sudah dilakukan?
- Apa hambatan yang
ditemukan?

Tahap Ronde Validasi data

di Bed Klien

PP, konselor, KARU

8
 Lanjutan diskusi di nurse station

Tahap Pasca
Ronde Lanjutan diskusi kesimpulan dan
rekomendasi
Keterangan :
1. Pra ronde
a. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang
langka).
b. Menentukan tim ronde.
c. Mencari sumber atau literature.
d. Membuat proposal.
e. Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian.
f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan
keperawatan yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi.
2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau
telah dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
3. Pasca ronde
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomndasi penegak diagnosis, intervensi keperawatan
selanjutnya.
8. Peran masing-masing anggota tim

9
 Kegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh
perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat
memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.

Table 2.1 Peran anggota tim

No Perawat Peran
1 Perawat primer a. Menjelaskan data pasien yang mendukung
masalah pasien
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah)
tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah pasien yang
belum terkaji
2 Perawat konselor a. Memberi justifikasi
b. Memberi reinforcement
c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan
intervensi keperawatan serta rasional
tindakan
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang
telah dipelajari.

9. Kriteria evaluasi
a. Struktur :
1) Persyaratan administrative (informd consent, alat dan lainya)

10
 2) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
3) Persiapan dilakukan sebelumnya.
b. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditetapkan
c. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien daapt teratasi
3) Perawat dapat:
a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
b) Meningkatkan cara berpikir yang sitematis
c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
f) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatan
g) Meningkatkan kemampuan justifikasi
h) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja [CITATION nur11 \l 1033
]

11
B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN
Topik : Diabetes melitus

Sasaran : Tn M

Hari/tanggal : Kamis, 26 Februari 2015

Waktu : 09.00

Tujuan

1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu
2. Tujuan Khusus
a. Menjastifikasi masalah yang belum teratasi
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan lain
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien

Sasaran

Tn M beserta keluarga

Materi (Masalah Ronde)

Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah
dilakukan perawatan selama 3 hari dan GDS 386 mg/dl tidak mengalami perbaikan

12
sudah dilakukan tekni rawat luka yang aseptik dan medikamentosa selama perawatan,
pengamatan sebelum ronde selama 3 hari. Sehingga muncul diagnosa Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai
dengan ada luka pada tangan kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik.

Pengkajian

Nama pasien Tn. M, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa
Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya
luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2
minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan
ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM.
pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien
mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka
pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik :
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesadaran : komposmentis
2. GCS : 4-5-6
3. TD : 140/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Respirasi : 24 x/menit
6. Temp : 37,5 0C
B. Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing :-
2. Blood :-
Inspeks : kulit kaki pucat
Palpasi : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik,
akral dingin
3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki
4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5. Bladder :-

13
 6. Bone :
Inspeksi :Kulit kering, terdapat ulkus pada tangan kanan, diameter
luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau.
Palpasi :Turgor kulit jelek.
C. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 386 mg/dl
Kultur : Enterobacter aerogenes
Leukosit : 15,5 x 10 9/L
Trombosit : 280 x 109/L (normal 150 x109/L – 450 x109/L )
Metode

Diskusi

Media

1. Dokumen/status pasien
2. Sarana diskusi:kertas dan pulpen
3. Materi yang disampaikan secara lisan

Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat

pasien
1 hari Pra- Praronde. Perawat -
sebelum ronde 1. Menetukan kasus Primer,
Ronde dan topic KARU
2. Menentukan tim
ronde
3. Menentukan
literature
4. Membuat
proposal
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi
pelakasanaan
5 menit Ronde Pembukaan. Kepala -
1. Salam pembuka ruangan
2. Memperkenalkan
tim ronde

14
 3. Menyampaikan
identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
30 menit Penyajian masalah. PP - Nurse
1. Memberikan station
salam dan
memperkenalkan
pasien kepada
tim ronde
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien,
tindakan yang
telah dilakukan,
serta menetapkan
prioritas untuk
didiskusikan dan
mendiskusikan
masukan atau
tambahan dari PP
lain atau dari tim
medis.
Validasi data.
4. Mencocokkan Karu, PP, Memberikan Ruang
dan menjelaskan Perawat respon dan Perawatan
kembali data Konselor menjawab
yang telah pertanyaan
disampaikan
5. Diskusi antar
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut.
6. Pemberian Karu
justifikasi oleh
perawat primer
atau konselor atau
kepala ruangan

15
 tentang masalah
pasien serta
rencana tindakan
yang akan
dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan
Evaluasi Pasca- 1. Evaluasi dan Karu, Nurse
ronde rekomendasi Supervisor, station
intervensi Perawat
keperawatan dan Konselor
disiplin terkait
2. Penutup

