PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M (L)
Umur : 30 tahunan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pakel Lor Desa Banaran, Kec. Tugu, Kab. Trenggalek
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Dirawat : …………………….
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2021/ 14.00 WIB
Ruang Rawat : …………………….
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan tetangga

II. ALASAN MASUK

Data Primer
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data Sekunder
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Menrut keluarga

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:

Menurut tetangga, sekitar 20 tahun yang lalu klien pernah mengikuti pendaftaran
menjadi pamong desa, namun klien tidak diterima, sehingga menjadikan mental klien
tidak bisa menerima dan klien mulai terlihat mengalami gangguan jiwa.

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: -

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:

keluarga klien selama ini sudah sering membawa klien untuk berobat ke orang pintar.
Namun klien selalu menolak pengobatan yang diberikan oleh orang pintar tersebut,
sehingga pengobatan yang dilakukan selalu gagal.

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :

Klien mengatakan pernah sakit gigi. Klien juga mengatakan dulu merasakan sakit di
seluruh tubuhnya, namun sekarang sudah tidak lagi.

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

  RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:

Klien mengatakan tidak pernah dipukul, tidak pernah marah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)

Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 11 Januari 2021

1. Keadaan umum :

Baik

2. Tanda vital:
TD : 140/90 mm/Hg
N : 100 x/menit
S : 14 ˚C
P :……..x/m

3. Ukur: BB 80 kg keatas TB…….cm

 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan :

-
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Kuku klien rapi dan dipotong pendek. Rambut klen rapi bersih.

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

2. Keterangan Gambar:

= Laki-laki

= Perempuan

= Hubungan

= meninggal

= serumah

= Klien

Jelaskan:

Klien mengatakan memiliki 3 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Klien tinggal
dengan ibu dan kakak laki-lakinya, Klien mengatakan 2 saudaranya kadang pulang,
kadang tidak pulang

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan suka dengan semua anggota badannya.

b. Identitas : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

c. Peran : Klien mengatakan biasanya mengajak ngobrol orang lain terlebih dahulu,
karena jika tidak maka tidak ada yang mengajaknya berbicara.

d. Ideal diri : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

e. Harga diri : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
 Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:

Klien mengatakan orang terdekatnya saat ini adalah ibunya. Klien mengatakan orang
yang paling sering diajak berbicara adalah ibunya. Selain dengan ibunya, klien dengan
kakanya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Klien mengatakan dulu suka ikut Hadrah di Masjid tetapi sekarang sudah tidak pernah
mengikuti kegiatan dan lebih sering dirumah

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan tidak berani untuk datang ke rumah tetangga dan tidak berani
mengajak ngobrol tetangga karena kerja semua dan pernah dimarahi.

Diagnosa Keperawatan : ISOS

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan dulu sholat setiap hari, namun sekarang untuk sholat jarang

Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:

Cara berpakaian klien cukup rapi, baju yang digunakan juga bersih

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Menurun
 Compos Metis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan: Relasi………………………………………………………………………………………….………...
………………………Limitasi………………………………………………………………….
……………………………………………………
 Penilaian terhadap realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :

Waktu : Klien mampu menyebutkan jam berapa sekarang. Klien mengatakan sekarang
pukul 2 lebih.
Tempat : Klien mampu menyebutkan lokasi tempat tinggalnya sekarang. Klien
mengatakan sekarang berada di dekat tukang tambal ban.
Orang : Klien awalnya mengatakan tidak mengenali tetangganya yang duduk di
sebelahnya, tapi kemudian klien mengatakan semua orang memanggil
tetangganya Pak Munoto, sehingga klien ikut-ikut memanggilnya Pak Munoto
dan klien mengatakan kenal Pak Munoto.

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..

Jelaskan:

Cara berbicara klien cenderung lambat dengan nada suara kadang keras, kadang lemah,
kadang juga sedang.

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan:
 Saat dilakukan pengkajian, klien tampak sering memainkan ujung bajunya.

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:

Saat ditinggal ibunya bekerja Saat dirumah sendirian klien mengatakan tidak merasa
sedih, tidak merasa kesepian, tidak merasa bosan, dan merasa biasa saja karena sudah
terbiasa ditinggal sendiri di rumah.

Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:

Klien mengatakan masih tidak berani keluar rumah kalau malam hari karena takut
melihat orang tinggi besar duduk di becaknya setiap malam.

Diagnosa Keperawatan : HALUSINASI PENGLIHATAN

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
  Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia hewan / zoofobi
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Waham
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain………………

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:…………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
 Selama wawancara, klien mau menjawab pertanyaan. Saat wawancara berlangsung,
terkadang tiba-tiba klien swnyum-senyum sendiri.

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

Klien mampu berhitung sederhana seperti 1+1. Klien juga mampu mengurutkan angka
1 sampai 5.

Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________

VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

Klien mengatakan sekarang mau makan semua macam makanan, tidak pilih-pilih.
Klien mengatakan makan sehari lima kali. Menu yang biasa dimakan yaitu nasi,
tempe, kerupuk, sayur kangkung. Klien mengatakan minum air putih dingin satu
gelas per hari.

2. BAB/BAK
  Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

Klien mengatakan BAB dan BAK sendiri tidak diantar.

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

Klien mengatakan mandi sendiri.

