ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny. D dengan Nyeri Akut

Di Klinik Rahayu Medical Care Desa Bongkasa Abiansemal

Tanggal 19 April 2022 s/d 21 April 2022

DESAK PUTU DIAH AMBARAWATI PUTRI DARMADI

NIM. 2214901015

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2022
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 19 April 2022 pukul 16.00 wita di Klinik
Rahayu Medical Care dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny. D Tn. W
Umur : 41 Th 44 Th
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA D3
Pekerjaan :- PNS
Alamat : Banjar Teguan,Bongkasa Banjar Teguan
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 085829xxxxxx -
Nomor Register :- -
Tanggal MRS :- -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
-
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan bagian jari kaki sampai pergelangan
kaki
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan awal penyakitnya nyeri pada kaki kanan bagian jari kaki
sampai pergelangan kaki terasa nyeri sejak 3 hari yang lalu sehingga pasien
melakukan pemeriksaan ke Klinik Rahayu Medical Care diantar oleh
suaminya pada tanggal 19 April 2022 pukul 16.00 wita. Di Klinik Rahayu
Medical Care, pasien diperiksa oleh dokter dengan hasil pemeriksaan yang
didapatkan kadar asam urat 8,3 mg/dl. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh
dokter, dokter mengatakan diagnosa medis asam urat. Dokter menganjurkan
untuk melakukan pengobatan di rumah dengan memperbanyak istirahat
dengan mengurangi aktivitas dan pasien diberikan resep obat untuk diminum
yaitu natrium diklofenak 50 mg yang diminum 3 x/hari setelah makan,
allopurinol 100 mg yang diminum 1 x/hari dan dexamethasone 0,5 mg yang
diminum 3 x/hari. Setelah dilakukan pengkajian di Klinik Rahayu Medical
Care pada tanggal 19 April 2022 pukul 16.00 wita pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada kaki kanan bagian jari kaki sampai pergelangan kaki,
sakit saat berdiri terlalu lama, dan kepala terasa pusing. Setelah dilakukan
pemeriksaan vital sign, didapatkan hasil diantaranya : TD =130/80 mmHg, N
=96 x/mnt, S=36,4oC, RR=22 x/mnt. Pasien juga mengatakan tidak selalu
meminum obatnya, pasien meminum obat saat merasa nyeri saja.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan belum
pernah mengalami sakit seperti sekarang.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti DM,
Hipertensi maupun penyakit lainnya.

6) Genogram
 Keterangan :

= pasien
--- = tinggal serumah
= meninggal
= laki-laki

= perempuan

= menikah

= garis keturunan

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami sesak dan tidak
batuk.
Saat Pengkajian : Pasien terlihat tidak sesak dan tidak batuk. Respirasi
yang didapatkan 22 x/menit.

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk pauk, sayuran dengan porsi makan satu piring.
Pasien mengatakan bahwa bangun tidur di pagi hari
selalu minum air hangat. Pasien juga mengatakan bahwa
setiap harinya minum air 8 gelas/hari. Pasien
mengatakan bahwa ia makan secara mandiri tanpa
dibantu oleh keluarga.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk pauk, sayuran dengan porsi satu piring, pasien
juga mengatakan mengurangi makanan yang digoreng dan
makanan berlemak. Pasien mengatakan bahwa bangun
tidur di pagi hari selalu minum air hangat. Pasien juga
mengatakan bahwa setiap harinya minum air 8 gelas/hari.
Pasien mengatakan bahwa ia bisa makan sendiri tetapi
makanan diambilkan oleh keluarganya.
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 kali sehari
secara teratur dan BAK sebanyak 5 kali sehari.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan BAB sebanyak 2 kali sehari dengan
konsistensi lunak mudah untuk dikeluarkan dan berbentuk
seperti sosis berwarna kecoklatan dan memiliki bau khas
feses. Pasien mengatakan BAK sebanyak 6 kali dalam
sehari berwarna kuning, memiliki bau khas urine,
jumlah /volume 200-250 cc/kencing dan lancar. Pasien
terlihat tidak menggunakan kateter atau alat untuk
membantu BAK atau BAB.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan bahwa melakukan seluruh aktivitas
sehari-harinya secara mandiri dan tidak ada masalah
dalam melakukan pergerakan.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan jenis kegiatan utama sebagai ibu
rumah tangga, aktivitas yang biasa dilakukan memasak,
aktivitas yang tidak bisa dilakukan mengalami kesulitan
dalam bergerak karena nyeri yang dialami pada kaki
kanan bagian jari kaki sampai pergelangan kaki
sehingga pasien mengurangi aktivitas yang
membutuhkan banyak berdiri.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian: Pasien sebelum sakit tidak mengalami masalah dalam
pola istirahat dan tidurnya. Pasien biasanya tidur pukul
22.00 wita sampai pukul 06.00 wita.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami kesulitan tidur pada
malam hari ketika mengalami nyeri sehingga pasien
merasa gelisah. Jumlah jam tidur 7 jam/hari.
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mandi sendiri
2 kali sehari di kamar mandi memakai sabun, mencuci
rambut 3 kali dalam seminggu memakai shampoo, sikat
 gigi 2 kali dalam sehari sesudah makan memakai pasta
gigi, mengganti baju 2 kali dalam sehari.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mandi masih bisa mandiri 2 kali
sehari di kamar mandi memakai sabun, mencuci rambut
3 kali dalam seminggu memakai shampoo, sikat gigi 2
kali dalam sehari sesudah makan memakai pasta gigi,
mengganti baju 2 kali dalam sehari. Pasien terlihat
kukunya bersih dan pendek.

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
demam.

Saat Pengkajian : Suhu pasien tampak normal 36,4oC

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
gelisah atau gangguan rasa nyaman.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan bahwa ia merasa gelisah, tidak
nyaman dengan nyeri di kaki kanannya bagian jari kaki
sampai pergelangan kakinya karena penyakit asam
uratnya. Skala nyeri yang dirasakan yaitu 6 dari skala 1-
10 yang sudah ditentukan, nyeri terjadi menjelang
malam hari, saat berdiri terlalu lama, dan ketika bangun
tidur, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
Pasien tampak meringis memegangi kaki kanannya dan
gelisah karena nyeri yang dirasakannya.
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien mengatakan tidak merasa cemas
dengan keadaannya.
Saat Pengkajian : Pasien terlihat cemas dengan kondisinya saat ini.
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan keadaan sosialnya baik itu keluarga, tetangga
dan teman-temannya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan jenis keluarga inti yang mana terdiri
dari ayah, ibu, dan anak, berperan sebagai istri dan ibu
rumah tangga di dalam keluarga. Pasien mengatakan
keharmonisan keluarga tetap harmonis dan terjaga,
hubungan dengan tetangga dan teman-temannya baik,
lingkungan rumah dalam kondisi baik dan bersih,
kemampuan ekonomi keluarga tercukupi.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasanya memasak, melakukan
pekerjaan rumah, membantu tugas anaknya jika
anaknya mengalami kesulitan tugas di sekolahnya
seperti biasa.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan bahwa saat sakit tetap melakukan
pekerjaan rumah dan selalu mempersiapkan obat.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pergi ke
kampung halamannya bersama dengan keluarganya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki hobi memasak. Pasien
mengatakan saat sakit biasanya masih bisa berpergian
ke kampung halamannya bersama dengan keluarganya.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan bahwa ia tidak tau tentang
penyakitnya
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan saat ini ia mengerti dan mengetahui
tentang penyakitnya untuk mengurangi makanan daging
babi, gorengan, kacang-kacangan.
 14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan sebelum sakit ia sembahyang di
sanggah atau merajan.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan saat ini ia masih bisa sembahyang ke
sanggah atau merajan.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Pasien tampak sadar penuh dengan kesadaran
Composmentis (E4 V5 M6).
b) Bangun Tubuh : Bangun tubuh pasien terlihat sedang tidak gemuk dan
tidak kurus.
c) Postur Tubuh : Postur tubuh pasien terlihat tegak.
d) Cara Berjalan : Cara berjalan pasien lancar terkoordinir dan tidak ada
pincang.
e) Gerak Motorik : Ekstremitas atas terkoordinir dan ektremitas bawah
terkoordinir.
f) Keadaan Kulit
Warna : Kulit tubuh pasien terlihat berwarna putih (normal)
Turgor : Turgor kulit pasien elastis.
Kebersihan: Tubuh pasien terlihat bersih
Luka : Tidak ada luka,
Lokasi: Tidak ada
Luas luka: Tidak ada
Warna : Tidak ada
Pus : Tidak ada
Hiperemi : Tidak ada
Jaringan : Tidak ada
 Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :130/80 mmHg

N : 96 x/mnt
S :36,4oC
RR :22 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 60 kg
TB :160 cm
LL :30 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : Kulit kepala pasien tampak bersih, tidak terdapat benjolan,
tidak ada luka, tidak ada ketombe dan penyebaran rambut merata.
b) Rambut : Rambut pasien tampak bersih dan beberapa helai rambut sudah
berwana putih (beruban).
c) Nyeri tekan, lokasi: Tidak ada nyeri tekan
d) Luka : Lokasi : tidak ada
Luas luka : tidak ada
Warna : tidak ada
Gambar
 Data lainnya : -

3) Mata
a) Konjungtiva : konjungtiva pasien terlihat berwarna merah muda.
b) Sklera : Sklera mata pasien terlihat berwarna putih.
c) Kelopak mata : Terlihat adanya lingkaran hitam di bawah mata
d) Pupil : Reflek pupil baik
e) Data lainnya : -

4) Hidung
a) Keadaan : Keadaan hidung bersih, secret tidak ada, tidak ada perdarahan,
cuping hidung tidak ada.
b) Penciuman : Pasien mengatakan penciumannya baik.
c) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
d) Luka : Tidak ada
□ Ada : Lokasi : -
Luas luka : -
Warna : -
Data lainnya : -

5) Telinga
a) Keadaan : Keadaan telinga bersih, tidak ada nyeri tekan.
b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
c) Pendengaran : Pendengaran pasien baik dengan mampu mengikuti sesuai
intruksi yang diberikan.
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya : -
6) Mulut
a) Mukosa bibir : Mukosa bibir pasien tampak lembab.
b) Gusi : Tidak ada perdarahan pada gusi.
c) Gigi : Gigi pasien terlihat lengkap dan bersih.
 d) Lidah : Lidah terlihat bersih.
e) Tonsil : Tonsil terlihat normal dengan tidak adanya pembengkakan.
Data lainnya :-

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan :  baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya :-

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara :  simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas : -
Warna : -
Pus : -
Lain-lain : Tidak ada
b) Palpasi
 Pengembangan dada : simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: Tidak ada
c) Perkusi
 Suara paru :  Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru :  vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop
 Data lainnya : -

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka,tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas : -
Warna : -
Pus : -
Lain-lain : Tidak ada
b) Auskultasi
 Peristaltic usus:12 x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya : -

10) Genetalia
a) Keadaan : Bersih, terdapat rambut di daerah vagina.
b) Letak Uretra : Normal, berjalan dari kandung kemih ke muaranya, tepat di
depan vagina
c) Prosedur invasife : Tidak ada
Data lainnya : -

11) Anus
Keadaan : Bersih
Data lainnya : -

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas : Pergerakan bebas, tidak ada lesi, tidak ada edema, sianosis
tidak ada pada ujung kuku, kesemutan tidak ada, CRT 2
detik.
b) Ektremitas Bawah : Pergerakan terbatas, edema ada, tidak ada luka atau
bekas luka, CRT 2 detik

c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

Analisa Data Pasien Ny. D Dengan Nyeri Akut Di Klinik Rahayu

Medical Care Desa Bongkasa Abiansemal Tanggal 19 September 2022

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

P : Pasien mengatakan Pasien tampak Nyeri Akut
nyeri di kaki kanannya meringis memegangi
bagian jari kaki sampai kaki kanannya dan
pergelangan kakinya gelisah karena nyeri
karena asam uratnya. yang dirasakannya.
Q : Pasien mengatakan TD :130/80 mmHg
nyeri yang dirasakan S : 36,4°C
seperti tertusuk-tusuk. N : 96 x/menit
R : Pasien mengatakan RR : 22 x/menit
nyeri di kaki kanannya
bagian jari kaki sampai
pergelangan kakinya.
S : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
yaitu 6 dari skala 1-10
yang sudah ditentukan.
T : Pasien mengatakan
nyeri terjadi menjelang
malam hari, saat berdiri
terlalu lama, dan ketika
bangun tidur.
 c. Rumusan Masalah Keperawatan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis : inflamasi
d. Analisa Masalah
P : Nyeri akut
E : Agen pencedera fisiologis : inflamasi
S : Pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya bagian jari kaki sampai
pergelangan kakinya karena asam uratnya, pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya
bagian jari kaki sampai pergelangan kakinya, pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan yaitu 6 dari skala 1-10 yang sudah ditentukan, pasien mengatakan
nyeri terjadi menjelang malam hari, saat berdiri terlalu lama, dan ketika
bangun tidur, pasien tampak meringis memegangi kaki kanannya dan
gelisah karena nyeri yang dirasakannya, TD 130/80 mmHg.
Proses Terjadinya : Nosiseptor yang diterima reseptor-reseptor di kulit,
pembuluh darah, visera, muskuloskletal dan lain-lain, dapat digambarkan
sebagai berikut: adanya stimulasi yang diterima reseptor kemudian
diteruskan menuju korteks. Dari korteks ini kemudian diteruskan menuju
thalamus di otak dan diteruskan menuju medulla spinalis, yang selanjutnya
di teruskan ke saraf tepi sehingga ada reaksi emosi, psikis dan motorik
tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik yang
dipersepsikan.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Akibat yang di timbulkan jika tidak segera ditanggulangi ialah pasien akan
mengalami kerusakan pada sendi.
2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis : inflamasi
yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya bagian
jari kaki sampai pergelangan kakinya karena asam uratnya, pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri di kaki kanannya bagian jari kaki sampai pergelangan
kakinya, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan yaitu 6 dari skala 1-
10 yang sudah ditentukan, pasien mengatakan nyeri terjadi menjelang
malam hari, saat berdiri terlalu lama, dan ketika bangun tidur, pasien
 tampak meringis memegangi kaki kanannya dan gelisah karena nyeri
yang dirasakannya, TD 130/80 mmHg.

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Nyeri Akut

Di Klinik Rahayu Medical Care Desa Bongkasa Abiansemal Tanggal
19 April 2022 s/d 21 April 2022

No Hari/ Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Tgl/ Keperawatan
Jam
1. Selasa, Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1.Untuk
19 berhubungan dengan asuhan karakteristik, mengetahui
April agen pencedera keperawatan durasi, frekuensi, lokasi nyeri,
2022 fisiologis : inflamasi selama 3 x 6 jam kualitas, intensitas durasi,
17.00 yang ditandai dengan : diharapkan nyeri nyeri (PQRST) frekuensi,
Wita DS : berkurang dengan kualitas, dan
- Pasien mengatakan kriteria hasil: itensitas nyeri.
nyeri di kaki 1. Keluhan nyeri
kanannya bagian menurun (skala 2. Observasi tanda- 2.Untuk
jari kaki sampai ringan : 1-3). tanda vital pasien. mengontrol
pergelangan 2. Meringis agar vital sign
kakinya karena menurun (wajah tetap stabil.
asam uratnya. tampak tenang)
- Pasien mengatakan 3. Gelisah 3. Berikan teknik 3.Untuk
nyeri yang menurun nonfarmakologis mengurangi
dirasakan seperti yaitu terapi pijat rasa nyeri yang
tertusuk-tusuk. atau massage dirasakan
- Pasien mengatakan untuk mengurangi pasien.
nyeri di kaki rasa nyeri.
kanannya bagian 4. Fasilitasi istirahat 4.Untuk
jari kaki sampai dan tidur mengurangi
pergelangan memberikan rasa nyeri yang
kakinya. kenyamanan dirasakan
- Pasien mengatakan dengan merapikan pasien.
nyeri yang tempat tidur.
dirasakan yaitu 6 5. Jelaskan penyebab, 5.Untuk
dari skala 1-10 periode, dan memberikan
yang sudah pemicu nyeri. pemahaman
ditentukan. agar pasien
- Pasien mengatakan tidak gelisah
nyeri terjadi saat nyeri
menjelang malam timbul.
hari, saat berdiri 6. Ajarkan teknik 6.Untuk
terlalu lama, dan nonfarmakologis mengurangi
ketika bangun yaitu terapi pijat rasa nyeri.
tidur. atau massage
DO: untuk mengurangi
- Pasien tampak rasa nyeri.
meringis 7. Kolaborasi 7. Untuk
memegangi kaki pemberian membantu
kanannya. analgetik (natrium proses
- Pasien tampak diklofenak), penyembuhan
gelisah karena allopurinol, dan pasien dan
nyeri yang obat kortikosteroid mengurangi
dirasakannya. (dexamethasone) nyeri,
- Pemeriksaan TTV : mencegah
TD =130/80 mmHg peningkatan
S = 36,4°C kadar asam urat
N = 22 x/menit dan
RR = 96 x/menit menurunkan
peradangan.
 3. Pelaksanaan

Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Nyeri Akut

Di Klinik Rahayu Medical Care Bongkasa Abiansemal Tanggal 19 April 2022 s/d
21 April 2022

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan

1. Selasa, 19 Dx 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : Desak Ambar

April 2022 karakteristik, durasi, - P : Pasien
17.00 Wita frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri (PQRST) di kaki kanannya
bagian jari kaki
sampai
pergelangan
kakinya karena
asam uratnya.
- Q : Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk.
- R : Pasien
mengatakan nyeri
di kaki kanannya
bagian jari kaki
sampai
pergelangan
kakinya
- S : Pasien
 mengatakan nyeri
yang dirasakan
yaitu 6 dari skala
1-10 yang sudah
ditentukan.
- T : Pasien
mengatakan nyeri
terjadi menjelang
malam hari, saat
berdiri terlalu
lama, dan ketika
bangun tidur.

DO :
- Pasien tampak
meringis
memegangi kaki
kanannya dan
gelisah karena
nyeri yang
dirasakannya.

2. 18.00 Wita Mengobservasi tanda- DS:

tanda vital pasien. -Pasien Desak Ambar
mengatakan ingin
nyerinya
berkurang.
DO:
-TD :130/80mmHg
-N :96 x/mnt
-S :36,4oC

-RR :22 x/mnt

3. 19.00 Wita Memberikan teknik DS : Pasien
nonfarmakologis yaitu mengatakan sedikit
terapi pijat atau massage nyaman setelah
untuk mengurangi rasa diberikan pijatan Desak Ambar
nyeri. -pasien
mengatakan
nyerinya sedikit
mulai berkurang
dari sebelumnya.
DO:
- Pasien tampak
meringisnya
berkurang.

4. 20.00 Wita Memfasilitasi istirahat DS:

dan tidur memberikan - Pasien
kenyamanan dengan mengatakan Desak Ambar
merapikan tempat tidur. nyaman setelah
tempat tidurnya
diganti sprainya
dan dirapikan.
DO:
- Pasien tampak
gelisahnya
menurun karena
nyerinya.

5. 20.30 Wita Menjelaskan penyebab, DS :

periode, dan pemicu -Pasien
nyeri. mengatakan akan
mengurangi
Desak Ambar
makanan yang
berlemak, seperti
 gorengan dan
mengandung babi.
DO:
-Pasien terlihat
antusias
mendengarkan dan
memahami apa
yang telah
diajarkan.

6. 21.00 Wita Mengkolaborasikan DS : Pasien

pemberian obat analgetik mengatakan ingin
(natrium diklofenak), minum obat yang
allopurinol, dn obat diberikan oleh
kortikosteroid dokter.
(dexamethasone) DO: pasien nampak Desak Ambar
diberikan obat oral
natrium diklofenak
50 mg, allopurinol
100 mg dan
dexamethasone 0,5
mg

7. Rabu, 20 Dx 1 Mengobservasi tanda- DS:

April 2022 tanda vital pasien. -Pasien
15.30 wita mengatakan ingin
massage lagi dan
diajarkan.
Desak Ambar
DO :
-TD :120/80mmhg
-N :80 x/mnt
-S :36,5oC
-RR :22 x/mnt
8. 16.00 wita Mengajarkan teknik DS:
nonfarmakologis yaitu -Pasien
terapi pijat atau massage mengatakan
untuk mengurangi rasa dengan belajar
nyeri. terapi pijat atau
message akan Desak Ambar
mampu
melakukannya
sendiri ketika
nyerinya timbul.
DO :
-Pasien terlihat
sangat antusias
mau belajar,
mendengarkan
serta memahami
setiap gerakan yang
telah diperaktikkan
dan pasien tampak
sudah tidak gelisah
akan nyerinya.

9. 17.00 wita Mengidentifikasi lokasi, DS :

karakteristik, durasi, - P : Pasien
frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri (PQRST) mulai berkurang
di kaki kanannya
bagian jari kaki Desak Ambar
sampai
pergelangan
kakinya karena
asam uratnya.
- Q : Pasien
mengatakan nyeri
 yang dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk mulai
berkurang.
- R : Pasien
mengatakan nyeri
mulai berkurang
di kaki kanannya
bagian jari kaki
sampai
pergelangan
kakinya
- S : Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
yaitu 5 dari skala
1-10 yang sudah
ditentukan.
- T : Pasien
mengatakan
masih nyeri
terjadi saat
berdiri terlalu
lama.
DO :
- Pasien tampak
meringisnya
mulai berkurang.

10. 18.00 Wita Mengkolaborasikan DS : Pasien

pemberian obat analgetik mengatakan ingin
(natrium diklofenak), minum obat yang
allopurinol, dan obat diberikan oleh
kortikosteroid dokter.
 (dexamethasone) DO : pasien Desak Ambar
nampak diberikan
obat oral natrium
diklofenak 50 mg,
allopurinol 100 mg
dan dexamethasone
0,5 mg

11. 19.00 wita Memfasilitasi istirahat DS:

dan tidur memberikan - Pasien
kenyamanan dengan mengatakan
merapikan tempat tidur. nyaman setelah
tempat tidurnya
diganti sprainya
dan dirapikan. Desak Ambar
DO:
- Pasien tampak
nyaman.
12. 20.00 wita Memberikan teknik DS : Pasien
nonfarmakologis yaitu mengatakan
terapi pijat atau massage nyaman setelah
untuk mengurangi rasa diberikan pijatan
nyeri. -pasien
mengatakan
Desak Ambar
nyerinya mulai
berkurang dari
sebelumnya.
DO:
- Pasien tampak
meringisnya
berkurang.
13. Kamis, 21 Dx 1 Mengobservasi tanda- DS:
April 2022 tanda vital pasien. -Pasien
17.30 wita mengatakan ingin
massage lagi dan
diajarkan.
DO :
-TD :120/80mmHg
-N :86 x/mnt Desak Ambar
-S :36,5oC
-RR :24 x/mnt

14. 18.00 wita Mengajarkan teknik DS:

nonfarmakologis yaitu -Pasien
terapi pijat atau massage mengatakan belajar
untuk mengurangi rasa terapi pijat atau
nyeri. message sangat
bermanfaat karena
mampu meredakan
nyeri. Desak Ambar
DO :
-Pasien terlihat
sangat antusias
mau belajar terus,
mendengarkan
serta memahami
setiap gerakan yang
telah diperaktikkan
dan pasien sudah
mampu melakukan
gerakan message
secara mandiri.
15. 19.00 Wita Mengkolaborasikan DS : Pasien
pemberian obat analgetik mengatakan ingin
(natrium diklofenak), minum obat yang
 allopurinol dan obat diberikan oleh
kortikosteroid dokter.
(dexamethasone) DO : pasien
nampak diberikan
obat oral natrium
diklofenak 50 mg,
allopurinol 100 mg Desak Ambar
dan dexamethasone
0,5 mg

16. 20.00 wita Memberikan teknik DS :

nonfarmakologis yaitu -pasien
terapi pijat atau massage mengatakan
untuk mengurangi rasa nyerinya
nyeri. berkurang.
DO:
- Pasien tampak
tidak meringis.