Kriteria Evaluasi

1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang
b. Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir
ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses.
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada pemasalah pasien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

16
Pengorganisasian

1. Kepala ruangan : Yeny Rachmawati S.Kep.Ns

2. PP I : Deby S. S.Kep.Ns
PP II : Tia Kumala S.Kep,Ns
3. PA I : Sri Mulia Astuti. Amd.Kep
PA II : Isnaeni M Amd.Kep
4. Tim Gizi : Annisa Qurniawati
5. Dokter : dr. Saverinus

BAB 3
PENUTUP

3.1 Simpulan
Ronde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail
mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien
dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien. Ronde keperawatan memiliki ciri-
ciri
1. Pasien dilibatkan
2. Keluarga pasien dilibatkan
3. Pasien adalah focus kegiatan
4. PA,PP dan konselor melakukan diskusi bersama
5. Konselor memfasilitasi kreatifitas
6. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.

Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu :

1. Masalah pasien dapat teratasi

2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional

17
4. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar

3.2 Saran
Ronde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa
diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan
kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan
langkah yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI :
Jakarta

Bhavsar, Abdhish . 2012. medscape reference, diabetic Retinopathy ,

(http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview) akses : 28
September 2012

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9

ed.). Jakarta: EGC.

Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta

Greenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4

ed.). Jakarta: EGC.

nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika.

18
 Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses
Penyakit, EGC, Jakarta

Lampiran 1

A. Asuhan keperawatan diabetes melitus

1. Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya)
(Greenspan & Baxter, 2000)

2. Klasifikasi
Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi menjadi
2 yaitu:
a. DM tipe 1 (Tergantung insulin)
Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis
pada kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di
Amerika Utara dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan
gangguan katabolik dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon
plasma meningkat, dan sel-sel β pankreas gagal berespon terhadap semua
rangsang insulinogenik yang telah diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga
jaringan sasaran utama insulin (hati, otot, lemak) tidak hanya gagal
mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana mestinya, bahkan

19
 juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan asam lemak ke
dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih jauh,
perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan
akumulasi benda-benda keton.
b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin)
Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan
jumlah penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2
mencapai 90-95% dari keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak
disebabkan karena kurangnya sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel
sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal.
Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Resistensi insulin banyak terjadi
di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak,
penuaan.
Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan
sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun
demikian tidak terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun
sebagaimana yang terjadi pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi
insulin pada penderita Tipe 2 hanya bersifat relatif.
3. Komplikasi Diabetes
a. Komplikasi Akut
Menurut Anies (2006)
1) Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah
dengan gejala berupa gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah,
lesu, keringat dingin, gangguan menghitung sederhana, bibir dan tangan
gemetar, sampai koma.
2) Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang
biasanya disebabkan karena makan yang berlebihan, stress emosional,
penghentian obat DM secara mendadak. Gejalanya berupa penurunan
kesadaran serta kekurangan cairan (dehidrasi). Komplikasi karena

20
 hiperglikemia terdiri dari ketoasidosis diabetic (KAD), koma
hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat.
b. Komplikasi Kronis
1) Makrovaskuler
a) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner)
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang
disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya
aterosklerosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi
penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner,
baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008).
Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung
koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil
penelitian didapatkan kenyataan bahwa :
(1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM
dibanding populasi non DM.
(2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami
trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon
inflamasi.
(3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan
mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.
Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom
resistensi insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat
terjadi akibat:
(1) Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui
berbagai mekanisme antara lain:
(a) Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non
enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang
akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein
dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan

21
 teklana intravaskuler akibat gangguan keseimbangan nitrat
oksida (NO) dan prostaglandin.
(b)Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler
sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang
akan menghambat produksi NO.
(c)Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel
endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi
neovaskularisasi.
(d)Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol
(DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi
DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG maupun
PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi.
(e)Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif.
Keadaan hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk
terjadinya stress oksidatif dan penigkatan oxidized
lipoprotein terutama samll dense LDH-cholesterol
(oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping
itu peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan
hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan
protein.
(f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik
dan agregasi pletelet. Keadaan ini akan berhubungan dengan
beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan
penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan
konsentrasi PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi
peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai
faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an
products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.
(g)Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia

22
 Adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II
pada sel-sel pembuluh darah besar dan kecil dengan
karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel
lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-
II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam
proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM.
(h)Hipermilinemi
Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP)
merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam
amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas
bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi
akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila
terjadi penurunan konsentrasi insulin akan disertai pula
dengan hipoamilinemi.
(i) Inflamasi
Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi
tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut,
tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses
terjadinya dan progresivitas aterosklerosis..
(j) Trombosis/Fibrinolisis
Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik
yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan
fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya
resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe
2.
(k)Dislipidemia
Dislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum
terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik
dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan
metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid

