PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
BATU EMPEDU DI RUANG BOUGENVILLE RSUD KOTA
YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 25 April 2923 Tanggal Pengkajian : 27 April 2023

Jam : 09.15 WIB Jam : 19.00
No. CM : 2875xx Data diperoleh dari : Pasien dan
Dx. Medis : Batu Empedu Rekam Medis

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab pasien
Nama (inisial) : Ny. N Nama (inisial) :Tn. S
Umur : 45 Thn Umur : 47 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jogokaryan MJ 3/623 Hubungan
RT dengan pasien : Suami
35/10,Mantrijeron,
Yogyakarta
Status
Pernikahan : Menikah

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan MRS:
pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas, nyeri pada luka post
operasi, pasien mengatakan nyeri saat bergerak, skala nyeri 4,nyeri dirasa
seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan sulit tidur.
pasien tampak meringis dan tampak lemas, pasien mengatakan mual
Riwayat Kesehatan Sekarang (kronologis munculnya gejala sampai
dengan kondisi saat ini)
Riwayat pengobatan saat di rumah: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan

Riwayat pengobatan saat di Poli Bedah: √ Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan
- - - - -
- - - - -

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat Inap):

Pasien mengatakan memiliki riwayat asam lambung

Riwayat Pengobatan Alergi: Tidak Ya

Jika Ya:
a. Alergi obat: Tidak Ya
Jenis/nama obat:
b. Lain-lain: Asma Eksim kulit Makanan Debu
Reaksi utama yang timbul: -
Riwayat merokok: Tidak Ya Sigaret/Pipa/Kretek:
Jumlah/hari:Lama:
Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya
Jenis: Jumlah/hari:Lama:
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis
Anemia√ Tidak ada
Genogram (3 generasi) Keterangan:
X : Meninggal

: Pasien
: Menikah

: Keturunan

: Tinggal Serumah

: Laki-laki

: Perempuan
B. POLA FUNGSI KESEHATAN

NO Pola Sebelum MRS Saat Di Rumah Sakit

Fungsi
Kesehata
n
1. Persepsi Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
dan Pasien mengatakan sehat itu mahal dan sehat itu susah Pasien mengatakan nahwa kesehatan itu sesuatu
Pemeliha untuk dicari
penting. Karena ketika seseorang sedang sakit tidak
raan
Kesehata bias menjalankan aktivitas seperti biasanya
n

Harapan terhadap penyakit:

Kebiasaan pribadi apabila sakit:
Pasien mengatakan bahwa kebiasaan saat sakit adalah Pasien berharap dapat sembuh dan dapatsegera
berobat ke fasilitas kesehatan pulang kerumah dan berkumpul Bersama keluarga

Sikap terhadap pengobatan/perawatan:

Pasien dan keluarga kooperatif selama perawatan.
Pihak keluarga dan pasien setuju dengan tindakan
mendis yang dilakukan tindakan dokter maupun
perawatan memberikan penjelaskan terlebi dahulu
 terkait tindakan medis dan tindakan keperawatan
tersebut

2. Nutrisi Makan: Makan:

Jenis makanan: paseine mengatakan pasien makan- Jenis makanan: pasien mengatakan pasien makan-
makanan apa saja (nasi, sayur, ikan, daging, dan makanan dari rumah sakit ( nasi, sayur, dan lainnya)
lainnya) Frekuensi: 3 kali sehari
Frekuensi: 3 kali sehari Habis berapa porsi: setengah porsi
Habis berapa porsi: 1 porsi Makanan kesukaan: pasien mengatakan suka semua
Makanan kesukaan: pasien mengatakan suka semua makanan
makanan BB: 75kg TB: 155cm IMT: 31,2
BB: 75kg TB: 155cm IMT: 31,2 Nausea/Vomitus:-
Nausea/Vomitus: - Jika Ya, jumlah:-
Jika Ya, jumlah: Frekuensi:-
Frekuensi:- Warna/Konsistensi:-
Warna/Konsistensi:- Minum: pasien minum 500 ml sehari
Minum: pasien minum 2 liter sehari
3. Aktivitas Sebelum masuk rumah sakit: Setelah masuk rumah sakit :
dan ADL 0 1 2 3 4 Ket: ADL 0 1 2 3 4 Ket:
Latihan Makan/minum √ 0: mandiri Makan/minum √ 0: mandiri
Toileting 1: dengan Toileting 1: dengan
Berpakaian √ alat bantu Berpakaian √ alat bantu
Mobilisasi dari √ 2: dibantu Mobilisasi dari √ 2: dibantu
tempat tidur √ orang lain tempat tidur orang lain
Berpindah 3: dibantu Berpindah 3: dibantu
Ambulasi orang lain Ambulasi √ orang lain
√ dengan alat √ dengan alat
√ 4.tergantung √ 4.tergantung
total total
4. Tidur Kebutuhan Istirahat: Kebutuhan Istirhat:
dan Pasien mengatakan dapat istirahat dengan baik dan Pasien mengatakan istirahatnya sering terganggu
Istirahat
tidak ada gangguan saat istirahat karena rasa nyeri, dan rasa ingin buang air kecil

