BAB 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 15 November 2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : 8 November 2019
Tanggal Pengkajian : 11 November 2019
Ruang Rawat : Bekisar

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.L (L/P)
Umur : 33 Tahun
Alamat : Jalan Subandi Malang
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Status : Cerai
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kel. : Perempuan
No CM : 109290

I. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Klien mengatakan masuk rumah sakit jiwa karena marah dan ngamuk-ngamuk
sehingga diantar oleh kakak ke rumah sakit jiwa.
b. Data Sekunder
Dari data yang dibaca perawat, kliem masuk RSJ karena klien putus minum obat
selama 5 bulan. 2 minggu terakhir klien sering marah – marah, menyendiri, susah
tidur malam, tidak selera makan, dan sehari sebelum masuk RSJ pada tanggal 14
November 2019 gejala semakin parah seperti: klien memukul, mengigit kakak
sepupunya dan sempat memegang benda tajam. Lalu klien pada tanggal 15 November
2019 dibawa keluargnya ke RSJ dr. Radjimant Wediodiningrat Lawang
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien kambuh 2 minggu sebelum MRS dengan gejala marah-marah, berbicara sendiri,
suka menyendiri, memukul, mengigit lalu klien dibawa keluarga ke rumah sakit jiwa.
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Ya, klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa ± 1 tahun yang lalu dan
pernah masuk RSJ. Pengobatan sebelumnya sempat berhenti kemudian klien
kambuh dengan gejala marah- marah, memukul, memgigit, suka menyendiri, nafsu
makan kurang dan susah tidur malam.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan 30 Tahun Mertua Klien …………
4. Kekerasan dalam keluarga 33 Tahun Klien Kakak …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien mengatakan pernah merasa ditolak oleh mertua nya pada saat menikah
dengan suaminya, pernikahan klien tidak direstui oleh orang tua dari mantan
suaminya. klien pernah melakukan penganiayaan kekerasan terhadap keluarga
yaitu kakaknya pada usia klien 33 tahun.
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah ingin melakukan percobaan bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Klien ditinggal oleh suaminya saat umur pernikahan mereka baru 1 bulan. Dan
klien mengatakan pernikahan mereka tidak direstui oleh orang tua suaminya, klien
dulunya hamil diluar nikah.
Diagnosa Keperawatan : Respon Paska Trauma.

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

  Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik maupun gangguan
tumbuh kembang.
DiagnosaKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien tidak pernah menggunakan NAFZA dan mengkonsumsi alcohol.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Upaya yang pernah dilakukan klien pernah berobat satu tahun yang lalu di RSJ tapi
klien sempat berhenti minum obat kemudian 2 minggu yang lalu klien kambuh
kembali.
Diagnosa Keperawatan : Penatalaksanaan regimen pengobatan tidak efektif
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Tidak ada
Gejala:
Tidak ada
Riwayat pengobatan:
Tidak ada
DiagnosaKeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

 GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan

= Meninggal
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan
------ = Tinggal serumah

Jelaskan: = Hubungan Keluarga

Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai =4 Pasien

saudara 2 laki-laki dan 2
perempuan. Klien merupakan anak ke 4. Klien tinggal bersama kakak perempuannya
sejak ditinggal oleh suaminya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, tidak ada bagian tubuh yang
klien tidak sukai.
b. Identitas:
Klien bekerja sebagai SPG dan merawat anaknya, klien tidak puas dengan status
sebagai janda dirinya merasa tertekan, klien merasa puas terhadap berjenis kelamin
perempuan.
c. Peran:
Klien berharap dapat bekerja kembali setelah keluar dari RSJ, klien berharap
sembuh dari penyakit gangguan jiwanya dan dapat mengasuh anaknya kembali.
d. Ideal diri:
Klien berharap dapat kembali bekerja dan dapat berkumpul dengan keluarganya
serta dapat mengikuti kegiatan di masjid.
e. Harga diri:
Klien mengatakan dirinya merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya sehingga
dirinya malu untuk keluar rumah klien selalu menghindar bila bertemu orang lain
klien menyendiri dan jarang berhubungan dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah (HDR)