23
 triad, meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau
trigliserida, penurunan konsentrasi kolesterol HDL,
Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat
aterogenik.
b. Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom
metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1,
hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal
yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel
dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan
peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya
akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan
penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan
peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya
hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin
(hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan
dengan resistensi insulin.
c. Hiperhomosisteinemia
Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme
gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan
hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami
peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein
biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat
menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi
gluthatione perixidase (GPx).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat
memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang
tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal

24
dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI).
Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena:
a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri.
b. Penurunan konsentrasi endorphin.
c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.
5. Diagnosis
Menurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien
Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko
tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting
terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi
pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30
sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan
berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas.
Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina,
infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI,
gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe d’effort atau
dispepsia.
c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas:
1) Darah Rutin
2) Konsentrasi gula darah puasa
3) Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida
4) Enzim-enzim jantung
5) C-reactive protein (CRP)
6) Mikroalbumineri atau proteinuri
7) Elektrokardiografi
8) Uji latih (treadmill test)
9) Pemeriksaan foto dada
10) Ekokardiografi

25
11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner
(kateterisasi)
The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaan-
pemeriksaan sebagai berikut:

1) Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM.

2) Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:
a) Gejala-gejala angina pektoris
b) Dyspnoe d’effort
c) Gejala gastrointestinal
d) EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard
e) Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis
f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut:
kolesterol total ≥240 mg/dl, kolesterol LDL ≥160mg/dl, kolesterol HDL
≥35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita
PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria.
6. Penatalaksanaan
Menurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan
terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko
kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi:
a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulin
b. Pengobatan terhadap dyslipidemia
c. Pemberian aspirin
d. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg
dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat β dan
diuretic
e. Menasehati pasien untuk berhenti merokok

26
B. Asuhan Keperawatan
Contoh kasus

Tuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun
yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan
luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan
luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab
timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah
diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di
RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung
ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah.

1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesa
1) Nama : Tn. Y
2) Jenis Kelamin : laki-laki
3) Umur : 50 tahun
4) Alamat : Desa X Surabaya
5) Pekerjaan : buruh pabrik
6) Diagnosa Medis : DM dengan Gangren
7) Keluhan Utama :
Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-
sembuh

27
 8) Keluhan Penyakit Sekarang :
Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan
tidak diketahui penyebabnya.
9) Keluhan Penyakit Dahulu
Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu
dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat
DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat,
pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM.
11) Riwayat Psikososial : -
b. Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
7. Kesadaran : komposmentis
8. GCS : 4-5-6
9. TD : 140/80 mmHg
10. Nadi : 80 x/menit
11. Respirasi : 24 x/menit
12. Temp : 37,5 0C
Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing : -
2. Blood :-
Inspeks : kulit kaki pucat
Palpasi : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3
detik, akral dingin
3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki
4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5. Bladder :-
6. Bone :

28
 Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm,
luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak
terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
Palpasi : Turgor kulit jelek.
c. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 320 mg/dl
Kultur : Enterobacter aerogenes
Leukosit : 15,5 x 10 9/L
Trombosit : 280 x 109/L (normal 150 x109/L – 450 x109/L )
d. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : pasien mengungkapkan Faktor mekanik Kerusakan
terdapat luka pada kaki kanan (tekanan/robekan) integritas jaringan
sejak 2 minggu SMRS (Masalah Ronde
Do : Keperawatan)
- Ada luka pada kaki kiri,
keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik
- Luas luka 9 cm
- Kulit disekitar luka merah
- GDA 320 mg/dl
- Kultur:Enterobacter aerogenes
- Leukosit : 15,5 x 10
9
/L

:
aerogenesLeukosit
15,5 x 10 9
2. Ds : pasien mengatakan terdapat Penurunan Ketidakefektifan
luka di kaki yang tidak sembuh- sirkulasi/ aliran perfusi jaringan

29
 sembuh darah perifer
Do :
- terdapat ulkus (+), nekrotik
(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+)
- pulsasi arteri dorsalis pedis
posterior lemah
- CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri
- Tidak terdapat rambut atau
bulu2 kaki pada kaki kanan

2. Diagnosa keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan,
tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan)
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran
darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
3. Intervensi Keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki
kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan)
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan
perbaikan integritas jaringan
Kriteria hasil:
1. Keutuhan kulit
2. Tidak ada lesi
3. Tidak terjadi nekrosis

30
 4. Tidak ada tanda infeksi
5. Perfusi jaringan baik
Intervensi:
1) Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.
Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi.
2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk
mencegah penekanan yang lama.
Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler,
oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan
jaringan.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.
Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati,
dan mempercepat epitelisasi jaringan baru.
5) Kolaborasi pemeriksaan kultur.
Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas
kuman.
6) Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotik
Rasional : pemberian insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan
antibiotok untuk membunuh kuman

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+),
nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis
posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak
terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan
keadekuatan perfusi jaringan perifer.

