PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S (L/P) Tanggal Dirawat :-
Umur : 56 tahun Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2021
Pendidikan: SD Ruang Rawat :-
Agama : Islam Sumber Informasi : Keluarga
Status : Kawin
Alamat : Jl. Pakel Lor Banaran, Tugu
Pekerjaan : -
Jenis Kel. : Laki-laki
No RM :-

II. ALASAN MASUK

Data Primer
-
Data Sekunder
-
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengalami kecacatan disebabkan dengan penyakit kusta yang didertitannya, klien
mengatakan mempunyai banyak pikiran mengenai penyakitnya, terlambat makan dan
kurang teratur, klien merasa malu dengan kecacatan yang ada ditangan dan kakinya klien
mengatakan perlahan lahan jari-jarinya hilang

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Klien mengatakan malu/minder saat awal mula terkena penyakit kusta, klien
mengatakan penyakit kusta menjijikan, menakutkan
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: GCT

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien mengatakan rutin mengontrol minum obat kusta sesuai anjuran
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: -

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :
Klien mengalami kecacatan bagian tubuhnya perlahan lahan hilang
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: -

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan 22 tahun – skrng masyarakat Tn. S Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan: klien mengalami penolakan dari masyarakat sekitar selama mendapat penyakit
kusta

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan

Spiritual)
 Biologis : klien tidak memiliki penyakit menurun/menular sebelumnya
Psiko : klien mengatakan malu keluar rumah karena penyakit yang dideritannya
dijauhi warga sekitar
Sosial dan buadaya : klien di diejek oleh warga sekitar karenya penyakit yang
dideritanya, penyakit menular menyebabkan kecacatan
Diagnosa Keperawatan : HDR
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-

Diagnosa Keperawatan: -

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 6 Januari 2021
1. Keadaan umum : klien nampak tegang, GCS 4,5,6
2. Tanda vital:
TD : - mm/Hg
N : - x/menit
S : - ˚C
P : - x/m
3. Ukur: BB - kg TB - cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan -
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
Kulit klien tampak kering
Rambut tampak bersih
Jelaskan : saat klien hendak di ttv, klien menolak untuk dipegang sehingga tidak bisa
diperiksa
Diagnosa Keperawatan : -

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

56 th

2. Keterangan gambar

= perempuan

= laki-laki

= satu rumah

= klien
Jelaskan: klien merupakan kepala keluarga dengan dua orang anak, klien tinggal
serumah bersama istri dan kedua anaknya
 3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak menyukai bagian tubuhnya yaitu tangan dan
kaki karena cacat
b. Identitas : Klien sudah menikah, klien adalah seorang anak dari 4 bersaudara,
klien tinggal bersama istri dan 2 orang anak
c. Peran : Klien seorang kepala keluarga setiap dari waktunya dihabiskan
dirumah karena penyakit yang dideritanya ini
d. Ideal diri : klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi
e. Harga diri : Klien merasa Gagal menjadi seorang kepala keluarga, klien merasa
malu dan minder tidak bisa mencari nafkah karena penyakitnya
f. Diagnosa Keperawatan : HDR

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah hanya istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan warga karena malu dan takut dengan
penyakitnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien selalu ditolak dijauhi oleh warga sekitar
Diagnosa Keperawatan : HDR

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap sakitnya merupakan ujian dari Alloh
b. Kegiatan ibadah
Klien rutin melaksanakan ibadah terutama ibadah sholat 5 waktu
Diagnosa Keperawatan: -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Klien Nampak cukup rapi baju yang digunakan juga bersih
Diagnosa Keperawatan: -

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan: Relasi –
Limitasi -
Penilaian terhadap realita -
Diagnosa Keperawatan: -

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan: orientasi klien bagus. Klien tidak bingung ia berada di mana, mengetahui
tanggal, hari dan dapat menyebutkan nama orangorang di sekitarnya
 Diagnosa Keperawatan: -

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan: Saat berinteraksi dengan nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan
klienlebih banyak diem
Diagnosa Keperawatan: HDR

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:-
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan: klien dapat perlakuan negatif dari warga sekitar, klien sering menyendiri
Diagnosa Keperawatan :HDR

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: klien merasa sendiri dijauhi oleh warga setiap hari hanya dirumah
Diagnosa Keperawatan : -

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
  Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan: klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu
Diagnosa Keperawatan : -

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: saat berinteraksi nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien lebih
banyak diem
Diagnosa Keperawatan: HDR
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
  Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:-
Diagnosa Keperawatan : -

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:..klien Nampak menunduk saat diajak bicara dan selalu buang muka
Diagnosa Keperawatan : HDR

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan:.daya ingat normal
Diagnosa Keperawatan : -

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan : -

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan : -

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan : -
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri
 2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 16.00
 Tidur Malam, Lama : 10.00 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : makan , sholat
Jelaskan: klienmengatakan tidur siang 3 jam dan tidur malam 7-8 jam klien
mengatakan tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:-

