PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

Di Ruang : Wijaya Kusuma RSUD Wonosari

Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2022

Tanggal pengkajian : 17 Januari2021
Jam : 22.44
Jam : 09.30
No. Registrasi : 00519718
Data diperoleh dari : Pasien
Diagnosa Medis : CKD

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Tn. K Nama : Ny. H
JenisKelamin : Laki-laki Umur : 51 tahun
Umur : 55 tahun10 bulan Agama : Islam
Pendidikan : Perguuan Tinggi Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Kepala Desa Hubungan dengan pasien : Istri
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Plosodoyong,Ngalang Gedangsari Gunung Kidul

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas mual, sesak, perut terasa penuh sejak 3 hari yang lalu,
batuk, pasien terlihat pucat

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak, lemas, pusing.
Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini:
Pasien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu bulan Oktober 2021 klien pernah dirawat di Rs
dikarenakan HB rendah dan terasa nyeri diperut. Klien mengatakan sering mengkonsumsi obat
warung jika merasakan pusing sakit setelah meminum obat pusing lemes membaik, klien
mengatakan sering mengkonsumsi vitamin C selama pendemi, pasien mengatakan sejak 2 minggu
yang lalu uluh hati terasa nyeri, nyeri nya hilang timbul, mual dan muntah, nafsu makan dan
minumnya semakin menurun, pasien juga mengatakan perutnya semakin membesar dan nafasnya
menjadi sesak, kemudian pada tanggal 16 Januari 2022 pasien dibawa ke UGD RSUD Wonosari
pada pukul 15.44 sore hari.

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal terakhir
diberikan
Inj Furosemid 2 ml IV PraTranfunsi 17 Januari 2022
Ceftriaxone 1 ml IV 1x1 17 Januari 2022
Ondansentron 4 mg IV 1x2 17 Januari 2022
Asam folat 400 mg Oral 3x1 28 Oktober 2022
GaCo3 25 mg Oral 3x1 17 Januari 2022
Asam Tranex 500 mg Oral 3x8 17 Januari 2022
Codein 20 mg Oral 3x1 17 Januari 2022
Double cek 10 mg Oral 3x1 19 Januari 2022

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal terakhir
diberikan
Omeprazole 40 mg Injeksi 1x1 16 Januari 2022
Ondansentron 4 mg Injeksi 1x1 16 Januari 2022
Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya
Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat : -
b. lain lain Asma Eksimkulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul: Tidak ada
Riwayat Merokok: Ya Tidak

Riwayat minum – minuman keras: Tidak Ya,

Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

Genogram (3 generasi) :

Genogram :

Keterangan:

: Laki- laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal dunia

: Menikah

: Anak
 : Tinggal serumah
A. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit
Pandangan terhadap kesehatan:
mengatakan bahwa pemeliharaan kesehatan
sebelum sakit sehat adalah saat pasien bisa
berktifitas seperti biasa.
Kebiasaan pribadi apabila sakit: pasien
mengatakan saat sakit biasanya ke Klinik atau
ke Rumah sakit
2. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit
Makan
Jenis makanan : Pasien mengatakan
sebelum sakit pola nutrisi normal, biasanya
makan sayur dengan lauk pauk tahu, tempe,
telur, ayam dan memakan buar buahan.
Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari
Habis berapa porsi : Satu porsi makan habis
Makanan kesukaan : Sayuran
Saat Di Rumah Sakit
pasien Pandangan terhadap kesehatan: Pasien
mengatakan kesehatan itu sangat penting, paien
mengatakan bahwa pemeliharaan kesehatan
sebelum sakit harus benar benar diperhatikan .
Harapan terhadap penyakit: Pasien
mengatakan senang dengan kondisinya ketika
sebelum sakit, pasien ingin sembuh seperti
semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-
hari.
Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:
pasien menerima pengobatan apa saja yang
diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan
kegiatan seperti biasa dan akan mengontrol
pola hidupnya untuk pola hidup yang lebih baik
setelah sehat nanti.
Saat Di Rumah Sakit
Makan
saat Jenis makanan : Pasien mengatakan saat sakit
memakan makanan yang disediakan rumah
sakit
Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari
Habis berapa porsi : pasien mengatakan
hanya makan beberapa suap saja
Makanan kesukaan : tidak ada
 BB: 58 TB: 162 IMT: 23,2 BB: 58 TB: 162 IMT: 23,2
Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan tidak Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan merasa
merasa mual ada tidak muntah mual ada tidak muntah
Jenis Minum : Teh, kopi, air putih Jenis Minum : air putih
Jumlah : Pasien mengatakan minum Jumlah : Pasien mengatakan minum sehari
sehari kurang lebih 1500 ml/ hari kurang lebih 1000 ml/ hari

3. Aktifitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: denganalat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain denganalat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √

Keterangan : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat aktifitas seperti biasa tanpa dibantu
keluarganya.

Saat Di RumahSakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien merasakan

sesak nafasnya saat melaukan aktivitas
4. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Kebutuhan istirahat : pasien mengatakan Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan
lebih banyak istirahat di rumah dan sering tidak melakukan banyak istirahat dan tidak
mengikuti kegiatan-kegiatan di desanya, pasien melakukan banyak kegiatan, pasien lebih
mengatakan setiap hari pekerjaannya ke kantor. banyak tiduran di bed pasien dan pasien tidur
Kebutuhan tidur : Pasien mengatakan tidak dengan cara duduk karena jika tiduran batuk.
ada gangguan pada pola tidur dan istirahatnya, Kebutuhan Tidur : Pasien mengatakan susah
lama tidur pasien dalam sehari 8-9 jam setiap tidur di malam hari karena sesak dan batuk.
harinya. Pasien biasa tidur jam 21.00 sampai
jam 05.00

5. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

BAB BAB
Pasien mengatakan BAB sehari dua kali, Pasien mengatakan BAB sejak dirumah sakit
konsistensi tidak terlalu lunak dan tidak terlalu belum bisa BAB.
keras, bewarna kuning dan berbau khas feses BAK
BAK Pasien mengatakan saat di rumah sakit belum
Pasien mengatakan sebelum sakit buang air buang air kecil.
kecil lancar 5 – 6 kali dalam sehari dengan
jumlah 800 cc, warna kuning jernih dan bau
khas urin.

6. Persepsi Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang ayah dari anak anaknya dan sebagai kakek
dari cucunya.
 Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien
ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama Tn. K umur 55 tahun 10 bulan berjenis kelamin laki- laki dan
sudah menikah dikaruniai 2 orang anak laki-laki dan perempuan

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pekerjaan : Kepala Desa
Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal bersama istrinya dan anaknya.
Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak
memiliki masalah dengan keluarganya.
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat
sangat baik.
Orang yang membantu perawatan di RS : Pasien mengatakan yang membantu perawatan
selama di rumah sakit adalah istri dan dibantu dengan anaknya.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Pasien megatakan hubungannya
dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi dikarenakan pembetasan penjengukan pasien
maka tidak ada teetanganya yang datang menjenguk ke rumah sakit.
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Pasien tidak memiliki teman sekamar
dengannya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Pasien mengatakan perawat, dokter,
dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
8. Seksual dan reproduksi
Laki-Laki : Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah reproduksinya

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : 5 waktu
Cara beribadah : Berdiri sebagaimana sholat
dengan sempurna
Hambatan dalam beribadah : tidak ada
hambatan dalam beribadah
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah:
Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : tidak melaksanakkan
Cara beribadah : tidak melaksanakan
Hambatan dalam beribadah : pasien
mengatakan kesulitan bergerak saat akan
melaksanakan whudu dan sholat.
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
 tidak ada Edukasi dalam beribah dan bimbingan.

10. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan jika memiliki masalah Pasien mengatakan saat sakit dalam
biasanya dimusyawarahkan dengan menghadapi sakit pasien selalu pasrah terhadap
keluarganya, dan orang yang paling sering tuhannya, mencari pengobatan sebagai bentuk
diajak untuk menyelesaikan masalah adalah usaha untuk kesembuhan. Dan mengajak
istrinya karena pasien tinggal bersama istrinya keluarganya untuk menyelesaikan masalah nya.