31
Kriteria hasil:
a. Denyut nadi perifer teraba kuat
b. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosis
c. Kulit sekitar luka teraba hangat
d. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parah
e. Sensorik dan motorik membaik

Intervensi:
1) Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya
edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda
parastesia (kebas, kesemutan).
Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi
perifer.
2) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.
Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu
akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan
lain..
3) Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .
Rasional: mobilisasi kaki yang sudah mengalami kematian jaringan
memperburuk kondisi perfusi ke perifer karena akan memerlukan
oksigenyang lebih banyak
4) Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki
dan letakkan bantal dibawah lutut.
Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena
5) Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti
merokok dan menjaga BB tetap ideal.
6) Rasional: Efek nikotin pada sistem kardiovaskular turut menyebabkan
penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer.
Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga
menyebabkan hipertesi

32
4. Implementasi dan Evaluasi

Senin, 1 September 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.00 1. Mengkaji keadaan luka, catat Aa S:klien
mengatakan
perubahan ukuran, warna, dan
terdapat luka pada
drainage. Aa kaki kirinya
Aa O:
Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9
- Terdapat lesi
cm masih ada
pus, jaringan
08.15 2. Melakukan perawatan luka dengan
nekrosis
teknik aseptic. Aa - Terdapat
08.30 3. Menganjurkan individu untuk tanda infeksi
- Ukuran luka
melakukan mobilitas secara Aa 9 cm
maksimal untuk mencegah A: masalah belum
teratasi
penekanan yang lama. Aa P: intervensi
09.00 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter 1,2,3,6
dilanjutkan
untuk melakukan debridemen dan Aa
nekrotomi.
09.20 5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan
kultur.
09.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian
11.00 insulin
17.00 Lantus 3x4 iu
2 08.00 1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi Aa S:klien

33
 perifer, seperti kaji nadi perifer, mengatakan
terdapat luka pada
adanya edema, pengisian ulang
kaki kirinya
perifer, warna dan suhu ekstremitas, O:
 Denyut nadi
adanya tanda parastesia (kebas,
Aa perifer teraba
kesemutan). lemah
Denyut Nadi perifer lemah, edema,  Warna kulit
Aa sekitar luka
warna pucat, suhu dingin. pucat
08.05 2. menganjurkan pasien untuk tidak  Kulit sekitar
Aa luka teraba
mengelevasikan ekstremitas yang dingin
terkena.  Oedema pada
daerah luka
08.10 3. Menganjurkan pasien untuk  Terdapat lesi
Aa masih ada pus,
mengimobilisasikan kaki pasien .
jaringan
08.10 4. Mengurangi atau hilangkan nekrosis
kompresi vena eksternal seperti A: masalah belum
teratasi
menyilangkan kaki dan letakkan P: intervensi
08.10 bantal 2 dibawah lutut. 1,2,3,4,5
dilanjutkan
5. Memnerikan edukasi ke pasien
untuk menerapkan pola hidup sehat
seperti berhenti merokok dan
menjaga BB tetap ideal.

Selasa, 2 September 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Ava S:klien
mengatakan
perubahan ukuran, warna, dan
balutan luka
drainage. Ava tampak basah.
Ava O:
08.15 2. Melakukan perawatan luka dengan
- Terdapat lesi
teknik aseptic. masih ada pus
- Terdapat

34
 07.00 3. Melakukan kolaborasi pemberian tanda infeksi
- Ukuran luka
11.00 insulin
9 cm
17.00 Lantus 3x4 iu A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
09.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian 1,2,3,4
dilanjutkan
14.00 antibiotic
20.00 Levofloxacin

2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi Ava S:-

O:
perifer, seperti kaji nadi perifer,
 Denyut nadi
adanya edema, pengisian ulang perifer teraba
lemah
perifer, warna dan suhu ekstremitas,
 Warna kulit
adanya tanda parastesia (kebas, sekitar luka
kesemutan). pucat
 Kulit sekitar
08.15 2. menganjurkan pasien untuk tidak Ava luka teraba
mengelevasikan ekstremitas yang dingin
 Oedema pada
terkena. daerah luka
Ava  Terdapat lesi
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk
masih ada pus,
mengimobilisasikan kaki pasien . jaringan
Ava nekrosis
08.15 4. Mengurangi atau hilangkan kompresi
A: masalah belum
vena eksternal seperti menyilangkan teratasi
kaki dan letakkan bantal 2 dibawah P: intervensi
1,2,3,4
lutut. dilanjutkan
Ava
08.15