Kebutuhan Tidur: Kebutuhan Tidur:

Pasien mengatakan kebutuhan tidurnya terpenuhi,
pasien tidur kurang lebih 6-7 jam

5. Eliminas Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Dirumah Sakit

i
 BAB: BAB:
pasien mengatakan BAB sehari 2-3 kali sehari,warna pasien mengatakan selama sakit BAB 1 kali sehari,
kuning tua,konsistensi lembek, bau khas warna kuning, konsistensi lembek, bau khas

BAK: pasien mengatakan BAK kurang lebih 5-7 kali BAK: pasien mengatakan BAK 7 kali sehari,warna
dalam sehari, warna jernih, bau khas dan tidak ada jernih,bauh khas
nyeri saat BAK

6. Persepsi Harga diri:

Diri pasien mengatakan tidak putus asa dengan kondisinya sekarang tetapi pasien memerlukan waktu untuk
menerima keadaan dirinya yang sakarang untuk sembuh dan kembali seperti sediakala

Ideal diri:
pasien berharap dapat beradaptasi dengan kondisinya sekarang dan dapat beraktivitas dengan lingkungan
seperti biasanya
Peran diri:
pasien berperan sebagai seorang iibu dan istir, peran pasien sebagai ibu terganggu ketika sakit, pasien merasa
merepotkan suaminya ketika sakit yang harus mengurusnya yang sakit
 Gambaran diri:
pasien menganggap dirinya masih muda dan memiliki semangat untuk sembuh yang besar

Identitas diri:
pasien berjenis kelamin perampuan, dan pasien mengatakan bahwa beliau seorang ibu dan istri

7. Peran Pekerjaan: Orang yang membantu perawatan di RS: suami pasien

dan pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Hubunga
(IRT) Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS:pasien
n Sosial
mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
Tinggal bersama: tetangga meskipun berada di rumah sakit
pasien mengatakan tinggal bersam suami dan
anaknya Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain:
pasien mengatakan berhubungan baik dengan teman
Hubungan dengan keluarga: sekamarnya
Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga baik selama sakit Hubungan dengan dokter/ perawat/ tim kesehatan di RS:
Hubungan dengan tetangga/masyarat: pasien pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
 mengatakan memiliki hubungan baik dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lainnya. Pasien dan
tetangga dan masyrakat sekitar rumahnya dan keluarga kooperatif selama perawatan dan taat dalam
masih sering membantu melakukan gotong pengobatan, pihak keluarga setuju dengan tindakan medis
royong yang dilakukan

8. Seksual Wanita: tidak ada keluhan

dan
Reprodu
ksi
Laki-laki:tidak ada keluhan

9. Nilai dan Agama: Islam Agama:Islams

Keperca Jenis ibadah: sholat Jenis ibadah:sholat
yan
Frekuensi beribadah:5 waktu Frekuensi beribadah:5 waktu

Cara beribadah: pasien beibadah sholat Cara beribadah:pasien beribadah sholat dengan berbaring
dengan berdiri Hambatan dalam beribadah: nyeri
Hambatan dalam beribadah:tidak ada
10. Manajem Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
en Pasien mengatakan jika stress sering jalan- Pasien mengatakan bahwa dengan kondisinya sekarang masih
Koping
jalan Bersama keluarga, nonton tv Bersama sering menimbulkan nyeri, pasien memerlukan waktu untuk
menerima keadaan dirinya sekarang
11. Kognitif Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
Perseptu Pasien mengatakan mengambil keputusan Pasien mengatakan mengambil keputusan masih melakukan
al
selalu didiskusikan dengan keluarga diskusi dengan keluarganya terlebih dahulu
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU: Baik Cukup Buruk
Kesadaran: Komposmentis Apatis Somnolent Sporocoma
Coma
GCS: (E: 4 , V: 6 ,M: 5 )