2. HubunganSosial
 a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang terdekat saat ini adalah, kakak perempuan dan anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan selama dirumah klien mengikuti kegiatan agama di masjid tapi
sudah lama berhenti selama itu klien hanya berdiam diri dirumah. Di RSJ klien
jarang berbicara dengan orang lain. Klien lebih banyak menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman sekamar dan teman diruangan
karena klien mengatakan lebih suka sendiri.
DiagnosaKeperawatan : Isolasi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Selama di RSJ klien hampir tidak pernah melakukan ibadah sholat
DiagnosaKeperawatan: Tidak ada

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien tampak rapi menggunakan pakaian RSJ, rambut klien diikat rapi, klien tidak
berbau tidak sedap, klien memakai sandal, kuku klien tampak bersih dan tidak
panjang.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Klien sadar penuh (compos mentis) dengan nilai GCS 15 (E=4, V=5, M=6).
3. Tanda vital:
TD : 110/60 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36 CO
RR : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 47 Kg
TB : 160 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Klien tidak ada mengeluh sakit pada fisiknya.
Diagnosa Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien memiliki rambut panjang, rambut diikat rapi, memakai pakaian yang disedikan
oleh RSJ lawang ruang Cempaka. Pakaian tampak rapi, klien tampak bersih mandi 2 x
sehari.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Klien berbicara cepat dengan nada tinggi, menjawab seperlunya dengan nada karakter
isi bicara mudah dipahami.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, motorik klien terkontrol.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan tidak ada

Jelaskan:
Gerakan motorik klien meningkat tidak bertujuan, tidak dipengaruhi rangsangan dari
luar dan menunjukan kegelisahan.
Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