Rabu, 3 september 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Sac S:klien
mengatakan
perubahan ukuran, warna, dan

35
 drainage. balutan lukanya
masih merembes
Luka:pus,ukuran 9 cm
Sac O:
08.15 2. Melakukan perawatan luka dengan - Terdapat lesi
masih ada pus
teknik aseptic.
- Terdapat
07.00 3. Melakukan kolaborasi pemberian sac tanda infeksi
11.00 insulin - Ukuran luka
9 cm
17.00 Lantus 3x4iu A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
08.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian 1,2,3,4
14.00 antibiotic dilanjutkan

20.00

2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan Sac S:-

O:
sensasi perifer, seperti kaji nadi
 Denyut nadi
perifer, adanya edema, pengisian perifer teraba
lemah
ulang perifer, warna dan suhu
 Warna kulit
ekstremitas, adanya tanda parastesia sekitar luka
(kebas, kesemutan). pucat
 Kulit sekitar
08.15 2. menganjurkan pasien untuk tidak sac luka teraba
mengelevasikan ekstremitas yang dingin
 Oedema pada
terkena. daerah luka
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk  Terdapat lesi
sac masih ada pus,
mengimobilisasikan kaki pasien . jaringan
08.15 4. Mengurangi atau hilangkan nekrosis
sac A: masalah belum
kompresi vena eksternal seperti teratasi
menyilangkan kaki dan letakkan P: intervensi
1,2,3,4
bantal 2 dibawah lutut. dilanjutkan

36
Kamis, 4 september 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Sa S:-
O:
perubahan ukuran, warna, dan
- Terdapat lesi
drainage.
masih ada pus
Sa
Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm
namun sudah
08.15 2. Melakukan perawatan luka dengan
berkurang
Sa
teknik aseptic.
sedikit
08.30 3. Menganjurkan individu untuk
- Terdapat
melakukan mobilitas secara
tanda infeksi
maksimal untuk mencegah
- Ukuran luka
penekanan yang lama. 8 cm
Sa
07.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian A: masalah belum
teratasi
11.00 insulin P: intervensi
18.00 Lantus 3x4 iu 1,2,4,5
Sa dilanjutkan

09.00 5. Melakukan kolaborasi pemberian

antibiotic
cevofloxacin

2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan Sa S:-

O:
sensasi perifer, seperti kaji nadi
 Warna kulit
perifer, adanya edema, pengisian sekitar luka
sedikit pucat
ulang perifer, warna dan suhu
 Kulit sekitar
ekstremitas, adanya tanda parastesia sa luka teraba
(kebas, kesemutan). dingin
 Oedema pada
08.15 2. menganjurkan pasien untuk tidak sa daerah luka

37
 mengelevasikan ekstremitas yang  Terdapat lesi
terkena. masih ada pus,
sa
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk A: masalah belum
mengimobilisasikan kaki pasien . teratasi
08.15 4. Mengurangi atau hilangkan P: intervensi
sa 1,2,3,4
kompresi vena eksternal seperti
dilanjutkan
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

Jumat, 5 september 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Sa S:klien
mengatakan
perubahan ukuran, warna, dan
terdapat luka pada
drainage. kaki kirinya
Sa O:
08.15 Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +,
- Terdapat lesi
8cm
masih ada
08.30 2. Melakukan perawatan luka dengan
Sa pus, jaringan
teknik aseptic.
nekrosis
3. Menganjurkan individu untuk
muncul
melakukan mobilitas secara
kembali
maksimal untuk mencegah
Sa - Terdapat
penekanan yang lama.
tanda infeksi
07.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian
- Ukuran luka
11.00 insulin 8 cm
Sa A: masalah belum
18.00 Lnatus 3x4 iu
teratasi
P: intervensi
09.00 1,2,4,5
5. Melakukan kolaborasi pemberian dilanjutkan
antibiotic

2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan Sa S:-

38
 sensasi perifer, seperti kaji nadi O:
 Denyut nadi
perifer, adanya edema, pengisian
perifer teraba
ulang perifer, warna dan suhu lemah
ekstremitas, adanya tanda parastesia  Warna kulit
sa sekitar luka
08.15 (kebas, kesemutan). pucat
2. menganjurkan pasien untuk tidak  Kulit sekitar
sa luka teraba
08.15 mengelevasikan ekstremitas yang dingin
terkena.  Oedema pada
sa daerah luka
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk  Terdapat lesi
mengimobilisasikan kaki pasien . masih ada pus,
jaringan
4. Mengurangi atau hilangkan nekrosis
sa A: masalah belum
08.15 kompresi vena eksternal seperti
teratasi
menyilangkan kaki dan letakkan P: intervensi
bantal 2 dibawah lutut. 1,2,3,4
dilanjutkan

