PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : ………………..

Tanggal Dirawat di Ruangan : ………………..
Tanggal Pengkajian : 21 februari 2022
Ruang Rawat: …………………

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L.M.M (Perempuan)
Umur : 26 tahun
Alamat : Desa Lakat
Pendidikan : SMP
Agama : Katolik
Status : Janda
Pekerjaan : IRT
JenisKel. : Perempuan
No CM :-

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan sering mengamuk dan pukul anaknya
b. Data Sekunder
Marah-marah dan mudah tersinggung
III. Keluhan Utama Saat Pengkajian: Klien mengatakan stress dan sering marah-marah karena
suaminya menikah lagi di perantauan
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI):
Klien mengatakan pada 2 hari yang lalu marah pada anaknya yang menjatuhkan piring
dengan nada suara ysng keras

1
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :-
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik 25 Klien anaknya -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan: Klien mengatakan dirinya memukul anaknya karena klien mendengar
informasi bahwa suaminya menikah dengan perempuan lain sehingga klien marah-
marah dan memukul anaknya dan melempar barang-barang disekitarnya
DiagnosaKeperawatan : Resiko perilaku kekerasan
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:-

DiagnosaKeperawatan :-

2
 c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan : Klien mengatakan gagal menjadi seorang istri yang baik untuk
suaminya sehingga suaminya menikah lagi dengan perempuan lain dan klien malu
saat keluar rumah
DiagnosaKeperawatan : Harga diri rendah
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan:-
Diagnosa Keperawatan :-
e. Riwayat Penggunaan NAPZA: tidak ada riwayat penggunaan napza
Diagnosa Keperawatan :-
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan
hasilnya: -

Jelaskan :-

Diagnosa Keperawatan :-
4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota
keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
tidak
Jika ada :-
Hubungan keluarga :klien mengatakan hubungan dengan keluarga kurang baik akibat
suaminya menikah lagi dengan perempuan lain

3
 Riwayat pengobatan :-
Diagnosa Keperawatan :-

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Ny. L
TN. A

An. C

Jelaskan: Klien menikah dengan Tn. A namun Tn. A menikah lagi dengan perempuan
lain dan saat ini Ny. L tinggal bersama anak dan keluarganya
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

Ny. L : Klien

: Meninggal

Diagnosa Keperawatan :-
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : tidak ada kecacatan
b. Identitas : Klien anak ke 3 dari 3 bersaudara, klien hanya lulusan SMP dan saat ini
sebagai ibu rumah tangga dan mengurus anaknya yang masih 2 tahun
c. Peran : klien berperan sebagai IRT dan janda yang tinggal bersama keluarganya
d. Ideal diri : klien merasa malu dan stress karena gagal berumah tangga
e. Harga diri : Klien mengatakan apakah dirinya tidak cantik sehingga suaminya
menikah lagi dengan perempuan lain, apakah ada laki-laki yang mau melamarnya
lagi
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat: Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah orang
yang sangat berarti dalam hidupnya, terutama orangtuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan social: klien sering
berperan serta dalan kegiatan kelompok/ masyarakat

4
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan mempunyai
sedikit hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien sulit bergaul

4. Spiritual
a. Agama: Klien beragama katolik dan yakin dengan agamanya.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan:-

VII.PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum: Baik

2. Kesadaran (Kuantitas)-
3. Tanda vital:
TD :110/80 mm/Hg
N :80 x/menit
S: 37,0CO
P:22 x/menit
4. Ukur:
BB: 52 Kg

5
 TB :145 Cm
5. Keluhan fisik:
Tidak ada
Jelaskan :-
Diagnosa Keperawatan :
VIII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian,
kebersihan) Jelaskan: klien berpenampilan bersih dan rapi

Diagnosa Keperawatan:-
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan: Klien masih mampu menjawab pertanyaan
dengan lambat namun masih dapat dipahami

Diagnosa Keperawatan:-
3.Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :-
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas
serea Jelaskan:-

Peningkatan :-

6
  Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:-
Diagnosa Keperawatan :-
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan: klien mengatakan sering kesepian
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:afek klien labil, mudah emosi dan marah-marah
Diagnosa Keperawatan: resiko perilaku kekerasan

7
5. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan: Klien memandang orang lain dengan tatapan bermusuhan.
Diagnosa Keperawatan:
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
halusinasi:
tidak
mendenga
r suara
aneh-anhe

Diagnosa Keperawatan:-
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiai longgar
 Tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan: Klien mampu menjawab apa yang ditanya dengan baik
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama

11
  Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasisosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan: Klien dapat mengontrol isi pikirnya,klien tidak mengalami gangguan isi
pikir dan tidak ada waham. Klien tidak mengalami fobia, obsesi ataupun
depersonalisasi.
c. Bentuk pikir :-
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:-

Diagnosa Keperawatan:-

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan orientasi, klien mengenali waktu, orang
dan tempat.
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:-

Diagnosa Keperawatan:-
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan: Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan yang
baru terjadi
12
 Diagnosa Keperawatan:-
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan: Klien mampu
berkonsentrasi dalam perhitungan

 Berhitung

 Jelaskan:klien mampu
berhitung

13
 Diagnosa Keperawatan:-
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan
bermakna Jelaskan :
Klien dapat membedakan
hal yang baik dan yang
buruk.

