Format Operan-1

FORMAT OPERAN / TIMBANG TERIMA SHIFT
Nama Pasien : Tn.S Kamar :

Umur : 51 Tahun Dx. Medis : Diabetik Foot, DM
Tipe II
Tanggal :
Asuhan Overan
Keperawatan Sift Pagi Sift Sore Sift Malam
Masalah 1. Kerusakan integritas jaringan 1. Kerusakan integritas jaringan 1. Kerusakan integritas jaringan
Keperawatan berhubungan dengan adanya luka berhubungan dengan adanya berhubungan dengan adanya
Catatan :
gangren luka gangren luka gangren
Sudah
teratasi/belu 2. Ketidakseimbanagn nutrisi 2. Ketidakseimbanagn nutrisi 2. Ketidakseimbanagn nutrisi
m teratasi kurang dari kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor berhubungan dengan faktor berhubungan dengan faktor
biologis biologis biologis
3. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) 3. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) 3. Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
berhubungan dengan agen cedera berhubungan dengan agen berhubungan dengan agen
biologis cedera biologis cedera biologis
4. Hambatan mobilitas fisik 4. Hambatan mobilitas fisik 4. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan Gangguan berhubungan dengan Gangguan berhubungan dengan Gangguan
neuromaskular / nyeri neuromaskular / nyeri neuromaskular / nyeri
Data Focus Diagnosa 1 Diagnosa 1 Diagnosa 1

(DS dan DO) DS : DS : DS :
Catatan: - Pasien mengatakan terdapat luka - Pasien mengatakan terdapat luka - Pasien mengatakan terdapat luka
dibaca dari pada kaki sebelah kiri. pada kaki sebelah kiri. pada kaki sebelah kiri.
status
pasien/ada di DO : DO : DO :
status pasien - Tampak luka di kaki sebelah kiri - Tampak luka di kaki sebelah kiri - Tampak luka di kaki sebelah kiri
masing- - Luka tertutupi perban - Luka tertutupi perban - Luka tertutupi perban
masing - Perban tampak basah - Perban tampak basah - Perban tampak basah
- Luka mengeluarkan bau - Luka mengeluarkan bau - Luka mengeluarkan bau
Skala aktivitas : 4 ( sangat tergantung Skala aktivitas : 4 ( sangat tergantung Skala aktivitas : 4 ( sangat tergantung
dan tidak dapat memerlukan atau dan tidak dapat memerlukan atau dan tidak dapat memerlukan atau
berpartisipasi dengan perawatan). berpartisipasi dengan perawatan). berpartisipasi dengan perawatan).
Diagnosa 2 Diagnosa 2 Diagnosa 2
DS : DS : DS :
- Pasien mengatakan makanan yang - Pasien mengatakan makanan yang - Pasien mengatakan makanan yang
diberikan rumah sakit tidak diberikan rumah sakit tidak diberikan rumah sakit tidak
dihabiskan dihabiskan dihabiskan
- Keluarga pasien mengatakan ikan - Keluarga pasien mengatakan ikan - Keluarga pasien mengatakan ikan
dan sayur habis dimakan, nasi dan sayur habis dimakan, nasi dan sayur habis dimakan, nasi
tidak dihabiskan tidak dihabiskan tidak dihabiskan
DO : DO : DO :
- BB : 40 kg, TB 160 cm, Lila : - BB : 40 kg, TB 160 cm, Lila : - BB : 40 kg, TB 160 cm, Lila :
- IMT : 15,62 (BMI Kurus) - IMT : 15,62 (BMI Kurus) - IMT : 15,62 (BMI Kurus)
Tampak makanan yang disediakan Tampak makanan yang disediakan Tampak makanan yang disediakan
RS hanya dihabiskan ikan dan syur, RS hanya dihabiskan ikan dan syur, RS hanya dihabiskan ikan dan syur,
sedangkan nasi hanya 1-2 sendok sedangkan nasi hanya 1-2 sendok sedangkan nasi hanya 1-2 sendok
makan makan makan
DS : DS : DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kiri,terdapat luka dikaki kaki kiri,terdapat luka dikaki kaki kiri,terdapat luka dikaki kiri
kiri kiri P : diabetik foot
P : diabetik foot P : diabetik foot Q : seperti ditusuk
Q : seperti ditusuk Q : seperti ditusuk R : telapak kaki kiri
R : telapak kaki kiri R : telapak kaki kiri S : 5 (0-10) Sedang
S : 5 (0-10) Sedang S : 5 (0-10) Sedang T : nyeri ada ketika kaki
T : nyeri ada ketika kaki T : nyeri ada ketika kaki digerakakn, durasi sekitar 1-2
digerakakn, durasi sekitar 1-2 digerakakn, durasi sekitar 1-2 menit setelah digerakan kakinya
menit setelah digerakan kakinya menit setelah digerakan kakinya Nyeri ringan nyeri sedang nyeri
Nyeri ringan nyeri sedang nyeri Nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat
berat berat
- Tampak ada luka ganggren pada