Sabtu, 6 september 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Sa S:klien
mengatakan
perubahan ukuran, warna, dan
terdapat luka pada
drainage. sa kaki kirinya
sa O:
08.15 Luka : pus, jarring nekrotik, tanda
- Terdapat lesi
infaksi +, 6 cm
masih ada pus
08.30 2. Melakukan perawatan luka
terdapat tanda
dengan teknik aseptic
infeksi
3. Melakukan kolaborasi dengan
- Ukuran luka
dokter untuk melakukan 6 cm
07.00 debridemen dan nekrotomi. A: masalah belum
teratasi
11.00 4. Melakukan kolaborasi P: intervensi
18.00 1,2,4,5

39
 pemberian insulin dilanjutkan
09.00 3x4iu
5. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
cevofloxacin

2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan Sa S:klien

mengatakan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
terdapat luka pada
perifer, adanya edema, pengisian kaki kirinya
O:
ulang perifer, warna dan suhu
 Denyut nadi
ekstremitas, adanya tanda parastesia sa perifer teraba
lemah
08.15 (kebas, kesemutan).
 Warna kulit
2. menganjurkan pasien untuk tidak sa sekitar luka
08.15 mengelevasikan ekstremitas yang pucat
 Kulit sekitar
terkena. sa luka teraba
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk dingin
 Terdapat lesi
mengimobilisasikan kaki pasien . masih ada pus,
4. Mengurangi atau hilangkan jaringan
sa nekrosis
08.15 kompresi vena eksternal seperti A: masalah belum
menyilangkan kaki dan letakkan teratasi
P: intervensi
bantal 2 dibawah lutut. 1,2,3,4
dilanjutkan

Minggu, 7 September 2014

No Jam
Implementasi TTD Evaluasi
Dx
1 08.15 1. Mengkaji keadaan luka, catat Sa S:
O:
perubahan ukuran, warna, dan
- Terdapat lesi
drainage. sa
masih ada pus
sa
Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm
namun sudah
08.15 2. Melakukan perawatan luka dengan
berkurang,

40
 teknik aseptic. jaringan
07.00 3. Melakukan kolaborasi pemberian nekrosis
11.00 insulin muncul
18.00 Lantus 3 4iu kembali
- Ukuran luka
6 cm
09.00
4. Melakukan kolaborasi pemberian A: masalah belum
teratasi
antibiotic P: intervensi
Cevofloxacin 1,2,3,4
dilanjutkan
2 08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan Sa S:klien
mengatakan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
terdapat luka pada
perifer, adanya edema, pengisian kaki kirinya
O:
ulang perifer, warna dan suhu
 Denyut nadi
ekstremitas, adanya tanda sa perifer teraba
lemah
parastesia (kebas, kesemutan).
 Warna kulit
08.15 2. menganjurkan pasien untuk tidak sa sekitar luka
mengelevasikan ekstremitas yang pucat
 Kulit sekitar
terkena. sa luka teraba
08.15 3. Menganjurkan pasien untuk dingin
 Oedema pada
mengimobilisasikan kaki pasien . daerah luka
08.15 4. Mengurangi atau hilangkan  Terdapat lesi
sa masih ada pus,
kompresi vena eksternal seperti jaringan
menyilangkan kaki dan letakkan nekrosis
A: masalah belum
bantal 2 dibawah lutut. teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

41
Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny M

Umur : 45 tahun

Alamat : desa X sby

Adalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien :

Nama : Tn Y

Umur : 50 tahun

Alamat : desa X sby

Ruangan : rawat inap lantai 4 RSUA

No. RM :999990000

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Surabaya,

Perawat yang menerangkan Penanggungjawab

HH JJ

Yeni rachmawati S.kep.Ns Ny M

Saksi – saksi tanda tangan

1. Isnaeni S.Kep.Ns ……AA………

2. Sri mulia Astuti ……BB………

42
Lampiran 3
SKENARIO ROLE PLAY
Assalamualaikum wr,wr..
Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri
beberapa tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini.
1 hari sebelum ronde
(Tempat Nurse station)
Dalam Tahapan ini
a. Menetukan kasus dan topic
b. Menentukan tim ronde
c. Menentukan literature
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien
f. Diskusi pelakasanaan
Terjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP
1...
PA 1 (sri) : pagi bu is…
PA 2 (isnaeni) : pagi mbk sri…bagaimana dengan pasien Tn Y ini
kelanjutanya?
PA 1(sri) : iya bu…kok luka gangrene nya sedikit kemajuanya…masih saja ada
pus nya dan luka nya berwarna hitam…padahal sudah dirawat luka. (menentukan
topic). Mari kita konsulakan ke perawat primer…
PA2(isnaeni) : ayoo mbak..
PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y?

