PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.L (L/P)
Umur : 33 Tahun
Alamat : Jalan Subandi Malang
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Status : Cerai
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kel. : Perempuan
No CM : 109290
Keterangan
= Meninggal
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan
------ = Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga
Jelaskan: = Pasien
Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 4 saudara 2 laki-laki dan 2 perempuan.
Klien merupakan anak ke 4. Klien tinggal bersama kakak perempuannya sejak
ditinggal oleh suaminya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, tidak ada bagian tubuh yang
klien tidak sukai.
b. Identitas:
Klien bekerja sebagai SPG dan merawat anaknya, klien tidak puas dengan status
sebagai janda dirinya merasa tertekan, klien merasa puas terhadap berjenis kelamin
perempuan.
c. Peran:
Klien berharap dapat bekerja kembali setelah keluar dari RSJ, klien berharap
sembuh dari penyakit gangguan jiwanya dan dapat mengasuh anaknya kembali.
d. Ideal diri:
Klien berharap dapat kembali bekerja dan dapat berkumpul dengan keluarganya
serta dapat mengikuti kegiatan di masjid.
e. Harga diri:
Klien mengatakan dirinya merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya sehingga
dirinya malu untuk keluar rumah klien selalu menghindar bila bertemu orang lain
klien menyendiri dan jarang berhubungan dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah (HDR)
2. HubunganSosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang terdekat saat ini adalah, kakak perempuan dan anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan selama dirumah klien mengikuti kegiatan agama di masjid tapi
sudah lama berhenti selama itu klien hanya berdiam diri dirumah. Di RSJ klien
jarang berbicara dengan orang lain. Klien lebih banyak menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman sekamar dan teman diruangan
karena klien mengatakan lebih suka sendiri.
DiagnosaKeperawatan : Isolasi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Selama di RSJ klien hampir tidak pernah melakukan ibadah sholat
DiagnosaKeperawatan: Tidak ada
Jelaskan:
Gerakan motorik klien meningkat tidak bertujuan, tidak dipengaruhi rangsangan dari
luar dan menunjukan kegelisahan.
Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia Kesepian
Lain lain
Jelaskan
Klien merasa tidak berguna, kehilangan dan penurunan semangat untuk bekerja dan
bergaul dengan yang lain.
b. Afek
Sesuai Tidaksesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan:
Emosi klien secara cepat berubah-ubah tanpa pengendalian.
Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan:
Pada saat interaksi klien tampak tidak kooferatif pandangan klien tajam ketika diajak
ngobrol klien hanya menjawab seadanya dan sering menolak.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
b. Ilusi
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan ditelingannya tanpa wujud seperti
suara pamannya yang marah-marah pada klien, suara itu muncul pada saat sendiri,
suara itu sering muncul sekitar 5-7 menit tiap kali datang, respon klien ketika
halusinasi datang klien merasa jengkel.
Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
Koheren Inkoheren
Sirkumtansial Asosiasilonggar
tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi
Logorhoe Neologisme
Clang Association Main kata kata
Afasia Lain lain…
Jelaskan:
Klien berbicara pada beberapa ide-ide yang melompat, ada perubahan yang
mendadak dari satu topik ke topik lainnya.
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia,sebutkan tidak ada
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisippikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrolpikir
Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:
Perasaan dan pikiran yang tidak percaya, curiga pada mahasiswa yang bertanya
kepada dirinya. Ketika klien berbicara dengan klien, klien berpikir curiga apabila
mahasiswa menganggu dan hendak marah pada dirinya.
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Pemikiran klien non realistik, pemikiran yang diluar dari kenyataan. Klien
mendengar bisikan tampa wujud.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses piker
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien mampu menyebutkan waktunya makan dan mandi, klien mampu
menyebutkan tempat sekarang dia berada, klien mampu mengingat dan
menyebutkan nama mahasiswa.
Meninggi
Menurun:
Kesadaran berubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan:
Klien tiak mengalami kesadaran yang meninggi maupun yang menurun.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Jangka panjang: klien mampu mengingat >1 bulan, klien menjawab ± 1 tahun yang
lalu pernah dirawat di RSJ. Jangka menengah: klien mampu mengingat 20 hari yang
lalu memukul saudaranya. Jangka pendek: klien mampu mengingat apa yang
dilakukan hari ini seperti makan siang dan mandi pagi.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mudah beralih dan berganti perhatiannya atau konsentrasi dari satu objek ke
objek yang lain yang sama sekali tidak berhubungan sama sekali.
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung sederhana, yaitu berhitung 1-10 angka.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti mandi, makan, ketika
diingatkan oleh petugas kesehatan.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir
12. DayaTilikDiri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengungkapkan kalau saat ini ia sedang sakit gangguan jiwa sehingga mendapat
perawatan di RSJ ini.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
transportasi
tempat tinggal
Keuangan dan kebutuhan lainnya
Jelaskan:
Klien mampu memenuhi kebutuhan tempat tinggal karena klien sebelumnya
mempunyai tempat tinggal.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mampu mandi secara sendiri yaitu 3 x sehari. Klien mampu dan tau
menyiapkan alat kelengkapan yang digunakan untuk mandi.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien dapat menggunakan pakaian secara mandiri, misalkan
menggunakan pakaian dengan tepat tidak terbalik.
3) Makan
Jelaskan :
Klien mampu makan secara mandiri, mampu ikut serta dalam makan
bersama dengan yang lain, makan 3 x sehari.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien dapat secara mandiri ketika BAB/BAK, saat keinginan BAB/BAK
klien pergi ke toilet.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien mengikuti dan berkumpul setiap kali jam makan, yaitu makan 3 x
sehari
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan klien baik, klien mengungkapkan tidak ada penurunan nafsu
makan.