11. Kognitif perceptual

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melihat Pasien mengatakan saat sakit dapat melihat
dengan baik tanpa menggunakan kacamata atau dengan baik tanpa menggunakan kacamata atau
alat bantu lihat yang lainnya, dapat alat bantu lihat yang lainnya, dapat
mendengarkan dengan jelas tanpa mendengarkan dengan jelas tanpa
menggunakan alat bantu dengar dapat mencium menggunakan alat bantu dengar dapat mencium
dan dan meraba tanpa ada gangguan, tidak ada dan dan meraba tanpa ada gangguan, ada rasa
rasa nyeri maupun hal hal yang mengganggu nyeri pada bagian uluh hati dan merasa tidak
kenyamanan, dapat berfikir dan mengambil nyaman terhadap sakitnya.
keputusan dengan baik, tidak ada rasa khawatir
dan gelisah pada diriya dan tidak ada nyeri
ataupun hal hal yang mengganggu dirinya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik
Kesadaran: Komposmentis
 GCS:….. (E: 4 , M: 6 ,V: 5)

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4) : spontan atau membuka
mata dengan sendirinya
tanpa dirangsang
(3) : dengan rangsang
suara, ddilakukan dengan
menyuruh pasien untuk
membuka mata)
(2) : dengan memberikan
rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari
(1) : tidak ada respon
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri dan
menjauhkan stimulus saat
diberi rangsang nyeri
(4) : menghindar atau
menarik tubuh untuk
menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri
(3) : flexi abnormal
(2) : extensi abnormal
(1) : tidak ada respon
(5) : orientasi baik, bicaranya
jelas
(4) : bingung, berbicara
mengacau (berulang-ulang),
disorientasi tempat dan waktu
(3) : mengucapkan kata-kata
yang tidak jelas
(2) : suara tanpa arti
(mengerang
(1) : tidak ada respon

TD: 96/63 mmHg, N: 49 x/menit RR: 26 x/menit S: 36,50 C SpO2 : 96%

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

Lokasi Intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan nyeri
KEY Kualitas Pola Metode hilang
-

Nyeri mempengaruhi: tidur aktifitas fisik emosi napsu makan

 Konsentrasi lain-lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

2. Pemeriksaan fisik head to toe

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri Tidak ada masalah
simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
maupun luka
Rambut Inpeksi: Warna rambut putih, kulit kepala tak ada Tidak ada masalah
ketombe dan rambut tampak bersih

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas Tidak ada masalah

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri Tidak ada masalah
lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna
hitam dan respon pada cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan Tidak ada masalah
 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada
peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi Tidak ada masalah
berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris,
 tidak ada secret, tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut Warna mukosa mulut dan bibir agak berwarna merah Tidak ada masalah
muda , bibir lembab, tidak ada stomatitis
Gigi Gigi berwarna kuning keputihan, gigi bagian sudah Defisit perawatan
sebagian sudah ompong. Gigi tampak kotor, dan diri
terdapat banyak karang gigi.
Lidah Lidah berwarna merah muda Tidak ada masalah
Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan Tidak ada masalah
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Tidak ada masalah
Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit smaa Tidak ada masalah
dengan kulit lainnya, tidak ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris pernafasan cepat Tidak ada masalah
dan dangkal
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal fremitus
normal antara dekstra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra dan Tidak ada
sinistra, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
 Auskultasi = suara jatung normal lup dup
Abdomen  Inspeksi : Hipervolemia
a) Bentuk abdomen : soepel
b) Benjolan/massa : tidak ada
c) Bayangan pembuluh darah : tidak ada
 Auskultasi:
a) Peristaltik usus: 15x/i
 Palpasi :
 a) Tanda nyeri tekan : seluruh bagian
b) Benjolan/massa : tidak ada
c) Tanda asites : ada
d) Hepar : terdapat pembesaran pada hati
Genetalia Pasien menolak dilakukan pemeriksaan fisik genetalia Tidak ada masalah
karena merupakan privasi dirinya
Anus & Pasien menolak untuk dilakukan untuk pemeriksaan Tidak ada masalah
rectum fisik pada genetalianya dengan alasan hal tersebut
merupakan privasi dirinya.
Integumen  Kebersihan : pasien tampak bersih Tidak ada masalah
 Kehangatan : akral dingin
 Warna : tidak ada kemerahan dan tidak ada tranda
sianosis
 Turgor : turgor kulit baik,
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Hipervolemia
 Terpasang infus pada bagian tangan kiri
 Tidak terdapa udema
 Ekstermitas atas dapat bergerakmengikuti perintah
dengan sesuai
Bawah :
 Pasien dapat mengerakkan kedua kakinya
 Terdapat udema pada kaki kanan dan kirinya