Diagnosa Keperawatan:-
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalah kanhal-hal diluar
dirinya Jelaskan: Klien tidak
mengingkari penyakit yang diderita,
klien mengetahui bahwa dia sering marah

Diagnosa Keperawatan:-

14
 IX. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Klien mengatakan stress dan sering Resiko perilaku kekerasan
marah-marah karena suaminya menikah lagi di
perantauan
.

DO:
Klien tampak memandang orang lain dengan
tatapan bermusuhan

2. Gangguan Konsep Diri : Harga

DS: Klien mengatakan apakah dirinya tidak
diri rendah
cantik sehingga suaminya menikah lagi
dengan perempuan lain, apakah ada laki-laki
yang mau melamarnya lagi

DO: Klien tampak malu dan gelisah, dan tanpak

sedih saat di kaji

1111111

15
X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

XI. POHON MASALAH

Resiko perilaku
kekerasan

Isolasi sosial

Harga diri rendah

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

Wendelina Buik
Perawat yang mengkaji

NIM: 181111040

16
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Ruang :
No CM : Unit :
Tanggal Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
1. Selasa, 22 februari Resiko perilaku kekerasan Tujuan: Hari pertama:
2022 jam 09.15 Klien dapat mebina hubungan saling percaya S : antusias dan bersemangat
Criteria hasil: O:
Ketika di evaluasi Klien mau membalas salam, - Klien mampu melakukan
berjabat tangan, menyebutkan nama, tersenyum, ada latihan fisik tarik nafas dalam
kontak mata,serta menyediakan waktu untuk dengan mandiri
kunjungan berikutnya -Klien mampu pukul kasur
Intervensi: bantal dengan mandiri
1. Membina hubungan saling perca ya dengan cara A : Risiko Perilaku kekerasan
(menjelaskan maksud dan tujuan interaksi, (+)
jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat, beri P : Latihan fisik : -Tarik nafas
rasa aman dan sikap empati) dalam 1x/ hari -Pukul kasur
2. Diskusikan bersama klien tentang perilaku bantal 1x/ hari
kekerasan (penyebab, tanda dan gejala, perilaku
yang munc ul dan akibat dari perilaku tersebut).

Sp 1 Latih klien melakukan cara mengontrol

Kemarahan:
1. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
2. Pukul bantal
Sp 2 : Bantu klien mengontrol perilaku
kekerasan pasien dengan minum obat secara
teratur
Lakukan SP 3 pasien risiko perilaku kekerasan :
Ajarkan kepada klien bicara yang baik bila
sedang marah. Ada tiga cara:
 Meminta dengan baik tanpa marah

1
 Menolak dengan baik
 Mengungkapkan perasaan kesal
Lakukan SP 4 pasien risiko perilaku kekerasan :
Diskusikan bersama klien cara mengendalik an
risiko perilaku kekerasan dengan cara
beribadah.
Hari kedua:
S : senang dan antusias
O:
-Klien mampu melakukan tarik
nafas dalam dengan mandiri
- Klien mampu pukul kasur
bantal secara mandiri
A : Risiko Perilaku kekerasan
(+)
P:
- Latihantarik nafas dalam 1
x/hari
- Latihan pukul kasur bantal 1
x/hari

Hari ketiga:
S : senang
O:
- Klien mampu melaksanakan
kegiatan ibadah dengan baik
A : Perilaku kekerasan (+)
P:
-Latihan tarik nafas dalam dan
pukul kasur bantal 2x/hari
-Latihan melakukan
komunikasi secara verbal :
asertif/bicara baik-baik

1
Keterangan :
Cara pendoku mentasian :
 Mengacu pada fasefase komunikasi terapeutik
 Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
 Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
 Fasekerja : Sesuai tindakan fase kerja
 Fase terminasi: Rencana Tindak Lanjut
 KolomEvaluasi:
 Evaluasi subyektif & Obyektif
 Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
 Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa , Sesuai dengan hasilin teraksi terakhir
 P : Planning , terdiridari P pasien dan P perawat
 P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
 P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase
terminasi