4. Mood dan Afek

 a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Klien merasa tidak berguna, kehilangan dan penurunan semangat untuk bekerja dan
bergaul dengan yang lain.
b. Afek
 Sesuai  Tidaksesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Emosi klien secara cepat berubah-ubah tanpa pengendalian.
Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan  Kontak mata kurang
Tidak kooperatif  Defensif
Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Pada saat interaksi klien tampak tidak kooferatif pandangan klien tajam ketika diajak
ngobrol klien hanya menjawab seadanya dan sering menolak.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan ditelingannya tanpa wujud seperti
suara pamannya yang marah-marah pada klien, suara itu muncul pada saat sendiri,
suara itu sering muncul sekitar 5-7 menit tiap kali datang, respon klien ketika
halusinasi datang klien merasa jengkel.
Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
  Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasilonggar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Klien berbicara pada beberapa ide-ide yang melompat, ada perubahan yang
mendadak dari satu topik ke topik lainnya.
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan tidak ada
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisippikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrolpikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Perasaan dan pikiran yang tidak percaya, curiga pada mahasiswa yang bertanya
kepada dirinya. Ketika klien berbicara dengan klien, klien berpikir curiga apabila
mahasiswa menganggu dan hendak marah pada dirinya.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Pemikiran klien non realistik, pemikiran yang diluar dari kenyataan. Klien
mendengar bisikan tampa wujud.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses piker
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien mampu menyebutkan waktunya makan dan mandi, klien mampu
menyebutkan tempat sekarang dia berada, klien mampu mengingat dan
menyebutkan nama mahasiswa.
 Meninggi
  Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Klien tiak mengalami kesadaran yang meninggi maupun yang menurun.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Jangka panjang: klien mampu mengingat >1 bulan, klien menjawab ± 1 tahun yang
lalu pernah dirawat di RSJ. Jangka menengah: klien mampu mengingat 20 hari yang
lalu memukul saudaranya. Jangka pendek: klien mampu mengingat apa yang
dilakukan hari ini seperti makan siang dan mandi pagi.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mudah beralih dan berganti perhatiannya atau konsentrasi dari satu objek ke
objek yang lain yang sama sekali tidak berhubungan sama sekali.
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung sederhana, yaitu berhitung 1-10 angka.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti mandi, makan, ketika
diingatkan oleh petugas kesehatan.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir
 12. DayaTilikDiri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengungkapkan kalau saat ini ia sedang sakit gangguan jiwa sehingga mendapat
perawatan di RSJ ini.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan
 transportasi
 tempat tinggal
 Keuangan dan kebutuhan lainnya
Jelaskan:
Klien mampu memenuhi kebutuhan tempat tinggal karena klien sebelumnya
mempunyai tempat tinggal.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mampu mandi secara sendiri yaitu 3 x sehari. Klien mampu dan tau
menyiapkan alat kelengkapan yang digunakan untuk mandi.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien dapat menggunakan pakaian secara mandiri, misalkan
menggunakan pakaian dengan tepat tidak terbalik.
3) Makan
Jelaskan :
Klien mampu makan secara mandiri, mampu ikut serta dalam makan
bersama dengan yang lain, makan 3 x sehari.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien dapat secara mandiri ketika BAB/BAK, saat keinginan BAB/BAK
klien pergi ke toilet.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
 Klien mengikuti dan berkumpul setiap kali jam makan, yaitu makan 3 x
sehari
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan klien baik, klien mengungkapkan tidak ada penurunan nafsu
makan.
Bagaimana berat badannya.
BB klien selama di rawat di RSJ meningkat atau naik sebanyak 2 kg.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : pukul 10.00 s/d 11.30 wib
Tidur malam, lama : pukul 21.00 s/d 04.00 wib
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : makan , mandi dan membatu membersihkan
ruangan tempat tidur.
Jelaskan
Klien dapat menyebutkan waktu tidur dan mengatakan apa saja kegiatan yang
dilakukan sebelum dan sesudah tidur.
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidurnya baik-baik saja tanpa ada gangguan.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada maslah keperawatan.
3. Kemampuan lain lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien dapat mengantisipasi kebutuhan kehidupannya.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Klien dapat membuat keputusan berdasarkan keinginannya seperti membantu
menyusun pirang saat jam makan, mencuci piring dan gelas setelah makan.
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien sadar akan waktunya minum obat, kapan saja waktunya minum obat dalam
satu hari.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada maslah keperawatan
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
 Jelaskan :
Klien mendapat dukungan dari keluarga terapis dan teman sejawat untuk
kesembuhan jiwanya.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII.MEKANISME KOPING
Jelaskan :
Klien tidak mampu menyelesaikan permasalahan yang terjadi dan menghindar ketika
mahasiswa mengajak untuk berbicara seputar apa yang dirasakan. Klien merasa dirinya
tidak berguna dan pernah ditolak dalam lingkungan keluarganya.
Diagnosa Keperawatan: Koping individu tidak efektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya, klien merasa tidak
dihargai dan tidak dianggap dalam keluarganya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mampu mempunyai hubungan sosial dan interaksi dengan lingkungan, klien
menyenangi menyendiri sendiri.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan pendidikannya. Klien lulusan
sarjana.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mempunyai masalah dengan pekerjaannya, klien dipulangkan sebelum kontrak
habis di Hongkong dikarenakan klien mengalami gangguan jiwa.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien tidakmempunyai masalah dengan perumahan.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan ekonominya rendah.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
 Klien mengatakan kalau sakit berobat ke puskesmas dan jika kontrol diantar oleh
kakaknya.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya sangat senang sendiri.
Diagnosa Keperawatan: Isolasi sosial

IX. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal? Ya, tentang halusinasi yang dialaminya.
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguan jiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktorpresipitasi
Jelaskan :
Klien tidak mengetahui halusinasi pendengaran yang dialaminya.
Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang penyakit

X. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
F.20 : Paranoid skhizofernia