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal
3: buka mata dengan 5: mengetahui tempat baik, jawaban
rangsang suara rangsang nyeri tepat
2: buka mata dengan 4: hanya menarik 4: bingung,
rangsang nyeri bagian tubuhnya bila disorientasi
1: tidak buka mata dirangsang nyeri waktu, tempat dan
dengan rangsang 3: timbul fleksi orang
apapun abnormal bila 3: dengan
dirangsang nyeri rangsangan hanya
2: ekstensi abnormal ada kata-kata
1: tidak ada gerakan 2: dengan
dengan rangsangan rangsangan hanya
apapun ada suara
1: tidak ada respon
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau Tracheostomy (untuk respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
TD: mmHg, N: x/menit, RR: x/menit, t: ˚C
Nyeri/ tidak nyaman : Ya Tidak

Lokasi Intensita Lam Faktor Kualita Pola Hal-hal yang

s a pencetu s nyeri seran menyebabkan
(0-10) nyeri s gan nyeri hilang
 Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas fisik Emosi Nafsu makan
Konsentrasi

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih Kotor Rapi Serasi Berbau Parfum berlebihan

2. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala dan Inspeksi : Normalchepali, tidak Tidak ada
Rambut masalah
ada lesi atau luka, rambut
berwarna hitam
Wajah Inspeksi: wajah bersih, tidak ada Tidak ada
masalah
lesi, tidak ada nyeri tekan pada
wajah dan tidak ada edema,
bentuk wajah tampak simetris
Mata Inspeksi : bentuk mata simetris, Tidak ada
masalah
reflek pupil terhadap cahaya
normal, konjungtiva tidak anemis,
mata tidak terlihat cekung
Telinga Inspeksi : tidak ada pendarahan, Tidak ada
masalah
tidak ada serumen, tidak
mengunakan alat dengar, simetris
kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung Inspeksi :bentuk hidung simetris, Tidak ada
masalah
tidak ada pendarahan, tidak ada
polip
Pa;pasi: tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, fungsi penciuman
baik
Mulut Inspeksi :mukosa lembab, tidak Tidak ada
masalah
 ada lesi, tidak ada stomatitis
Gigi Inspeksi: gigi lengkap, tidak ada Tidak ada
masalah
karang gigi
Lidah Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada Tidak ada
masalah
stomatitis
Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan, Tidak ada
masalah
tidak ada nyeri saat menelan
Leher Inspeksi: tidak ada pembesaran Tidak ada
masalah
kelenjer tiroid,gerakan normal,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
tidak ada pembesaran vena
jugularis
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Dada Inspeksi :dada simetris, tidak ada Tidak ada
masalah
lesi, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dada simetris
Palpasi : ekspansi dada simetris
kanan-kiri
Perkusi :sonor pada kedua paru-
paru yang berarti tidak terdapat
cairan,benda padat atau darah
Jantung Inspeksi : ictus cardis tidak Tidak ada
masalah
tampak
Palpasi :
Abdomen Auskultasi: tidak terdengar suara Ada masalah
bising usus
Palpasi : terdapat nyeri

Genitalia Inspeksi: tidak ada keluhan Tidak ada

masalah

Anus & Inspeksi: tidak ada hemaroid dan Tidak ada

 rectum tidak ada pembengkakan masalah

Integumen Inspeksi: kulit teraba hangat, Tidak ada

masalah
turgor kulit elastis, tidak ada
kebiruan, warna kulit sawo
matang
Palpasi: tidak ada edema, CRT
<2 detik, nadi normal
Ekstremitas Ekstremitas atas : Tidak ada
masalah
Kedua tangan pasien tidak ada
nyeri tekan, tangan kanan
terpasang infus, jenis infus RL 20
TPM
Ekstremitas bawah:
Pasien terpasang DC