43
PA 1(sri) : jadi begini pak…hasil observasi hari ini menunjukkan luka
ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari
kelingking kaki kiri...
PP 1(deby) : baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan
mengundang tim gizi dan dokter…
PA1(sri) : saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu...serta akan say
persiapkan inform consentnya..
PP 1(deby) : ah ada ners tia...sibuk bu?
PP 2(Tia) : iya ners deb....lg gak sibuk kok..ada apa?
PP 1 (deby) : begini ners tia...saya ada pasien Tn Y...pasien ini sudah dirawat 3
minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah.
PP 2(tia) : loh iya...pasti ada yang tidak beres ini mas deb...lebih baik dilakukan
ronde keperawatan coba dilaporkan KARU...nanti saya coba batu cari literaturnya
PP 1 (deby) : baiklah makasih mbak tia
PP1 pergi menemui KARU pukul 12.00....
PP 1(deby) : selamat siang bu...
KARU : iya selamat siang...ada apa mas deby
PP 1 (deby) : begini bu saya mau melaporkan mengenai pasien Y...sampai saat ini
gangrene nya belum mengalami kemajuan.
KARU : baiklah kita adakan ronde keperawatan saja. Saya akan menghubungi
tim lainya dan besok diadakan jam 09.00
Hari H ronde keperawatan
(Tempat Nurse station)
1. Pembukaan
Tahapan
a. Salam pembuka
b. Memperkenalkan tim ronde
c. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
d. Menjelaskan tujuan ronde

44
Kepala ruangan(yeni) : assalamualaikum wr,wb…dan salam sejahtera bagi
kita semua…terimakasih atas kedatanganya dr saver, bu nisa dari tim gizi, bu is dan
mbak sri sebagai pearwat ruangan. Sebelumnya kita berdoa dulu..menurut agama dan
kepercayaan masing-masing..berdoa mulai…
Pada hari ini kita berkumpul untuk membahas masalah kesehatan yang
dialami Tn Y yang belum tercapai sesuai kriteria hasilnya. Dimana
a. Nama : Tn. Y
b. Sex : laki-laki
c. Umur : 50 tahun
d. Alamat : Desa X Surabaya
e. Pekerjaan : buruh pabrik
f. Diagnosa Medis : DM dengan Gangren
g. Keluhan Utama : Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya
tidak sembuh-sembuh
Kepala ruangan(yeni) : baik lah untuk mempersingkat waktu…selanjutnya
saya serahkan kepada bu isnaeni untuk memaparkan tentang askep Tn. Y.
2. Penyajian masalah.
Tempat di nurse station
Tahapan
a. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde
b. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien
c. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakasanakan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan

PP 1(sri) : assalamualaikum..wr,wb…selamat pagi…hari ini kita akan

melakukan ronde pada kasus Tn Y yang ditemani istrinya Ny M...selanjutnya saya
akan membacakan riwayat Tn. Y..(membaca riwayat penyakit dan keperawatan,
menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakukan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan)
Pasien, keluarga pasien, dr saver, tim gizi, KARU, perawat konselor menyimak…

45
Kepala ruangan (yeni): terimakasih kepada bu is yang telah memaparkan…
selanjutnya kita akan melakukan validasi data dengan melakukan pemeriksaan
kepada klien…
3. Validasi data
Tempat bed Tn Y
Tahapan
a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan
b. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.

memasuki keruangan pasien…

kepala ruangan : selamat pagi Tn Y…ini dengan istrinya Ny M ya…
Ny M(tia) : iya ners…
Kepala ruangan : bagaimana keadaan bapak hari ini?tidurnya semalam
nyenyak?
Tn Y(imam) : sering terbangun ners, karena terbiasa tidur dirumah jadi
kurang merasa nyaman saya…
Kepala rungan(yeni) : oh jadi begitu…dicoba untuk melakukan beberapa tindakan
ya pak…direndam kakinya at obis amenggunakan aroma terapi mungkin juga bias
mendengarkan musik untuk meningkatkan kenyamanan ato relaks selama tidurnya..
Tn Y(imam) : jadi hal seperti itu bisa ya ners…
Dr saver dan perawat memeriksa luka, dan dilakukan pengkajian lainyanya….
Dr saver : permisi ya pak saya akan memeriksa…
Dilihat dari keadaan jari kelingking kaki kiri klien yang sudah menghitam, berbau,
mengeluarkan pus, perfusi ke area itu sudah tidak bagus alangkah baik nya bila itu
diangkat saja, kalaupun kelingking bapak ini tetap dipertahankan hasilnya malah
tidak bagus…monggo bapak pikirkan dulu jika bapak berkenan saat visite sore saya
akan melakukan tindakannya…
Tn Y(imam) : tapi saya masih takut dan ragu…bagaimana nanti rasanya
dok?
Dr saver : mungkin hanya sedikit nyeri karena syaraf-syaraf dibagia ini
juga sudah rusak…