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : ..........................................................................................................................
Axis II :..........................................................................................................................
Axis III :..........................................................................................................................
Axis IV :..........................................................................................................................
Axis V :..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Terapi Medis
1. Risperidon 2 mg 1 – 0 – 1
2. Melopart 2 mg 0 – 0 – 1
3. Ativan 2 mg 0 – 0 - 6
 XIII ANALISA DATA
No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS: Suara bisikan-bisikan ditelinga tanpa Gangguan persepsi sensori:
wujud seperti suara pamannya, suara itu halusinasi pendengaran
muncul di setiap waktu baik pagi, siang
ataupun malam, frekuensinya 5-6 kali
dalam sehari, lama suara muncul 5 – 7
menit pada saat muncul suara bisikan,
saya takut karena suara bisikan tersebut
ngomel-ngomel dengan saya.
DO:
 - Klien berbicara sendiri
- Klien terkandang sedang mondar-
mandir
- Klien duduk didekat jendela
- Klien tertawa sendiri
- Klien gelisah.
2 DS: klien mengatakan kesal bila ditanya oleh Resiko perilaku kekerasan
mahasiswa
DO:
- Klien memandang tajam
- Klien merasa tidak aman
- Klein menarik diri
- Klien terlihat mengumpet
3 DS: Klien mengatakan ingin sendiri tidak Isolasi Sosial
mau ditemani oleh siapapun.
DO:
- Klien menyendiri
- Klien mengurung diri dikamar
- Klien tidak koferatif
- Klien terus menghidar ketika
didatangngi
4 DS: Klien mengatakan merasa curiga Gangguan Proses Pikir: Waham
terhadap orang lain dan mahasiswa Curiga

DO:
- Klien marah-marah tanpa sebab
- Pandangan mata tajam
- Klien menyendiri
5 DS: Kien mengatakan dirinya merasa tidak Gangguan Kosep Diri: Harga
diperhatikan oleh keluarganya Diri Rendah
DO:
- Klien sering sedih
- Klien selalu menghindar bila bertemu
mahasiswa
6 DS: Klien mengatakan tidak mengetahui Kurang Pengetahuan
ganguan halusinasi yang di alami
DO:
 - Klien gelisah
- Klien bingung
- Klien berbicara sendiri
7 DS: Klien mengatakan dirinya tidak berguna Koping Individu Tidak Efektif
dan pernah ditolak dalam lingkungannya
DO:
- Klien menyendiri
- Klien menghindar ketika mahasiswa
datang

XIII DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Koping individu tidak efektif
5. Gangguan proses pikir : waham curuga
6. Harga diri rendah
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit

XIV POHON MASALAH

Affect Resiko menciderai diri Resiko tinggi

sendiri, orang lain dan perilaku kekerasan
lingkungan

Core problem Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran Waham curiga

Core
proble
Causa isolasi sosial

Harga diri rendah

Koping individu tidak efektif Kurang Pengetahuan

XV PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Lawang, Maret 2019

Mahasiswa Yang Mengakaji

Kelompok 6

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.L DX
Medis : F.20 : Paranoid Skizofrenia
No Cm : 1029290
Ruangan : Cempaka RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang

No Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Intervensi
Tujuan Kriteria Evaluasi
1. TUM: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat menerima
Klien dapat mengontrol halusinasi yang kehadiran perawat. Klien dapat mengungkapkan
dialami. perasaan dan keberadaannya saat ini secara verbal.
TUK 1: Klien mau menjawab salam
Klien mampu membina hubungan saling Ada kontak mata
percaya. Klien berjabat tangan dengan perawat
- Klien mau berkenalan
- Klien mau menjawab perkenalan
- Klien mau duduk berdampingan dengan
 perawat

TUK 2: Seteleh 2 x pertemuan, klien dapat mengenal

Klien mampu mengenal halusinasi. halusinasi. Klien dapat menyebutkan halusinasi
dialami.
- Klien dapat mengenal jenis, isi, waktu, frekuensi,
situasi, respon terhadap halusinasi.