- -
+ +
Keterangan:
- : tidak ada udema
+ : terdapat udema

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

28/11/ 1 Hemoglobin 6,2 12-16 gr% Normal
 2021 2 Leukosit 8.500 4300-11400/uL Normal
3 Hemogram Eos : 0 2-4% Rendah
Bas : 0 0-1% Normal
Stab : 0
Seg : 86 50-75% Tinggi
Limp : 13 25-40% Rendah
Mon : 1 3-7% Rendah
4 Trombosit 217.000 150.000- 450.000/ uL Normal
5 HCT/HMT 18 44% Rendah
6 Traponin I 0,02 <= 0,16 ng/ml Normal
7 Eritrosit 1,99 4,4 -5,5 jt/uL Rendah l
8 SGOT 18 10-50 U/L Normal
9 SGPT 11 10-50 U/L Normal
12 Urea 138 15-45 mg/dL Tinggi
14 Glukosa sesaat 103 80-140 mg/dL Normal
15 Kalium 4,7 3,4-5,3 mmol/L Tinggi
16 Natrium 127 135-155 mmol/L Normal
17 Clorida 102 95-108 mmol/L Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 16 Januari Rongten Thorak Oedem pulmo
2022 Cardiomegali
2 16 Januari USG Ascites
2022

3. Terapi Medik

JENIS OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

INF NaCl 500 ml 20 tpm (Mikro) Penambah cairan

INJ Ceftriaxone 2 gr/24 IV Antibiotik

jam
 INJ OMZ 10 mg/24 IV Mengatasi gangguan
jam lambung
INJ Ondansentron 10 mg/12 IV Meredakan mual dan
jam muntah
Lisinopril 10 mg/24 P.O Tekanan darah
jam
Asam Folat 1 tabs/8 P.O Vitamin
jam
Osteocal 1 tabs/8 P.O Vitamin
jam
Furosemide 10 mg IV Mengurangi cairan

DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

1. 17/01/2022  Pasien mengatakan nafasnya terasa  KU : Cukup
sesak,.  Tingkat Kesadaran: Komposmentis
12.30  Pasien mengatakan kesusahan untuk  GCS: (E: 4 , M: 6 ,V: 5)
makan karena perut terasa nyeri dan  TD: 96/63 mmHg, N: 49 x/menit
penuh, pasien menatakan mual RR: 23 x/menit S: 36,50 C SpO2 : 96%
 Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu  Pernafasan cepat dan dangkal
keluarganya karena pasien merasakan  Dispnea
sesak nafasnya saat melaukan aktivitas
 Terdapat nyeri tekan seluruh bagian
 Pasien mengatakan tidak melakukan abdomen
banyak istirahat dan tidak melakukan
 Terdapat asites
banyak kegiatan, pasien lebih banyak
 Terdapat Cadiomegali
tiduran di bed pasien dan duduk sesekali  Nadi teraba lemah
waktu saja.

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (subjektif & objektif) Etiologi Problem

1 17/01/2022 DS: Kelebihan volume cairan Hipervolemia
13.00  Pasien mengatakan
nafasnya terasa sesak,
 Pasien mengatakan
 aktivitasnya dibantu
karena pasien merasakan
sesak nafasnya saat
melaukan aktivitas
 pasien mengeluhkan mual
 pasien mengeluhkan
penurunan frekuensi
BAK (2-3 kali sehari)
 pasien mengatakan perut
terasa kembung