- Tampak ada luka ganggren pada - Tampak ada luka ganggren pada kaki kiri
kaki kiri kaki kiri - TTV:
- TTV: - TTV: TD = 120/80 mmHg
TD = 120/80 mmHg TD = 120/80 mmHg frekuensi Nadi = 84 x/menit
frekuensi Nadi = 84 x/menit frekuensi Nadi = 84 x/menit frekuensi Napas = 22 x/menit
frekuensi Napas = 22 x/menit frekuensi Napas = 22 x/menit Suhu = 36,3°C
Suhu = 36,3°C Suhu = 36,3°C Pasien kadang tampak meringis
Pasien kadang tampak meringis Pasien kadang tampak meringis kesakitan
kesakitan kesakitan Diagnosa 4
Diagnosa 4 Diagnosa 4 DS :
DS : DS : - Keluarga Pasien mengatakan
- Keluarga Pasien mengatakan - Keluarga Pasien mengatakan pasien hanya mampu berbaring
pasien hanya mampu berbaring pasien hanya mampu berbaring ditempat tidur
ditempat tidur ditempat tidur DO :
DO : DO : - Pasien tampak berbaring ditempat
- Pasien tampak berbaring ditempat - Pasien tampak berbaring ditempat tidur
tidur tidur - BAK ditempat tidur dengan
- BAK ditempat tidur dengan - BAK ditempat tidur dengan mengunakan pispot
mengunakan pispot mengunakan pispot - Aktivitas pasien tampak dibantu
- Aktivitas pasien tampak dibantu - Aktivitas pasien tampak dibantu oleh istri pasien
oleh istri pasien oleh istri pasien - Terpasang infus NACL 0,9 % di
- Terpasang infus NACL 0,9 % di - Terpasang infus NACL 0,9 % di tangan kanan
tangan kanan tangan kanan - Pasien hanya berbaring semi
- Pasien hanya berbaring semi - Pasien hanya berbaring semi fowler
fowler fowler - Skala aktivitas : 4 ( sangat
- Skala aktivitas : 4 ( sangat - Skala aktivitas : 4 ( sangat tergantung dan tidak dapat
tergantung dan tidak dapat tergantung dan tidak dapat memerlukan atau berpartisipasi
memerlukan atau berpartisipasi memerlukan atau berpartisipasi dengan perawatan).
dengan perawatan). dengan perawatan).
Intervensi Diagnosa 1 Diagnosa 1 Diagnosa 1

yang sudah 1. Anjurkan pasien untuk 1. Anjurkan pasien untuk 1. Anjurkan pasien untuk
dilakukan menggunakan pakaian yang menggunakan pakaian yang menggunakan pakaian yang
longgar longgar longgar
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering kering kering
3. Mobilisasi pasien 3. Mobilisasi pasien 3. Mobilisasi pasien
4. Observasi luka : lokasi, dimensi, 4. Observasi luka : lokasi, dimensi, 4. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalam luka, karakteristik, kedalam luka, karakteristik, kedalam luka, karakteristik,
warna luka, granulasi, jaringan warna luka, granulasi, jaringan warna luka, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi nekrotik, tanda-tanda infeksi nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, dan formasi traktus lokal, dan formasi traktus lokal, dan formasi traktus
5. Berikan perawatan luka setiap 5. Berikan perawatan luka setiap 5. Berikan perawatan luka setiap
hari hari hari
6. Kolaborasi ahli gizi pemberian 6. Kolaborasi ahli gizi pemberian 6. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet diet diet
7. Pantau GDS/hari 7. Pantau GDS/hari 7. Pantau GDS/hari
8. Cegah kontaminasi feses dan 8. Cegah kontaminasi feses dan 8. Cegah kontaminasi feses dan
urin urin urin
9. Kolaborasi pemberian antibiotik 9. Kolaborasi pemberian antibiotik 9. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Catat nutrisi klien pada 1. Catat nutrisi klien pada 1. Catat nutrisi klien pada
penerimaan, BB, turgor kulit, penerimaan, BB, turgor kulit, penerimaan, BB, turgor kulit,
adanya riwayat mual muntah adanya riwayat mual muntah adanya riwayat mual muntah
atau tidak. atau tidak. atau tidak.
2. Awasi masukan makanan dan 2. Awasi masukan makanan dan 2. Awasi masukan makanan dan
cairan, Awasi pengeluaran urin, cairan, Awasi pengeluaran urin, cairan, Awasi pengeluaran urin,
keringat, timbang BB setiap keringat, timbang BB setiap keringat, timbang BB setiap
hari. hari. hari.
3. Anjurkan makan sedikit dan 3. Anjurkan makan sedikit dan 3. Anjurkan makan sedikit dan
sering dengan makanan tinggi sering dengan makanan tinggi sering dengan makanan tinggi
protein dan karbohidrat. protein dan karbohidrat. protein dan karbohidrat.
4. Ajarkan menjaga kebersihan 4. Ajarkan menjaga kebersihan 4. Ajarkan menjaga kebersihan
mulut dengan kumur-kumur mulut dengan kumur-kumur mulut dengan kumur-kumur
antiseptik atau sikat gigi antiseptik atau sikat gigi antiseptik atau sikat gigi
5.Pertahankan intake nutrisi 5.Pertahankan intake nutrisi 5.Pertahankan intake nutrisi
parenteral/melalui infus parenteral/melalui infus parenteral/melalui infus
6. Pantau asupan diet pasien diluar 6. Pantau asupan diet pasien diluar 6. Pantau asupan diet pasien diluar
makanan yang diberikan rumah makanan yang diberikan rumah makanan yang diberikan rumah
sakit sakit sakit
7. Kolaborasi ahli gizi komposisi 7. Kolaborasi ahli gizi komposisi 7. Kolaborasi ahli gizi komposisi
diit + ekstra diit diit + ekstra diit diit + ekstra diit
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
secara komprehensif komprehensif komprehensif
2. Observasi keadaan umum dan 2. Observasi keadaan umum dan 2. Observasi keadaan umum dan
tanda-tanda vital tanda-tanda vital tanda-tanda vital
3. Ajarkan penggunaan teknik 3. Ajarkan penggunaan teknik 3. Ajarkan penggunaan teknik
manajemen nyeri (latihan napas manajemen nyeri (latihan napas manajemen nyeri (latihan napas
dalam, imajinasi visual,) dalam, imajinasi visual,) dalam, imajinasi visual,)
4. Lakukan tindakan untuk 4. Lakukan tindakan untuk 4. Lakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan meningkatkan kenyamanan meningkatkan kenyamanan
(masase, perubahan posisi) (masase, perubahan posisi) (masase, perubahan posisi)
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Kolaborasi pemberian obat 5. Kolaborasi pemberian obat
analgesic analgesic analgesic
6. Kaji dukungan keluarga dalam 6. Kaji dukungan keluarga dalam 6. Kaji dukungan keluarga dalam
membantu proses perawatan membantu proses perawatan membantu proses perawatan
klien klien klien
1. Kaji keadaan imobilisasi dan 1. Kaji keadaan imobilisasi dan 1. Kaji keadaan imobilisasi dan
persepsi pasien terhadap persepsi pasien terhadap persepsi pasien terhadap
imobilisasi imobilisasi imobilisasi
2. Pertahankan tirah baring dan 2. Pertahankan tirah baring dan 2. Pertahankan tirah baring dan
imobilisasi sesuai indikasi. imobilisasi sesuai indikasi. imobilisasi sesuai indikasi.
3. Bantu latihan rentang gerak 3. Bantu latihan rentang gerak 3. Bantu latihan rentang gerak
pasif aktif pada ekstremitas pasif aktif pada ekstremitas pasif aktif pada ekstremitas yang
yang sakit maupun yang sehat yang sakit maupun yang sehat sakit maupun yang sehat sesuai
sesuai keadaan klien. sesuai keadaan klien. keadaan klien.
4. Bantu dan dorong pasien dalam 4. Bantu dan dorong pasien dalam 4. Bantu dan dorong pasien dalam
aktivitas perawatan diri. aktivitas perawatan diri. aktivitas perawatan diri.
Intervensi 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan
yang belum kering kering kering
dilakukan 2. Awasi masukan makanan dan 2. Awasi masukan makanan dan 2. Awasi masukan makanan dan
cairan, Awasi pengeluaran urin, cairan, Awasi pengeluaran urin, cairan, Awasi pengeluaran urin,
keringat, timbang BB setiap keringat, timbang BB setiap keringat, timbang BB setiap
hari. hari. hari.
3. Kaji dukungan keluarga dalam 3. Kaji dukungan keluarga dalam 3. Kaji dukungan keluarga dalam
membantu proses perawatan membantu proses perawatan membantu proses perawatan
klien klien klien
4. Pertahankan tirah baring dan 4. Pertahankan tirah baring dan 4. Pertahankan tirah baring dan
imobilisasi sesuai indikasi. imobilisasi sesuai indikasi. imobilisasi sesuai indikasi.
Hal yang pelu 1. Lab GDS 1. Lab GDS 1. Lab GDS