TUK 3: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat mengontrol

Klien mampu mengontrol halusinasi. halusinasi. Klien dapat menyebutkan cara untuk
mengontrol halusinasi.
- Klien dapat mengendalikan halusinasi.
- Klien dapat memperagakan cara menghardik untuk
mengontrol halusinasi.
- Mengontrol halusinasi dan dapat bercakap-cakap
dengan orang lain.
- Mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan.

TUK 4: Seteleh 1 x pertemuan, klien mendapat dukungan

Klien mendapat dukungan keluarga untuk dari keluarga. Klien merasa diperhatikan oleh
mengendalikan halusinasinya. keluarga.
- Keluarga dapat membina hubungan saling
percaya.
- Keluarga mengetahui halusinasi yang dialami
klien.
- Keluarga mengetahui tindakan yang dilakukan
dalam merawat klien.

TUK 5: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat mengikuti

Klien mampu mengikuti program program pengobatan. Klien mengungkapkan
pengobatan secara optimal. pentingan pengobatan yang optimal.
- Klien mengetahui jumblah obat yang diminum
rutin.
- Klien mengetahui jadwal minum obat.
- Klien rutin minum obat.
 - Klien mengetahui manfaat minum obat secara
teratur.

IMPELEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny. L

Ruangan : Cempaka
No Cm : 10290
Unit :
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
13 Maret Data Pengkajian 13 Maret 2019
2019 TUK 1 : Pertemuan 1
16.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat Sore”
- Klien lebih banyak diam Klien mengatakan “ iyha saya tahu
- Klien tidak kooperatif
nama mahasiswa”
- Kontak mata (-)

Keluhan Obyektif
- Klien tidak mengenal mahasiswa - Klien menjawab salam mahasiswa
- Ekpresi klien datar
- Pandangan tajam terhadap
Asessment
mahasiswa
Klien mampu menbina hubungan saling percaya - Klien tidak kooperatif
- Kontak mata (-)
 Diagnosa Keperawatan - Klien tidak mau mengobrol dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran mahasiswa
- Klien menghindar saat mahasiswa
mendatangi.
Tindakan Keperawatan Asessment
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Klien belum mampu membina
percaya hubungan saling percaya

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1
(TUK 1) Klien mampu membina
hubungan saling percaya
14 Maret Data Pengkajian 14 Maret 2019
2019 TUK 1 : Pertemuan 2
09.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat Pagi”
- Klien lebih banyak diam Klien mengatakan “ saya mengenal
- Klien tidak kooperatif
mba mahasiswa tapi saya malas
- Kontak mata (-)
bercakap-cakap dengan mahasiswa ”
Keluhan
- Klien sudah mengetahui nama mahasiswa Obyektif
- Klien menjawab salam mahasiswa
Asessment - Ekpresi klien datar
- Pandangan tajam terhadap
Klien mampu menbina hubungan saling percaya
mahasiswa
- Klien tidak kooperatif
Diagnosa Keperawatan - Kontak mata (+)
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran - Klien tidak mau mengobrol dengan
mahasiswa
- Klien menghindar saat mahasiswa
Tindakan Keperawatan mendatangi.
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling
percaya Asessment
Klien belum mampu membina
hubungan saling percaya

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1
(TUK 1) Klien mampu membina
 hubungan saling percaya
15 Maret Data Pengkajian 15 Maret 2019
2019 TUK 1 : Pertemuan 3
09.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat pagi
- Klien lebih banyak diam mahasiswa”
- Klien kooperatif
Klien mengatakan “Nama saya L. K
- Kontak mata (+)
- Klien tersenyum dengan mahasiswa nama panggilan L, alamat Malang
dan hobi nyanyi.
Keluhan Obyektif
- Klien mengenal mahasiswa dan mau bercakap-cakap - Klien menjawab salam mahasiswa
dengan mahasiswa - Klien tersenyum dengan mahasiswa
- Klien kooperatif
Asessment - Kontak mata (+)
- Klien mau mengobrol dengan
Klien mampu menbina hubungan saling percaya
mahasiswa