DO:
 TD: 96/63 mmHg, N: 49
x/menit RR: 23 x/menit
S: 36,50 C SpO2 : 96%
 Pernafasan cepat dan
dangkal
 HB 6,2
 Urea 128
2 17/01/2022 DS: Penurunan konsentrasi HB Perfusi perifer
13.30  Pasien mengatakan lemas tidak efektif
 Pasien mengatakan pusing
DO:
 TD: 96/63 mmHg, N: 49
x/menit RR: 23 x/menit S:
36,50 C SpO2 : 96%
 Terdapat Cadiomegali
 Nadi teraba lemah
 Pasien tampak pucat
 HB 6,2
3 17/01/2022 DS: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
14.00  Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan oksigen
aktivitasnya dibantu
keluarganya karena pasien
merasakan sesak nafasnya
 saat melaukan aktivitas
 Pasien mengatakan tidak
melakukan banyak istirahat
dan tidak melakukan banyak
kegiatan, pasien lebih banyak
tiduran di bed pasien dan
duduk sesekali waktu saja.
DO:
 KU : Cukup
 Tingkat Kesadaran:
Komposmentis
 GCS: (E: 4 , M: 6 ,V: 5)
 TD: 96/63 mmHg, N: 49
x/menit RR: 23 x/menit S:
36,50 C SpO2 : 96%
 Pernafasan cepat dan dangkal
 Dispnea
 Terdapat Congesive Hepar
 Terdapat Cadiomegali
 Nadi teraba lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1 17/01/2022 Hipervolemia berhubungan dengan Kelebihan volume 1
14.30 cairan ditandai dengan Pasien mengatakan nafasnya terasa
sesak, perut terasa kembung, Pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien merasakan
sesak nafasnya saat melaukan aktivitas, TD: 96/63 mmHg,
N: 49 x/menit RR: 23 x/menit S: 36,50 C SpO2 : 96%,
Pernafasan cepat dan dangkal, Dispnea, Urea 143 HB 6,2
2 17/01/2022 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan 2
Penurunan konsentrasi HB ditandai dengan Pasien
14.00
mengatakan nafasnya terasa sesak, perut terasa kembung,
Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya
 karena pasien merasakan sesak nafasnya saat melaukan
aktivitas, TD: 96/63 mmHg, N: 49 x/menit RR: 23
x/menit S: 36,50 C SpO2 : 96%, , Terdapat Cadiomegali,
Nadi teraba lemah pasien terlihat pucat pasie
nmengatakan lemas
3 17/01/2022 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 3
14.30 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
keluarganya karena pasien merasakan sesak nafasnya saat
melaukan aktivitas, Pasien mengatakan tidak melakukan
banyak istirahat dan tidak melakukan banyak kegiatan,
pasien lebih banyak tiduran di bed pasien dan duduk
sesekali waktu saja, KU : Cukup, Tingkat Kesadaran:
Komposmentis, GCS: (E: 4 , M: 6 ,V: 5), TD: 96/63
mmHg, N: 49 x/menit RR: 23 x/menit S: 36,50 C SpO2 :
96%, Pernafasan cepat dan dangkal, Dispnea , Terdapat
Congesive Hepar, Terdapat Cadiomegali, Nadi teraba
lemah
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa keperawatan SLKI SIKI Tanda

tangan
1 18/01/2022 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Manajemen iin
09.00 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan Hipervolemia(I.03112)
O:
Kelebihan volume cairan Hipervolomia dapat diatasi dengan  Periksa tanda dan gejala
kriteria hasil : hipervolemia (mis. Dispnea,
edema)
 asupan cairan (1-3)
 Identifikasi penyebab
 haluaran urin (1-3)
hipervolemia
 tekanan darah (3-5)
 Monitor intake output cairan
 Edema (3-5)
 Monitor kecepatan infus
secara ketat
 Monitor efek samping
Keterangan: diuretik
T:
5 = Menurun
 Batasi asupan cairan dan
4 = Cukup menurun garam
3 = Sedang  Tinggikan kepala tempat
tidur 30-400
2 = Cukup meningkat E:
1= Meningkat  ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
 ajarkan cara membatasi
cairan
K:
 kolaborasi pemberian
diuretik
Manajemen Hemodialisis

2 18/01/2022 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
10.00 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam perfusi perifer O :
Penurunan konsentrasi HB meningkat dengan kriteria hasil :
Swarna kulit pucat menurun (3-5)
 pengisian kapiler membaik (3-5)
 akral membaik (3-5)
 turgor kulit membaik
Keterangan:
1 = Menurun
2 = Cukup menurun
3 = Sedang
4 = Cukup meningkat
5 = Meningkat
(I.0311)
O:
 Identifikasi tanda dan gejala
serta kebutuhan hemodialisis
 Identifikasi kesiapan
hemodialisis (mis. Tanda-
tanda vital, berat badan
kering, kelebihan cairan,
kontraindikasi, pemberian
heparin).
Monitor tanda-tanda vital pasca
hemodialisis
Perawatan Sirkulasi (I.02079) Iin
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak
T :
 Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di
area keterbatas perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi
E:
 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
 secara teratur
 Anjurkan perawatan kulit
yang tepat (melembabkan
kulit kering pada kaki)
Transfusi Darah (I.02089)
O:
 Identifikasi rencana
transfusi
 Monitor tanda tanda vital
sebelum dan setelah
transfusi
 Monitor reaksi transfusi
T:
 Lakukan pengecekan ganda
pada label darah
 Periksa kepatenan akses
intravena
 Berikan NaCl 0,9 % 50 ml
sebelum dilakukan transfusi
 Atur kecepatan aliran
transfusi sesuai produk
darah habis dalam 4 jam
 Dokumentasikan tanggal,
waktu, jumlah darah dan
respo transfusi
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur transfusi
Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfusi yang perlu dilaporkan

5 18/01/2022 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan (Manajemen energi I.050178) Iin
09.00 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan intoleransi O:
Ketidakseimbangan antara aktivitas dapat meningkat dengan kriteria - Monitor kelelahan fisik dan
suplai dan kebutuhan hasil : emosional
oksigen Toleransi aktivitas (L.05047) - Monitor pola dan jam tidur
1 Frekuensi nadi 2-4 N:
2 Dispnea setelah 2-4 - Sediakan lingkungan yang nyaman
aktifvitas dan rendah stimulus (mis: cahaya,
3 Perasaan lemah 2-4 suara, kunjungan)
- Berikan aktifitas distraksi yang
Keterangan: menenangkan
1 = Menurun E:
2 = Cukup menurun - Anjurkan tirah baring
3 = Sedang - Anjurkan melakukan aktifitas secara
4 = Cukup meningkat bertahap
5 = Meningkat C:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
 IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 1 Selasa, 18/01/2022 - Perbeden S :Pasien mengatakan masih sesak, perut
10.00 WIB - Memberi cairan infus NaCl 16 tpm terasa penuh, mual
- Mengkaji keluhan pasien O : RR : 26x/m
- Melakukan ttv  rencana besok hemodialisa
 Turgor kulit dan membran mukosa bibir
Manajemen Hipervolemia kering.
- Melakukan pemeriksaan tanda A : masalah belum teratasi
dan gejala hipervolemia (Dispnea
10.10 WIB dan edema) P : lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi penyebab Manajemen Hipervolemia(I.03112)
hypervolemia  Melakukan pemeriksaan tanda dan
10.15 WIB - Memonitor intake output cairan gejala hipervolemia (mis. Dispnea,
- Memonitor kecepatan infus secara edema)
ketat  Memonitor intake output cairan
- meninggikan kepala tempat tidur  Memonitor kecepatan infus secara ketat
10.20 WIB 30-400  melakukan
- mengajarkan cara mengukur dan  kolaborasi pemberian diuretik
mencatat asupan dan haluaran Manajemen Hemodialisis (I.0311)
cairan  Identifikasi tanda dan gejala serta
- mengajarkan cara membatasi kebutuhan hemodialisis
cairan  Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis.
- melakukan kolaborasi pemberian Tanda-tanda vital, berat badan kering,
diuretik (Furosenide inj) kelebihan cairan, kontraindikasi,
pemberian heparin).
 Monitor tanda-tanda vital pasca
hemodialisis

2. 2 Selasa, 18/01/2022 - Mengkaji keluhan pasien S :Pasien mengatakan masih lemas

11.00 wib - Memonitor KU dan Melakukan TTV O:
Perawatan Sirkulasi  pasien tampak lemah, kulit pucat
 Memonitor panas, kemerahan,  Terpasang transfusi darah
nyeri atau bengkak  TD:130/90, N= 100, S: 37,4 , sp02 : 98%
 Menghindari pemasangan infus A : masalah belum teratasi
atau pengambilan darah di area
P : lanjutkan intervensi
keterbatas perfusi
11.05 wib  Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
 Mengindari pengukuran tekanan
bengkak
darah pada ekstermitas dengan
 Identifikasi rencana transfusi lanjutan
keterbatasan perfusi
 Monitor tanda tanda vital sebelum dan
 Menganjurkan perawatan kulit
setelah transfusi
yang tepat (melembabkan kulit
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
11.10 wib kering pada kaki)
darah secara teratur
 Memberikan obat anti hipertensi
(amlodipine)
Transfusi Darah
 mengidentifikasi rencana transfusi
11.20 wib
 Memonitor tanda tanda vital
sebelum dan setelah transfusi
 Memonitor reaksi transfusi
 melakukan pengecekan ganda
pada label darah
11.35 wib  memeriksa kepatenan akses
intravena
 memberikan NaCl 0,9 % 50 ml
sebelum dilakukan transfusi
 mengatur kecepatan aliran
transfusi sesuai produk darah
13.00 wib habis dalam 4 jam
 mendokumentasikan tanggal,
waktu, jumlah darah dan respon
transfusi
 menjelaskan tujuan dan prosedur
 13.10 wib transfusi
 menjelaskan tanda dan gejala
reaksi transfusi yang perlu
dilaporkan

3 Selasa, 18/01/2022 - Mengkaji keluhan pasien S:

3 - Melakukan ttv  Pasien mengatakan sesak berkurang
- Memberikan terapi oksigen 3 lpm  Pasien mengatakan sudah dapat berjalan
(Manajemen energi I.050178) sendiri dalam jarak dekat
- Memonitor kelelahan fisik dan  Pasien mengatakan nafsu makan sudah
10.15 emosional membaik
- Memonitor pola dan jam tidur O:
10.30 - Menyeediakan lingkungan yang  Kondisi umum pasien baik
nyaman dan rendah stimulus (mis:  Pasien sesan berkurang
cahaya, suara, kunjungan)
 Tidak ada asites dan udema ekstermitas
- Berikan aktifitas distraksi yang
 Tanda-tanda Vital :
menenangkan
 Nadi = 55 x/menit
- Anjurkan tirah baring
 Suhu = 36,6
- Anjurkan melakukan aktifitas secara
 TD = 100/67 mmHg
bertahap
 RR = 20 x/menit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan  SpO2 = 99%
A : masalah teratasi sebagian
P:
(Manajemen energi I.050178)
O:
o Monitor kelelahan fisik dan
emosional
o Monitor pola dan jam tidur
N:
o Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
o Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
E:
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
C:
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 1 Rabu, 19/01/2022 - Perbeden S :Pasien mengatakan sesak berkurang , tidak
09.00 WIB - Memberi cairan infus NaCl 16 tpm mual
- Mengkaji keluhan pasien O : RR : 22x/m
- Melakukan ttv Turgor kulit dan membran mukosa bibir
kering.
Manajemen Hipervolemia A : masalah teratasi sebagian
- Melakukan pemeriksaan tanda
dan gejala hipervolemia (Dispnea P : lanjutkan intervensi
10.10 WIB dan edema) Manajemen Hipervolemia(I.03112)
- mengidentifikasi penyebab  Melakukan pemeriksaan tanda dan
hypervolemia gejala hipervolemia (mis. Dispnea,
10.15 WIB - Memonitor intake output cairan edema)
- Memonitor kecepatan infus secara  Memonitor intake output cairan
ketat  Memonitor kecepatan infus secara ketat
- meninggikan kepala tempat tidur  melakukan
10.20 WIB 30-400  kolaborasi pemberian diuretik
- mengajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- mengajarkan cara membatasi
cairan
- melakukan kolaborasi pemberian
diuretik (Furosenide inj)
2. 2 Rabu, 19/01/2022 - Mengkaji keluhan pasien S :Pasien mengatakan lemas berkurang
11.00 wib - Memonitor KU dan Melakukan TTV
O:
Perawatan Sirkulasi  pasien tampak lemah, kulit pucat
 Memonitor panas, kemerahan, TD:100/70, N= 100, S: 37,4 , sp02 : 98%
nyeri atau bengkak
  Menghindari pemasangan infus A : masalah teratasi sebagian
atau pengambilan darah di area
keterbatas perfusi P : lanjutkan intervensi
11.05 wib  Mengindari pengukuran tekanan  Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
darah pada ekstermitas dengan bengkak
keterbatasan perfusi  Identifikasi rencana transfusi lanjutan
 Menganjurkan perawatan kulit  Monitor tanda tanda vital sebelum dan
yang tepat (melembabkan kulit setelah transfusi
kering pada kaki)  Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
11.10 wib
 Memberikan obat anti hipertensi darah secara teratur
(amlodipine)