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasi Nilai Normal Interpretasi
Hasil
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.06 4.50-5.90
Hemoglobin 8,1 12.3-17.5
Hematokrit 27,0 40.0-52.0
Mean Corpuscular 66.5 80-96
Volume
Mean Corpuscular 20.0 28.0-33.0
Hemoglobin
Mean Corpuscular 30.1 33-36
Hemoglobin
Consentration
RDW-CV 17.7 11-16
RDW-SD 42.1 35-56
Lekosit 23.8 4.4-11.3
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Neutrofit% 89.2 50-70
 Lymfosit% 7.0 25-60
Monosit% 3.5 2-8
Eosinofi% 0.2 2.0-4.0
Basofil% 0.1 0-1
IMG% 0.1 0
Neutrofil# 21.19 2-7
Lymfosit# 1.68 0.8-4
Monosit# 0.84 0.12-1.2
Eosinofi# 0.06 0.02-0.50
Basofil# 0.02 0-1
NLR 12.65 <3.3
NRBC% 0.00
NRBC# 0.000
Trombosit 519 150-450
MPV 9.0 7-10.3
PDW 15.4 9-17
PCT 0.469 0.108-0.282

P-LCC 103
P-LCR 19.9
KOAGULASI
PT 16.5 11.3-14.6
INR 1.37 0.8-1.2
Control Normal PT 14.4 11.3-16.2
APTT 28.5 26.8-36.3
Control Normal 31.7 26.9-38.7
APTT
KIMIA
HATI 62 <31
SGOT 131 <32
SGPT
GINJAL 19 10-50
Ureum

c. Pemeriksaan Radiologi
Jenis
No Tanggal Hasil/Kesaan
Pemeriksaan
- - - -
d. Terapi Medik
No Tanggal Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1 Inj. Cefotaxime 2x1 Iv
Ketorolax 2x1 Iv
2. Sefiksim tab 2x1 Iv
3. diklofenak 200mg Oral
4. 50mg Iv
E. DATA FOKUS
No Waktu Data Subjektif (DS)
1 19.00  Pasien mengatakan nyeri
pada perut kanan atas dan
masih sulit bicara karena
terasa nyeri
P: nyeri terasa saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Nyeri perut kanan atas
S: Nyeri skala 4
T: Nyeri hilang timbul
2 bias rileks
 pasien mengatakan nyeri saat
bergerak karena nyeri post
operasi yang di jalani
 Pasien mengatakan untuk
bergerak dan melakukan
sesuatu dibantu oleh
kleuarganya/suaminya
Data Objektif (DO)
 Pasien terlihat
meringis
 KU: CM (Compos
mentis)
 TD:135/68 mmHg
N:80x/menit
S:36,4
RR: 20x/menit
SPO2:98%
 Pasien tampak tidak
 Adanya luka post
operasi pengangkatan
batu empedu
 pasien tampak lemah
dan hanya berbaring
ditempat tidur
F. ANALISA DATA
No Waktu Data (Subjektif/Objektif) Etiologi Problem
1 19.00 DS: Agen Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pencidera
pada perut kanan atas dan fisik
masih sulit bicara karena
terasa nyeri
P: nyeri terasa saat
bergerak
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: Nyeri perut kanan
atas
S: Nyeri skala 4
T: Nyeri hilang timbul
DO:
 Pasien terlihat meringis
 KU: CM (Compos
mentis)
 TD:135/68 mmHg
N:80x/menit
2 19.10 S:36,4
RR: 20x/menit
SPO2:98%
 Pasien tampak tidak Gangguan

bias rileks mobilitas

Nyeri post fisik
 Adanya luka post
operasi
operasi pengangkatan
batu empedu

DS:
  Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
karena nyeri post
operasi yang telah di
jalani
 Pasien mengatakan
untuk bergerak dan
melakukan sesuatu
dibantu oleh
kleuarganya/suaminya
DO:
 Klien tampak lemah dan
hanya berbaring
ditempat tidur
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Keperawatan
1 19.00 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,sulit tidur

2 19.10 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi

H. PRIORITAS DIAGNOSA
No DIAGNOSA
1 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,sulit tidur

2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post operasi

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa SLKI SIKI TTD Nama
. keperawatan Terang
Dx
1 20.00 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi :
pencidera fisik keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi,
ditandai dengan maka diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
mengeluh nyeri, berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas,
tampak meringis,sulit hasil: intensitas nyeri
tidur 1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
2. Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri
3. Meringis menurun non verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terauperik :
- Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis.
Terapi nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
2. 21.40 Ganggaun mobilitas Setelah dilakukan tindakan meredakan nyeri
fisik b.d nyeri post keperawatan selama 1x24 jam
operasi maka gangguan mobilitas fisik
diharapakan membaik dengan
kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
3. Keluhan kelemahan
fisik menurun
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
Teraupetik :
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
 pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melalukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur. Duduk
disisi tempat tidur)
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi
. keperawatan Jam:
1. 27 Nyeri akut b.d agen Membina hubungan saling percaya dengan 19.00
April pencidera fisik pasien dan keluarga pasien S : pasien mengatakan nyeri
2023 ditandai dengan terkadang merasakan
mengeluh nyeri, Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien nyeri skala 4
19.00 tampak P: nyeri terasa saat bergerak
meringis,sulit tidur O : didapatkan jahitan luka pada
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
abdomen pasca operasi baru
R: Nyeri perut kanan atas empedu
S: Nyeri skala 4
A : masalah belum teratasi
T: Nyeri hilang timbul
P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor bekas luka post operasi baru
empedu didapatkan hasilnya tidak ada
rembesan luka pada balutan
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri
pasien 4