Diagnosa Keperawatan Asessment

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran Klien mampu membina hubungan
saling percaya
Tindakan Keperawatan
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Planing
percaya Lanjutkan planning perawat SP 1
(TUK 2) Klien mampu mengenal
halusinasi.
16 Maret Data Pengkajian 16 Maret 2019
2019 TUK 2 : Pertemuan 1
09.00 WIB Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “suara bisikan-
- Klien berbicara sendiri bisikan ditelinga tanpa wujud seperti
- Klien bingung suara pamannya, suara itu muncul di
- Klien sering mondar mandir
setiap waktu baik pagi, siang ataupun
- Klien gelisah
- Klien lebih banyak diam malam, frekuensinya 5-6 kali dalam
sehari, lama suara muncul 5 – 7
Keluhan menit pada saat muncul suara
- Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan bisikan, saya takut karena suara
bisikan tersebut ngomel-ngomel
Asessment
dengan saya”
 Klien mampu mengenal halusinasinya Obyektif
- Klien kooperatif
Diagnosa Keperawatan - Klien mengenal isi, jenis, waktu,
frekuensi, situasi respon klien saat
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
halusinasi
- Kontak mata (+)
Tindakan Keperawatan - Klien mau mengobrol dengan
mahasiswa
SP 1 ( TUK 2) Klien mampu mengenal halusinasi

Asessment
Klien mampu mengenal halusinasi

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1, 2
dan 3 (TUK 3) Klien mampu
mengontrol halusinasi
17 Maret Data Pengkajian 17 Maret 2019
2019 TUK 3 : Pertemuan 1
09.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Klien berbicara sendiri Klien mengatakan “ saat muncul
- Klien bingung suara saya menutup telinga dan saya
- Klien sering mondar mandir
berkata kamu tidak nyata jangan
- Klien gelisah
ganggu saya pergi…. pergi….
Keluhan
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien Obyektif
hanya diam saja tan - Klien kooperatif
- Klien menutup kedua telinga
Asessment - Kontak mata (+)
- Klien mampu meperagakan cara
Klien mampu mengontrol halusinasinya
menghardiks didepan mahasiswa

Diagnosa Keperawatan Asessment

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan cara
Tindakan Keperawatan menghardisk
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi

Planing
 Lanjutkan planning perawat SP 1, 2
dan 3 (TUK 3) Klien mampu
mengontrol halusinasi
18 Maret Data Pengkajian 18 Maret 2019
2019 TUK 3 : Pertemuan 2
09.00 WIB Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “ saat muncul
- Klien berbicara sendiri suara saya mengajak teman saya
- Klien sering mondar mandir untuk bercaka- cakap”
- Klien gelisah

Obyektif
Keluhan
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Kontak mata (+)
menggunakan cara meghardisk
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan
Klien mampu mengontrol halusinasinya teman sekamar

Asessment
Diagnosa Keperawatan
Klien mampu mengontrol
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
halusinasinya dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
Planing
Tindakan Keperawatan
Lanjutkan planning perawat SP 1, 2
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi
dan 3 (TUK 3) Klien mampu
mengontrol halusinasi

20 Maret Data Pengkajian 20 Maret 2019

2019 TUK 3 : Pertemuan 3
09.00 WIB Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “ saat muncul
- Klien bercakap-cakap dengan orang sekitar suara saya menonton tv, cuci piring
- Klien sering mondar mandir dan menyapu”

Keluhan
Obyektif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Klien kooperatif
menggunakan cara meghardisk dan bercakap – cakap
- Kontak mata (+)
dengan orang sekitar.
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan
 Klien mampu mengontrol halusinasinya teman sekamar
- Klien menonton TV diruang tengah
- Klien mencuci piring
Diagnosa Keperawatan
- Klien membersihkan ruang makan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
Asessment
Tindakan Keperawatan Klien mampu mengontrol
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi halusinasinya dengan cara melakukan
kegiatan

Planing
Lanjutkan planning perawat TUK 4
Klien mendapat dukungan keluarga
untuk mengendalikan halusinasinya