46
Tn Y(imam) : baiklah dok akan saya bicarakan lagi dengan istri saya…
Dr saver : iya silahkan…
Tim gizi(annisa) : melihat kasus pada pasien ini dari segi dietny sebenarnya DM
gangrene dengan DM pada umumnya sama hanya saja beda pada asupan
proteinnya…dimana memiliki tujuan yaitu
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan berat badan normal
c. Mempertahankan glukosa darah
d. Menekan perkembangan komplikasi angiopati diabetic
e. Memberikan modifikasi diet sesuai keadaan paien
f. Menarik dan mudah diterima
Sedangkan untuk syarat dietnya:
a. Energy cukup untuk mempertahankan BB ideal
b. Kebutuhan proteinya 20%
c. Kebutuhan lemak 20%
d. Kebutuhan karbohidrat 60%
e. Serat 25 % dengan manfaat mengendalikan kadar gula darah
f. Cukup mineral dan vitamin
g. Interval makan 3 jam sekali
h. Posri kecil diberikan sering
Tim gizi(annisa) : bapaknya bagaimana dengan makan nya bu?selama
perawatan ini..
Ny M (tia) : waduh bu…susah di bilangingnya…bapak ini sering nyolong-
nyolong makan yang manis berlemak…kalo makan se enaknya suka nyemil jajan
yang dibawakan saudara-saura disaat saya tidak ada…makanan di RS malah tidak
dihabiskan kadang-kadang…
Tim gizi(annisa) : oh jadi begitu ya bu…begini bapak kesembuhan kaki bapak
ini tidak hanya dapat disembuhkan dengan obat-obatan namun faktor nutrisi juga
ikut berperan…bagaimana bapak bisa sembuh kalau susah mengatur dietnya…ayo
mulai sekarang membenahi dirinya..

47
 Tn Y(imam) : habis makanan dari sini saya kurang selera, tidak ada rasanya
bu…
Tim gizi (annisa) : memang masakannya sudah ditakar bapak sesuai keadaan
bapak…
Tn Y(imam) : iya bu…
…………………………………..
Dr saver : terapinya tetap lanjutkan antibiotiknya, dan insulinya tetap
jalan. Selanjutnya pada visite nanti sore saya akan melakukan debridemen jaringan
yang sudah menjadi gangrene bila pasien berkenan dan melakukan amputasi
sebagian.
PP2 (isnaeni) : iya dok…
Dr saver : ya sudah ya ners saya mau pindah ke ruangan sebelah..
PP2 (isnaeni) : iya dok terimakasih ya..
Dr saver : iya sama-sama..
Tim gizi(annisa): mbk ini dietny tetap sama hanya sedikit yang saya rubah yaitu
kandungan protein dan seratnya saja. Untuk makanan nya mungkin harus sedikit
dijaga mengingat pasiennya ini agak bandel…
PP1(sri) : iya bu terima kasih ya..
Tim gizi(annisa) :iya sama-sama
Justifikasi olek KARU
Tempat di bed Tn Y
Tahapan
a. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
b. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan

Kepala ruangan(yeni): jadi diagnose utama kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka
pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik perlu kita tambahi
intervensinya..
Sesuai advis dokter dan tim gizi tadi..beberapa intervensi yang bisa kita lakukan

48
a. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
b. Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi..
d. Kolaborasi pemeriksaan tim gizi.
Kepala ruangan(yeni) : baikalah terima kasih Tn Y dan Ny M….kami kembali
keruangan perawat dahulu
Evaluasi
Tempat Nurse Station
Tahapan
a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan
b. Penutup

KARU : dari validasi ke pasien tadi kita sudah menemukan beberapa fakta
yang mendukung mengenai masalah klien..dari perawat, tim dokter, tim gizi sudah
mengutarakan intervensi untuk kasus Tn Y ini…
Mungkin ada tambahan yang mau dismapaikan…
Baiklah kalau tidak ada ronde keperawatan bisa kita akhiri…wassalamualaikum
wr,wb

49