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

Klien mengatakan bahwa pakaian dipilih sendiri dan pakai sendiri

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : 01.00 WIB s/d mendengar adzan
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan :

Klien mengatakan siang tidak tidur dan hanya “ngeleyeh” saja.

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci Pakaian  
Pengaturan keuangan  

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :

Aktifitas dalam rumah :

 Klien mengatakan pakaian dicuci sendiri karena takut kualat.

Aktifitas di luar rumah :

Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah Raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ....................................................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan disekitarnya.

 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya………………………………………………............

.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ………………………...............................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :

Menurut tetangga, keluarga klien sudah sering mengajak klien berobat ke orang pintar.
Namun klien tidak pernah menjalankan pengobatannya.

 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................

……………………………………………………………………. ……………………….......…

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Diagnosa Keperawatan: _________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: ……………………………………………………………………………………
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
Pemeriksaan Laboratorium
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
Terapi medik
Tanggal :
Nama Obat Dosis obat Dosis pemberian Indikasi Kontra Indikasi

Tanggal :
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS:

Klien mengatakan masih tidak

berani keluar rumah kalau malam
hari karena takut melihat orang
tinggi besar duduk di becaknya
setiap malam.
Halusinasi Penglihatan
DO:

Semenjak pertama kali datang,

rumah klien nampak tertutup
rapat dan klien tidak keluar rumah

2. DS:

Klien mengatakan dulu suka ikut

Hadrah di Masjid tetapi sekarang
sudah tidak pernah mengikuti
kegiatan dan lebih sering dirumah

Klien mengatakan tidak berani

untuk datang ke rumah tetangga
Isolasi sosial
dan tidak berani mengajak ngobrol
tetangga karena kerja semua dan
pernah dimarahi
DO:

Rumah klien nampak tertutup

rapat dan klien tidak keluar rumah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Penglihatan b.d klien mengatakan masih tidak berani keluar rumah kalau
malam hari karena takut melihat orang tinggi besar duduk di becaknya setiap malam,
semenjak pertama kali dating rumah klien tertutup rapat dank lien tidak keluar rumah

2. Isolasi sosial b.d perubahan setatus mental d.d Klien mengatakan dulu suka ikut Hadrah
di Masjid tetapi sekarang sudah tidak pernah mengikuti kegiatan dan lebih sering
dirumah, Klien mengatakan tidak berani untuk datang ke rumah tetangga dan tidak
berani mengajak ngobrol tetangga karena kerja semua dan pernah dimarahi, Rumah
klien nampak tertutup rapat dan klien tidak keluar rumah
XV. POHON DIAGNOSA

Resiko Preilaku Kekerasan Efek

Halusinasi ppenglihatan Core Problem

Isolasi Sosial Causa

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi b.d isolasi sosial
2. Isolasi Sosial b.d perubahan status amaental

Malang, 11 Januari 2021

Perawat yang mengkaji

Bangkit Youga Pratama

NIM : 201810300511059
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :

Nama Pasien : Ny. Y

No. Register :

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 11-Jan-2021 Halusinasi Penglihatan b.d isolasi sosial

2. 11-Jan-2021 Isolasi sosial b.d ansietas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. Y Ruangan : _____________________ RMNo.: ________________

NO Tanggal Tanggal &

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& Jam Jam
Dx

1. 13/01/21 Tindakan pada klien : 13/01/21 S. Pasien :

13.26 1. Melakukan Bina Hubungan Saling 13.40 Pasien menanyakan

Percaya bagaimana penyebab,
tanda gejala dan dampak
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi halusinasi.
pasien
Pasien menanyakan hal-
3. Mengidentifikasi isi halusinasi hal diluar kegiatan
pasien pelatihan.

4. Mengidentifikasi waktu halusinasi O. Pasien :

pasien
Klien mampu
5. Mengidentifikasi frekuensi mendemonstrasikan cara
halusinasi pasien mengendalikan halusinasi
dengan menghadrik
6. Mengidentifikasi situasi yang
dengan kooperatif,
menimbulkan halusinasi
bersemangat tetapi
7. Mengidentifikasi respons pasien kontak mata kurang baik
terhadap halusinasi
Pasien sesekali
8. Mengajarkan pasien menghardik tersenyum.
halusinasi
Pasien sedikit melakukan
9. Menganjurkan pasien memasukkan kontak mata
cara menghardik halusinasi dalam
A:
jadwal kegiatan harian
Kognitif : Klien belum
dapat menyebutkan
penyebab, tanda gejala,
dampak halusinasi

Klien dapat melakukan

cara mengendalikan
halusinasi dengan cara
mengendalikan dengan
meghadrik

Afektif : Klien kooperatif

bercakap-cakap dengan
perawat, kontak mata
kurang adekuat
 Psikomotorik : Klien
mampu
mendemonstrasikan
teknik mengendalikan
halusinasi dengan cara
menghadrik

SP 1 Pasien tercapai

P. Perawat :

Lanjutkan SP 3 Pasien
tentang mengendalikan
halusinasi dengan cara
menghadrik dan
bercakap-cakap

P. Klien :

Motivasi klien untuk

latihan mengontrol
halusinasi menghadrik
sesuai jadwal harian
setiap hari jam 09.00 dan
15.00

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:
 TINDAKAN
DIAGNOSIS EVALUASI
KEPERAWATAN

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukansesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawatan
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika
ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
 Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi