LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

Di Ruang : ARAFAH RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Tanggal Masuk RS : 23Oktober 2022

No. Registrasi : 061413

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2022

Diagnosa Medis : Choronic Kidney Disease

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Paparingan RT 011 RW 003, Plembutan, Playen, Gunung Kidul

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemas dan sesak

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengatakan lemas, sesak, dan sulit bernafas, pasien di bawa ke rumah sakit
tanggal 23 Oktober 2022 di RS PKU Muhammadiyah Wonosari langsung berada di
IGD untuk dilakukan tindakan, setelah itu di bawa ke ruang Arafah untuk dilakukan
perawatan inap.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.
2. Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan ketika sakit hanya membeli obat di
warung atau apotek tidak pernah memeriksakan ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat
3. Riwayat operasi : Pasien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
4. Alergi : Pasien mengatakan tidak memilik alergi obat dan makanan
5. Imunisasi : Vaksin

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menurun seperti hipertensi dan
diabetes/gula darah

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1 24 tahun 9 bulan Normal 14 hari Sehat Bidan

2 22 tahun 9 bulan Normal 14 hari Sehat Bidan

3 20 tahun 9 bulan Normal 14 hari Sehat Bidan

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Jenis makanan : Sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi,
sayuran, ikan dan lauk lainnya
Sesudah sakit pasien mengatakan makan makanan
yang dianjurkan oleh RS
Frekuensi : Sebelum sakit 3x1 sehari
Habis berapa porsi : 6 sendok dalam sehari
Makanan kesukaan : sayur asem
BB : 75 TB : 160 IMT : 18,18 (Normal)
Nausea/vomitus :-
Minum : Air putih dan teh hangat
Jenis minum : Air putih, teh anget
Jumlah : Air putih 8 gelas perhari, teh anget 1-2 gelas perhari
2. Aktivitas dan Latihan :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari √ 3 : dibantu orang lain dengan alat
tempat tidur 4 : tergantung total
Berpindah √
Ambulasi √

3. Istirahat dan Tidur :

Kebutuhan istirahat : Pasien mengatakan sebelum sakit sering beraktivitas
dan istirahat yang cukup
Pasien mengatakan setelah sakit hanya bisa berbaring
ditempat tidur dan kesulitan beraktivitas seperti
biasanya
Kebutuhan tidur : Sebelum sakit pasien mengatakan pola tidur normal
biasanya pasien tidur pada pukul 21.00 s/d 05.00
 Setelah sakit pasien mengatakan tidak bisa tidur dan
tidur tidak nyenyak
4. Eliminasi :
BAB :
Pola BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan BAB normal 2x
sehari
Setelah sakit pasien mengatakan belum BAB
Karakter feses : Konsistensi feses lunak pasien mengatakan tidak sakit
saat BAB
Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat
perdarahan
BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir di rumah sebelum
masuk rumah sakit
Diare : Pasien mengatakan sedang tidak diare
BAK :
Pola BAK : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6
kali setiap hari
Setelah sakit Pasien mengatakan kesulitan kekamar
mandi dan saat BAK pasien memakai pempers
Karakter urine : urine pasien jernih berwarna kuning, tidak ada
hematuria
Nyeri/kesulitan : Pasien mengatakan tidak nyeri saat BAK namun
kesulitan jika ingin BAK
Penggunaan Diuretik : pasien mengatakan tidak pernah menggunakan
diuretik
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri :
Kebersihan tubuh : Pasien mengatakan sebelum sakit rajin mandi dan
membersihkan tubuh dengan baik
Saat sakit pasien mengatakan kesulitan untuk mandi
dan bersih-bersih
Kebersihan gigi mulut : Pasien mengatakan masih menjaga kebersihan gigi
dan mulut dan dibantu keluarganya
Kebersihan kuku : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan kuku
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting
dan ingin cepat beraktivitas kembali
Harapan terhadap penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh
dari sakitnya dan beraktivitas seperti biasanya
Sikap terhadap pengobatan/perawatan : Pasien mengatakan selalu minum obat
yang diberikan dan selalu mengikuti apa yang
dianjurkan oleh perawat dan dokter

2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan lebih diperhatikan oleh keluarganya
Ideal diri : Pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah agar diberikan
kesembuhan
Peran diri : Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang ibu dan istri
Gambaran diri : tidak terkaji
Identitas diri : tidak terkaji
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal bersama ketiga anaknya dan
juga suami.
Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga
baik-baik saja namun sekarang jarang berkumpul karna sakit
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Pasien mengatakan masih memiliki
hubungan baik dengan masyarakat di sekitarmya
Orang yang membantu pperawatan di RS : Pasien mengatakan yang membantu
perawatan yaitu suami dan anaknya
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Pasien mengatakan
mempunyai hubungan baik dengan keluaraga ataupun
dengan orang yang ada di RS
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Pasien mengatakan mempunyai
hubungan baik dengan teman sekamar di RS, dan sesekali
sering mengobrol dengan pasien yang lain
 Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS : Pasien mengatakan
mempunyai hubungan baik dengan dokter maupun perawat
di RS
4. Spiritual
Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : 5 waktu namun pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu
Cara beribadah :-
Hambatan dalam beribadah : Pasien mengatakan kesulitan beribadah
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : Bantuan untuk wudhu

I. PEMERIKSAAN FISIK

HASIL PEMERIKSAAN MASALAH

Kepala Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada
nyeri tekan
Rambut Rambut pasien bersih, tidak Tidak ada
ada ketombe
Wajah Ada luka lecet di bagian Tidak ada
kelopak mata
Mata Tidak ada luka di atas mata Tidak ada

Telinga Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada

nyeri
Hidung Simetris, tidak kotor Tidak ada

Mulut Simetris dan tidak ada luka Tidak ada

Gigi Tidak terpasang gigi palsu Tidak ada

Lidah Tampak bersih dan tidak Tidak ada

ada edema pada lidah
Tenggorokan Tidak ada gangguan Tidak ada
menelan
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada
tiroid

Dada Dada tampak simetris, tidak Tidak ada

ada pembengkakan pada
bagian dada, tidak terdapat
luka
 Respirasi Tepasang O2 Ada

Jantung I : Iktus cordis tidak Tidak ada

terlihat,
P : iktus cordis tidak kuat
angkat pada ICS IV linea
medio clavikula sinistra,
tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan
atas : ICS II linea para
sternalis
A : Tidak ada suara
murmur
Abdomen I : Tampak simetris, perut
terlihat besar
A : Bising usus 13x /menit
P : Teraba tidak terdapat
nyeri tekan pada daerah
abdomen
P : Timpani
Punggung :
Tidak tampak adanya
kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba
adanya pembengkakan, dan
tidak ada perlukaan

Pinggang :
Tidak terdapat luka pada
pinggang
Genetalia Tidak ada masalah. Tidak ada

Anus & Rectum Tidak ada masalah Tidak ada

Integumen Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada

tampak kemerahan
Ekstremitas Tidak ada luka di bagian Tidak ada
ekstremitas.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 4,2* P=12-16gr% gr%
L=13-18 gr%

Leukosit (AL) 11,3% 3.2-10,0x103/ 103sel/

 mm3 mm3

L=4,4-5,6x106/
Eritrosit (AE) 1,6* 106sel/
mm 3
P=3,8-
mm3
5,0x10 /mm
6

103sel/
170-380x103/
mm3
mm3
Trombosit (AT) 245 %
P=35-45% L=40-
50%

Hematokrit (Hmt) 13* fL

80-100 fL
pg
28-34 pg/sel
g/dL
32-36 g/dL
MCV 86
MCH 27* %
36-73%
MCHC 32 %
15-45%
DIFF %
0-11%
N.Segmen 72*
Limfosit 10*
Monosit 18*
Goldar + Rh A/+ mg/dl
P=2,3 - 6,6 mg/dl
L=3,6 - 8,5 mg/dl
KIMIA KLINIK mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
Asam urat 9,6* mg/dl
70-140 mg/dl
mg/dl
17-43 mg/dl
Creatinin 8,64*

GDS 120
Ureum 231*

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 25-10-2022 Radiologi - sistem tulang intact
- pleural space tak melebar
- hilar haze +
 - trachea ditengah
- sinus costofrenicus dextra
dan sinistra lancip
- diafragma dextra dan
sinistra licin tidak mendatar
- CTR > 0,5, konfigurasi
normal
- Edema Pulmo
- Cardiomegali

3. Terapi Medik

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
20/10/2022 40
Injeksi Mengatasi penyakit
1 mg/12 IV
Omeprazol asam lambung
jam
Injeksi 2 gr/ 24 Mengatasi infeksi
2 IV
Ceftriaxone jam bakteri

4 Transfusi 250 ml IV Memberikan darah

PRC pada kadar Hb< 7 g/dl
5 Furosemide 40mg/8 IV Untuk edema karena
jam penyakit jantung, hati
dan ginjal
6 Candesartan 8 mg Oral Untuk pengobatan
(1x1 tekanan darah tinggi
tab) dan gagal jantung
kongestif
7 Asam folat 1 mg oral Untuk membantu
(3x1 tubuh ketika proses
tab) metabolisme protein
berlangsung serta
membangun sel-sel
darah merah yang
sehat serta
menurunkan kan
kadar asam amino.
8 Isosorbid 5mg Oral Meminimalisir kerja
dinitrat (3x1) jantung
9 CaCO3 500 mg Oral Untuk ganggaun
(3x1 pencernaan dan mulas
tab)
10 Drip 1cc/jam IV Melebarkan pembuluh
 fasorbid darah

DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. 23-10-2022 1. Pasien mengatakan lemas, sesak 1. Pasien terlihat lemas dan sesak
20.00 nafas 2. Terdengar suara nafas tambahan
2. Pasien mengatakan semakin 3. Edema pulmo (kongesti paru)
sesak ketika berbica dan 4. Penggunaan otot bantu nafas
bergerak 5. Pernafasan cuping hidung
3. Pasien mengatakan berat badan 6. Tekanan inspirasi menurun
bertambah 5kg dari BB 7. Takikardia
sebelumnya TD: 140/90, S: 36,5
4. Pasien mengatakan jarang BAK N: 120 , RR: 26
8. KU: Sedang
9. Tingkat Kesadaran:
Komposmentis
GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)

ANALISIS DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1. 23-10-2022 1. Pasien mengatakan berat Kelebihan Hipervolemia
19.40 WIB badan bertambah 5kg dari BB volume cairan
sebelumnya
2. Pasien mengatakan jarang
BAK
 3. Edema pulmo (kongesti paru)
4. KU : Sedang
5. Takikardia
6. Tingkat Kesadaran :
Komposmentis
TD: 140/90, S: 36,5
N: 120 , RR: 26
GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
2. 23-10-2022 1. Pasien mengatakan lemas Hambatan upaya Pola nafas tidak efektif
19.45 WIB sesak nafas nafas
2. Pasien mengatakan semakin
sesak ketika berbica dan
bergerak
3. Tersengar suara nafas
tambahan
4. Penggunaan otot bantu nafas
5. Pernafasan cuping hidung
6. Tekanan inspirasi menurun
7. Takikardia
8. KU : sedang
9. Tingkat Kesadaran :
Komposmentis
TD: 140/90, S: 36,5
N: 120 , RR: 26
GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan I
23-10-2022 volume cairan ditandai dengan pasien mengatakan
Jam 19.45 BB bertambah 5kg, pasien mengatakan jarang BAK,
edema pulmo (kongesti paru)
2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan II
 hambatan upaya nafas ditandai dengan , penggunaan
otot bantu nafas, pernafasan cuping hidung, tekanan
inspirasi menurun dan terdengar suara nafas
tambahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam SDKI SLKI SIKI Tanda

Tangan
1. Minggu Hipervolemia Setelah dilakukan Menejemen Dela
23/10/2022/Pukul berhubungan tindakan keperawatan Hipervolemia (I.03114) Okta
20.00 WIB dengan selama 3x24 jam O : Viani
kelebihan diharapkan Hipervolemia  Periksa tanda dan
volume cairan membaik dengan kriteria gejala hipervolemia
ditandai dengan hasil: (suara napas tambahan)
pasien Status cairan (L.03028)  Identifikasi penyebab
mengatakan BB  Berat badan menurun hipervolemia
bertambah 5kg,  Suara nafas tambahan  Monitor status
pasien menurun hemodinamik
mengatakan  Kongesti paru (frekuensi jantung,
jarang BAK, menurun tekanan darah)
edema pulmo  Perasaan lemah  Monitor kecepatan
(kongesti paru) menurun infus secara ketat
KU : sedang  Frekuensi nadi T :
Tingkat membaik  Timbang berat badan
Kesadaran :  Tekanan darah setiap hari pada
Komposmentis membaik waktu yang sama
TD: 140/90, S:
 Tekanan nadi  Batasi asupan cairan
36,5 N: 120, dan garam
membaik
RR: 26
 GCS: (E: 4, M:  Tinggikan kepala
6, V: 5) tempat tidur 30-40o
E:
 Anjurkan melapor
jika haluaran urine
<0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan melapor
jika BB bertambah
>1kg dalam sehari
 Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara
membatasi cairan
C:
 Kolabarasi
pemeberian diuretik
 Kolaborasi
kehilangan kalium
akibat diuretic
2. Senin, Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
23/10/2022/Pukul efektif b.d tindakan keperawatan (I.01011)
20.10 WIB hambatan upaya selama 3x24 jam O :
nafas d.d diharapkan pola nafas  Monitor pola nafas
penggunaan otot membaik dengan kriteria (frekuensi, kedalaman,
bantu nafas, hasil: usaha nafas)
pernafasan Pola nafas  Monitor bunyi nafas
cuping hidung, (L.01004) tambahan (mis.
tekanan inspirasi  Tekanan inspirasi gurgling, mengi,
menurun dan meningkat wheezing, ronchi
terdengar suara  Penggunaan otot bantu kering)
 nafas tambahan nafas menurun T:
KU : sedang  Pernafasan cuping  Posisikan semi fowler
Tingkat hidung menurun atau fowler
Kesadaran :  Kapasitas vital  Berikan oksigen
Komposmentis meningkat E:-
TD: 140/90, S:  Frekuensi napas C : -
36,5 N: 120, membaik
RR: 26
GCS: (E: 4, M:
6, V: 5)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No
Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Hipervolemia Minggu, - Memeriksa tanda S : Pasien mengatakan

dan gejala
berhubungan dengan 24/6/2022/Pukul BAK baru sedikit-sedikit
hipervolemia
kelebihan volume 15.00 WIB - Memberikan O : KU : sedang
injeksi furosemide
cairan ditandai dengan Tingkat Kesadaran :
1A/12jam
pasien mengatakan BB - Menganjurkan Komposmentis
melapor jika
bertambah 5kg, pasien TD: 140/90, S: 36,5 N:
haluaran urine <
mengatakan jarang 0,5 ml/kg/jam 120, RR: 26
dalam 6 jam
BAK, edema pulmo GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
- Mengajarkan cara
(kongesti paru) mengukur dan A : Masalah
mencatat asupan
KU : sedang hipervolemia teratasi
19.00 WIB dan haluaran
Tingkat Kesadaran : cairan sebagian
- Mengajarkan cara
Komposmentis P : Lanjutkan intervensi
membatasi cairan
TD: 140/90, S: 36,5 N: - Memberikan obat - Memantau
balance cairan
120, isosorbid dinitrate
- Memberikan
RR: 26 5mg/jam injeksi
furosemide
GCS: (E: 4, M: 6, V: 5) - Memonitor
1A/12jam
Keadaan umum - Memberikan obat
- Memberikan isosorbide dinitrat
20.00 WIB injeksi obat
 fasorbid 1A/jam - Memberikan
injeksi fasorbid
1cc/jam

Pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan

b.d hambatan upaya sesak nafas sedikit
nafas d.d penggunaan berkurang
otot bantu nafas, O : KU : sedang
pernafasan cuping Tingkat Kesadaran :
- memonitor pola
hidung, tekanan Komposmentis
nafas (frekuensi,
inspirasi menurun dan TD: 140/90, S: 36,5 N:
kedalaman, usaha
terdengar suara nafas 120, RR: 26
nafas)
tambahan GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
- memonitor bunyi
KU : sedang A : Masalah keperawatan
nafas tambahan
Tingkat Kesadaran : Minggu, pola nafas tidak efektif
(mis. gurgling,
2. Komposmentis 24/10/2022/Pukul teratasi sebagian
mengi, wheezing,
TD: 140/90, S: 36,5 N: 15.10 WIB sebagian
ronchi kering)
120, P : Lanjutkan intervensi
- memposisikan
RR: 26 - memonitor pola
semi fowler atau
nafas
fowler
- memonitor bunyi
- memberikan
nafas tambahan
oksigen
- memposisikan
semi fowler atau
fowler
- memberikan
oksigen