Desak Ambar
17. 17.00 wita Mengidentifikasi lokasi, DS :
karakteristik, durasi, - P : Pasien
frekuensi, kualitas, mengatakan nyeri
intensitas nyeri (PQRST) berkurang di kaki
kanannya bagian
jari kaki sampai
pergelangan
kakinya karena
asam uratnya. Desak Ambar
- Q : Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk sudah
berkurang.
- R : Pasien
mengatakan nyeri
berkurang di kaki
kanannya bagian
jari kaki sampai
pergelangan
kakinya
- S : Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
yaitu 3 dari skala
1-10 yang sudah
ditentukan.
- T : Pasien
mengatakan nyeri
terjadi saat
berdiri terlalu
lama masih terasa
namun rasa
nyerinya masih
bisa ditoleransi.
DO :
- Pasien tampak
tidak meringis,
wajah tampak
tenang, tidak
gelisah terhadap
nyerinya.
 4. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Nyeri Akut

Di Klinik Rahayu Medical Care Desa Bongkasa Abiansemal Tanggal 19

April 2022 s/d 21 April 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Kamis, 21 Dx.1 Nyeri akut berhubungan
April 2022 dengan agen pencedera S :
17.30 wita fisiologis : inflamasi. - P : Pasien mengatakan nyeri
berkurang di kaki kanannya
bagian jari kaki sampai
pergelangan kakinya karena asam
uratnya.
- Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
sudah berkurang.
- R : Pasien mengatakan nyeri
berkurang di kaki kanannya
bagian jari kaki sampai
pergelangan kakinya
- S : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan yaitu 3 dari skala 1-10
yang sudah ditentukan.
- T : Pasien mengatakan nyeri
terjadi saat berdiri terlalu lama
masih terasa namun rasa nyerinya
 masih bisa ditoleransi.
O:
- Pasien tampak tidak meringis,
wajah tampak tenang, tidak
gelisah terhadap nyerinya.
A:
- Tujuan no 1,2,3 sudah tercapai
masalah nyeri akut teratasi.
P:
- Pertahankan kondisi pasien,
hentikan tindakan keperawatan.

(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. D Dengan Nyeri Akut

Di Klinik Rahayu Medical Care Desa Bongkasa Abiansemal Tanggal 19 April 2022 s/d
21 April 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Selasa, 19 Dx 1. Nyeri akut S:
April 2022 berhubungan dengan -Pasien mengatakan sedikit nyaman setelah
17.00 wita agen pencedera diberikan pijatan
fisiologis : inflamasi. -Pasien mengatakan nyerinya sedikit mulai
berkurang dari sebelumnya.
O:
- Pasien tampak meringisnya cukup
menurun.
- Pasien tampak gelisahnya cukup menurun
karena nyerinya
A:
- Tujuan no 1, 2, 3 belum tercapai masalah
nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi keperawatan no 1, 2,
3, 4,5, dan 6.

2 Rabu, 20 Dx 1. Nyeri akut S:

April 2022 berhubungan dengan -Pasien mengatakan nyaman setelah
17.30 wita agen pencedera diberikan pijatan
fisiologis : inflamasi. -Pasien mengatakan nyerinya mulai
berkurang dari sebelumnya.

O:
- Pasien tampak meringisnya cukup
menurun.
- Pasien tampak gelisahnya menurun
A:
- Tujuan no 1, 2, 3 belum tercapai masalah
nyeri akut belum teratasi
P:
 - Lanjutkan intervensi keperawatan no 1, 2,
3, 4,6.

3 Kamis, 21 Dx 1. Nyeri akut S :

April 2022 berhubungan dengan - P : Pasien mengatakan nyeri berkurang di
15.30 wita agen pencedera kaki kanannya bagian jari kaki sampai
fisiologis : inflamasi. pergelangan kakinya karena asam uratnya.
- Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk sudah
menurun.
- R : Pasien mengatakan nyeri berkurang di
kaki kanannya bagian jari kaki sampai
pergelangan kakinya
- S : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan yaitu 3 dari skala 1-10 yang
sudah ditentukan.
- T : Pasien mengatakan nyeri terjadi saat
berdiri terlalu lama masih terasa namun
rasa nyerinya masih bisa ditoleransi.
O:
- Pasien tampak meringisnya menurun,
wajah tampak tenang, gelisah terhadap
nyerinya menurun.
A:
- Tujuan no 1,2,3 sudah tercapai masalah
nyeri akut teratasi.
P:
- Pertahankan kondisi pasien, hentikan
tindakan keperawatan.