diperhatikan 2. Antibiotik Cefoferazone 2 x 1 gr 2. Antibiotik Cefoferazone 2 x 1 gr 2. Antibiotik Cefoferazone 2 x 1 gr
(ab, obat, 3. Anti Diabetik Metformin 3 x 1 3. Anti Diabetik Metformin 3 x 1 3. Anti Diabetik Metformin 3 x 1
advis, medis, 4. diet DM 1500 Kal + ekstra susu 4. diet DM 1500 Kal + ekstra susu 4. diet DM 1500 Kal + ekstra susu
dll) 5. Injeksi Ketorolac 3x30mg 5. Injeksi Ketorolac 3x30mg 5. Injeksi Ketorolac 3x30mg
6. Perawatan Luka 6. Perawatan Luka 6. Perawatan Luka
Intervensi 1. Perbaikan ventilasi udara 1. Perbaikan ventilasi udara 1. Perbaikan ventilasi udara
ruangan ruangan ruangan ruangan
(misalnya: 2. Perbaiki Bed ruangan 2. Perbaiki Bed ruangan 2. Perbaiki Bed ruangan
3. Perbaiki Sentralisasi Obat 3. Perbaiki Sentralisasi Obat 3. Perbaiki Sentralisasi Obat
alat-alat ttv,
4. Perbaiki Alat TTV 4. Perbaiki Alat TTV 4. Perbaiki Alat TTV
dll)
Tanda PP Pagi : PP Sore : PP Malam :

Tangan PP Sore : PP Malam : PP Pagi :
Karu : Karu :
Catatan : Palangka Raya, ……………………………
PP (Perawat Primer) Presesptor,
(…………………………………….)

Format Operan-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Operan-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT OPERAN / TIMBANG TERIMA SHIFT

Nama Pasien : Tn.S Kamar :

Data Focus Diagnosa 1 Diagnosa 1 Diagnosa 1

- Tampak ada luka ganggren pada

Intervensi Diagnosa 1 Diagnosa 1 Diagnosa 1

Hal yang pelu 1. Lab GDS 1. Lab GDS 1. Lab GDS

Tanda PP Pagi : PP Sore : PP Malam :

Catatan : Palangka Raya, ……………………………

PP (Perawat Primer) Presesptor,

Anda mungkin juga menyukai