2. Gangguan mobilitas
19.40 fisik b.d nyeri post
- memonitor TTV
operasi
- mengidentifikasi adanya nyeri dan
keluhan fisik lainnya
- pemberian dukungan positif pada saat
19.40:
latihan rentang gerak sendi
 - ajarkan mobilitas sederhana (mis.
Bangun dari tempat tidur, duduk
ditempat tidur, pindah dari tempat tidur
kekursi, duduk disisi tempat tidur
S : Pasien mengatakan hanya bias
berbaring ditempat tidur belum
bias mengerakan badannya
untuk miring kanan dan kiri

O : pasien tampak lemas dan hanya

bias berbaring ditemoat tidur

A :masalah belum teratasi

1. Nyeri akut b.d agen
28 pencidera fisik P : intervensi dilanjutkan
April ditandai dengan - Membina hubungan saling percaya dengan
2023 mengeluh nyeri, pasien dan keluarga pasien
tampak 08.20:
08.20 meringis,sulit tidur - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien
P: nyeri terasa saat bergerak S : pasien mengatakan nyeri
terkadang merasakan nyeri
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
skala 3
R: Nyeri perut kanan atas
O : didapatkan jahitan luka pada
S: Nyeri skala 3
abdomen pasca operasi baru
T: Nyeri hilang timbul empedu
- Memonitor bekas luka post operasi baru
A : masalah belum teratasi
empedu didapatkan hasilnya tidak ada
rembesan luka pada balutan
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri
pasien 4
2. Gangguan mobilitas
fisik b.d nyeri post
08.50 operasi
- memonitor TTV

- mengidentifikasi adanya nyeri dan

keluhan fisik lainnya 08.50:

- pemberian dukungan positif pada saat S : pasien mengatakan sudah biasa

latihan rentang gerak sendi mengerakan badan sedikit demi
sedikit ke kanan dan ke kiri
- ajarkan mobilitas sederhana (mis. walaupun masih di bantu oleh
Bangun dari tempat tidur, duduk suaminya
ditempat tidur, pindah dari tempat tidur
kekursi, duduk disisi tempat tidur O : klien tampak duduk di tempat
1. Nyeri akut b.d agen tidur dengan berpengang pada
pencidera fisik tangga suaminya
29 ditandai dengan
April mengeluh nyeri, A : masalah teratasi sebagian
2023 tampak - Monitor skala nyeri yang dirasakan pasien
meringis,sulit tidur P: nyeri terasa saat bergerak P : intervensi dilanjutkan
10.20
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri perut kanan atas 10.20:
S: Nyeri skala 2
S : pasien mengatakan nyeri sudah
T: Nyeri hilang timbul berkurang
P: Nyeri terasa saat bergerak
- Memonitor bekas luka post operasi baru
 empedu didapatkan hasilnya tidak ada Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
rembesan luka pada balutan R: Nyeri perut kanan atas
- Monitor skala nyeri pasien, skala nyeri
S: Nyeri skala 2
pasien 2
2. Gangguan mobilitas T: Nyeri hilang timbul
2. fisik b.d nyeri post
O : pasien tampak tersenyum
operasi
11.00
A : masalah teratasi
- memonitor TTV
P : hentikan intervensi
- mengidentifikasi adanya nyeri dan
keluhan fisik lainnya
11.00:
- pemberian dukungan positif pada saat
S : pasien mengatakan sudah biasa
latihan rentang gerak sendi
duduk dan berdiri walau masih
di bantu dengan berpengang
- ajarkan mobilitas sederhana (mis.
pada tangan suaminya
Bangun dari tempat tidur, duduk
ditempat tidur, pindah dari tempat tidur
O : pasien tampak tenang dan
kekursi, duduk disisi tempat tidur
duduk di tempat tidur

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi, pasien

pulang