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
Ya Tidak
 
 
 
 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : -
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain : malu berdiam diri di
rumah

Diagnosa Keperawatan : HDR

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya -
  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien dijauhi oleh orang-orang di
sekitarnya , sehingga interaksi klien dengan lingkungan sulit terjadi
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya -
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien sudah lama menganggur memutuskan
untuk keluar dari pekerjaan karena penyakit yang dideritanya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya -
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya -
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya-
 Masalah lainnya, spesifiknya Klien mengatakan merasa minder malu dengan kecacatan
yang ada pada tubuhnya.
Diagnosa Keperawatan : GCT

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan: -

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik:
Pemeriksaan Laboratorium
Terapi medik
Tanggal :
Nama Obat Dosis obat Dosis pemberian Indikasi Kontra Indikasi

Tanggal :
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Harga diri rendah situasional
1. klien mengatakan malu
keluar rumah karena
penyakit yang dideritannya
dijauhi warga sekitar
DO:

1. klien dapat perlakuan negatif

dari warga sekitar, klien sering
menyendiri
2. saat berinteraksi nada suara
klien rendah, bicara klien
lambat dan klien lebih banyak
diam
3. klien Nampak menunduk saat
diajak bicara dan selalu buang
muka
2. DS: Gangguan citra tubuh

1. Klien mengatakan
merasa minder malu dengan
kecacatan yang ada pada
tubuhnya.

DO:

1. Kehilangan bagian tubuh

2. Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah situasional b.d perubahan pada citra tubuh d.d klien mengatakan
malu keluar rumah karena penyakit yang dideritannya dijauhi warga sekitar, klien
dapat perlakuan negatif dari warga sekitar, klien sering menyendiri, saat berinteraksi
nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien lebih banyak diam, klien
Nampak menunduk saat diajak bicara dan selalu buang muka

2. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d Klien mengatakan merasa minder
malu dengan kecacatan yang ada pada tubuhnya Kehilangan bagian tubuh,
Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang
XV. POHON DIAGNOSA

Efek : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Masalah Utama : Gangguan citra tubuh

Causa : Penyakit Fisik

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah situasional b.d perubahan pada citra tubuh d.d klien
mengatakan malu keluar rumah karena penyakit yang dideritannya dijauhi warga
sekitar, klien dapat perlakuan negatif dari warga sekitar, klien sering
menyendiri, saat berinteraksi nada suara klien rendah, bicara klien lambat
dan klien lebih banyak diam, klien Nampak menunduk saat diajak bicara dan
selalu buang muka
2. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d Klien mengatakan
merasa minder malu dengan kecacatan yang ada pada tubuhnya Kehilangan
bagian tubuh, Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang

Trenggalek, 5 Januari 2021

Perawat yang mengkaji

Bangkit Youga Pratama

NIM/NIRM: 201810300511059
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :-

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : -

No. Dx TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN

D.008 6 Januari Gangguan citra tubuh b.d perubahan

3 2021 fungsi tubuh

6 Januari Harga diri rendah situasional b.d

2021 perubahan pada citra tubuh
D.008
7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S Ruangan : _____________________ RMNo.: ________________

NO Tanggal & IMPLEMENTASI Tanggal &

EVALUASI
Jam KEPERAWATAN Jam
Dx

D.008 07/01/21 Tindakan pada klien: 07/01/21 S=

3
09.32 Mengidentifikasi perasaan klien 09.44 Klien mengatakan mau
tentang bagian tubuh yang hilang, bercakap-cakap
Tusuk, mengalami gangguan. O=

Klien terlihat tidak

nyaman saat diajak
bercakap-cakap

Klien terlihat malu saat

bercakap-cakap

Klien terlihat kurang

kooperatif, kurang
bersemangat dengan
kontak mata yang
kurang dan selalu
menunduk

A=

Analized Diagnose

Gangguan citra tubuh

belum teratasi

P=

Lanjutkan intervensi
mendiskusikan dengan
klien aspek positif
bagian tubuh
 S=
12/01/2021 mendiskusikan dengan klien aspek 14.35
positif bagian tubuh
Klien mengatakan
D.003 14.05 bagian-bagian tubuh
8 yang masih berfungsi

O=

Klien tampak murung

klien menunjuk bagian

tubuhnya

A=

Analized Diagnose

Gangguan citra tubuh

belum teratasi

P=

Lanjutkan intervensi
Melatih fungsi bagian
tubuh yang masih baik

Melakukan pengkajian penurunan

13/01/2021 tanda gejala S:-

14.05 O : klien mengalami

penurunan tanda gejala

A : gangguan konsep
diri : gangguan citra
tubuh

P : lanjutkan intervensi
mengajarkan kepada
klien untuk
memperkuat koping,
memotivasi klien agar
selalu melatih anggota
tubuhnya yang
terganggu