Bagaimana berat badannya.
BB klien selama di rawat di RSJ meningkat atau naik sebanyak 2 kg.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : pukul 10.00 s/d 11.30 wib
Tidur malam, lama : pukul 21.00 s/d 04.00 wib
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : makan , mandi dan membatu membersihkan
ruangan tempat tidur.
Jelaskan
Klien dapat menyebutkan waktu tidur dan mengatakan apa saja kegiatan yang
dilakukan sebelum dan sesudah tidur.
2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidurnya baik-baik saja tanpa ada gangguan.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada maslah keperawatan.
3. Kemampuan lain lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
3. Terapi Medis
1. Risperidon 2 mg 1 – 0 – 1
2. Melopart 2 mg 0 – 0 – 1
3. Ativan 2 mg 0 – 0 - 6
XIII ANALISA DATA
No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS: Suara bisikan-bisikan ditelinga tanpa Gangguan persepsi sensori:
wujud seperti suara pamannya, suara itu halusinasi pendengaran
muncul di setiap waktu baik pagi, siang
ataupun malam, frekuensinya 5-6 kali
dalam sehari, lama suara muncul 5 – 7
menit pada saat muncul suara bisikan,
saya takut karena suara bisikan tersebut
ngomel-ngomel dengan saya.
DO:
- Klien berbicara sendiri
- Klien terkandang sedang mondar-
mandir
- Klien duduk didekat jendela
- Klien tertawa sendiri
- Klien gelisah.
2 DS: klien mengatakan kesal bila ditanya oleh Resiko perilaku kekerasan
mahasiswa
DO:
- Klien memandang tajam
- Klien merasa tidak aman
- Klein menarik diri
- Klien terlihat mengumpet
3 DS: Klien mengatakan ingin sendiri tidak Isolasi Sosial
mau ditemani oleh siapapun.
DO:
- Klien menyendiri
- Klien mengurung diri dikamar
- Klien tidak koferatif
- Klien terus menghidar ketika
didatangngi
4 DS: Klien mengatakan merasa curiga Gangguan Proses Pikir: Waham
terhadap orang lain dan mahasiswa Curiga
DO:
- Klien marah-marah tanpa sebab
- Pandangan mata tajam
- Klien menyendiri
5 DS: Kien mengatakan dirinya merasa tidak Gangguan Kosep Diri: Harga
diperhatikan oleh keluarganya Diri Rendah
DO:
- Klien sering sedih
- Klien selalu menghindar bila bertemu
mahasiswa
6 DS: Klien mengatakan tidak mengetahui Kurang Pengetahuan
ganguan halusinasi yang di alami
DO:
- Klien gelisah
- Klien bingung
- Klien berbicara sendiri
7 DS: Klien mengatakan dirinya tidak berguna Koping Individu Tidak Efektif
dan pernah ditolak dalam lingkungannya
DO:
- Klien menyendiri
- Klien menghindar ketika mahasiswa
datang
Kelompok 6
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.L DX Medis : F.20 : Paranoid Skizofrenia
No Cm : 1029290 Ruangan : Cempaka RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang
Keluhan Obyektif
- Klien tidak mengenal mahasiswa - Klien menjawab salam mahasiswa
- Ekpresi klien datar
- Pandangan tajam terhadap
Asessment
mahasiswa
Klien mampu menbina hubungan saling percaya - Klien tidak kooperatif
- Kontak mata (-)
Diagnosa Keperawatan - Klien tidak mau mengobrol dengan
mahasiswa
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
- Klien menghindar saat mahasiswa
mendatangi.
Tindakan Keperawatan Asessment
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Klien belum mampu membina
percaya hubungan saling percaya
Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1
(TUK 1) Klien mampu membina
hubungan saling percaya
14 Maret 2017 Data Pengkajian 14 Maret 2017
09.00 WIB TUK 1 : Pertemuan 2
Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1
(TUK 1) Klien mampu membina
hubungan saling percaya
15 Maret 2017 Data Pengkajian 15 Maret 2017
09.00 WIB TUK 1 : Pertemuan 3
Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1, 2
dan 3 (TUK 3) Klien mampu
mengontrol halusinasi
17 Maret Data Pengkajian 17 Maret 2017
2017 TUK 3 : Pertemuan 1
09.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Klien berbicara sendiri Klien mengatakan “ saat muncul suara
- Klien bingung saya menutup telinga dan saya berkata
- Klien sering mondar mandir
kamu tidak nyata jangan ganggu saya
- Klien gelisah
pergi…. pergi….
Keluhan
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien hanya Obyektif
diam saja tan - Klien kooperatif
- Klien menutup kedua telinga
Asessment - Kontak mata (+)
- Klien mampu meperagakan cara
Klien mampu mengontrol halusinasinya
menghardiks didepan mahasiswa
Obyektif
Keluhan
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Kontak mata (+)
menggunakan cara meghardisk
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan
Klien mampu mengontrol halusinasinya teman sekamar
Keluhan
Obyektif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Klien kooperatif
menggunakan cara meghardisk dan bercakap – cakap
- Kontak mata (+)
dengan orang sekitar.
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan
Klien mampu mengontrol halusinasinya teman sekamar
- Klien menonton TV diruang tengah
- Klien mencuci piring
Diagnosa Keperawatan - Klien membersihkan ruang makan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
Tindakan Keperawatan Asessment
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan cara melakukan
kegiatan
Planing
Lanjutkan planning perawat TUK 4
Klien mendapat dukungan keluarga
untuk mengendalikan halusinasinya