13.10 wib

3 Rabu, 19/01/2022 - Mengkaji keluhan pasien S:

3 - Melakukan ttv  Pasien mengatakan sesak berkurang
- Memberikan terapi oksigen 3 lpm  Pasien mengatakan sudah dapat berjalan
(Manajemen energi I.050178) sendiri dalam jarak dekat
- Memonitor kelelahan fisik dan  Pasien mengatakan nafsu makan sudah
10.15 emosional membaik
- Memonitor pola dan jam tidur O:
10.30 - Menyeediakan lingkungan yang  Kondisi umum pasien baik
nyaman dan rendah stimulus (mis:  Pasien sesak berkurang
cahaya, suara, kunjungan)
 Tidak ada asites dan udema ekstermitas
- Berikan aktifitas distraksi yang
 menenangkan  Tanda-tanda Vital :
- Anjurkan tirah baring  Nadi = 55 x/menit
- Anjurkan melakukan aktifitas secara  Suhu = 36,6
bertahap  TD = 100/67 mmHg
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
 RR = 20 x/menit
cara meningkatkan asupan makanan
 SpO2 = 99%
A : masalah teratasi sebagian
P:
(Manajemen energi I.050178)
O:
o Monitor kelelahan fisik dan
emosional
o Monitor pola dan jam tidur
N:
o Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
o Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
E:
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
 C:
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 1 Kamis, 20/01/2022 - Perbeden S :Pasien mengatakan sudah tidak sesak ,
06.00 WIB - Memberi cairan infus NaCl 16 tpm tidak mual
- Mengkaji keluhan pasien O : RR : 20x/m
- Melakukan ttv A : masalah teratasi
Manajemen Hipervolemia P : intervensi dihentikan (Pasien BLPL)
- Melakukan pemeriksaan tanda
dan gejala hipervolemia (Dispnea
06.10 WIB dan edema)
- mengidentifikasi penyebab
hypervolemia
06.15 WIB - Memonitor intake output cairan
- Memonitor kecepatan infus secara
 ketat
- meninggikan kepala tempat tidur
30-400
06.20 WIB - mengajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- mengajarkan cara membatasi
cairan
- melakukan kolaborasi pemberian
diuretik (Furosenide inj)
2. 2 Kamis, 20/01/2022 - Mengkaji keluhan pasien S :Pasien mengatakan Sudah tidak lemas
07.00 wib - Memonitor KU dan Melakukan TTV
O:
Perawatan Sirkulasi TD:100/70, N= 100, S: 37,4 , sp02 : 98%
 Memonitor panas, kemerahan, A : masalah teratasi
nyeri atau bengkak
 Menghindari pemasangan infus P : intervensi dihentikan ( Pasien BLPL)
atau pengambilan darah di area
keterbatas perfusi
07.05 wib  Mengindari pengukuran tekanan
darah pada ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
 Menganjurkan perawatan kulit
yang tepat (melembabkan kulit
07.10 wib kering pada kaki)
 Memberikan obat anti hipertensi
(amlodipine)