ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn.

B
Dengan Ganggua rasa nyaman nyeri pada pasien (Fraktur Fenur Sinistra )
DI RUMAH SAKIT/ RAWAT INAP Di Rumah Sakit Dharma Yadnya ruang rawat
inap Kunti 1
TANGGAL 1 s/d 2oktober 2021

DISUSUN OLEH

NAMA : Putu Pradnya Dhyana Sari

NIS :1042
 SMK KESEHATAN PGRI DENPASAR
Tahun Pelajaran 2020/2021

I. ANAMNESA

Ruang : Kunti 1
Tanggal pengkajian : 02 Oktober
Pukul : 10.00
Sumber data : Pasien Keluarga Rekam medis

Identitas : Demographic Information

Pasien Penanggung
Inisial : Tn B Tn. M
Umur : 17 49
Kelamin : Laki laki Laki-laki
Status : belum kawin Kawin
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan terakhir : SMA SMA
Pekerjaan : Pelajar Swasta
Alamat : Banjar jangkanan Desa Kayu Banjar Jangkanan Desa Kayu
Bili Bangli Bili Bangli
Pembiayaan : Umum BPJS  Lain-lain, __________

II. DATA SUBYEKTIF

A. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama MRS
Pasien datang ke rumah sakit Darma Yadnya pada 30 September 2021 pada pukul 17.33
dengan keluhan rasa nyeri pada paha kiri akibat kecelakaan lalu lintas pasien kecelakaan
saat mengendarai sepeda motor .
b. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri post kecelakaan, nyeri dirasakan seperti
tertusuk – tusuk nyeri dengan skala 6 , nyeri timbul pada saat menggerakkan kaki kiri
B. Status Alergi:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang sebelumnya

D. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien pengarahan tidak pernah menjalani pengobatan patah tulang sebelumnya
E. Status Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa imunisasi telah lengkap
F. Kebutuhan Dasar (Virginia Handerson)
1) Bernafas (nilai adanya sesak atau gangguan pada pernafasan)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
2) Makan & Minum (Makan : kaji Frekuensi makan pasien, menu dan porsi habisnya, kaji
adanya mual atau muntah juga penurunan nafsu makan, Minum : Kaji
frekuensi minum pasien, jenisnya dan berapa gelas atau cc/hari )
a) Makan
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menj nasi , ayam, sayur, buah
 Saat Sakit :p
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari sesuai dengan porsi yang di berikan
oleh rumah sakit , pasien menghabiskan 1/5 porsi dengan menu nasi , ayam ,
tempe, telor.

Minum
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan minum 8 gelas sehari atau sekitar 700 cc per hari
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan minum 6 gelas sehari atau sekitar 600 cc perhari
3) Eliminasi (BAB : kaji frekuensi BAB / hari, konsistensi dan warna, kaji adanya
konstipasi, BAK: Kaji Frekuensi warna dan jumlah dalam cc/hari kaji juga adanya
lender atau darah pada BAK ataupun BAB)
a) BAB
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konstitensi lunak tidak keras
warna feses kuning kecoklatan pasien dapat melakukannya secara mandiri
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konstitensi lunak tidak keras warna
feses kuning kecoklatan pasien dibantu melakukan melakukannya oleh keluarga
pasien
b) BAK
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan biasanya BAK 4-5 kali sehari atau 900 cc urine pasien
berwarna jernih tidak terdapat lendir atau darah pada urine
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAK dilakukan dengan menggunakan kateter
4) Aktivitas / Gerak ( Kaji aktifitas pasien dalam pemenuhan ADL )
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktifitas nya seperti biasa
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan aktivitas geraknya terbatas harus dibantu oleh keluarga pasien
5) Istirahat & Tidur ( Kaji jam tidur pasien pada siang dan malam hari termasuk kebiasaan
pasien sebelum tidur.
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan pola tidur tidak terganggu pasien terbiasa tidur malam 6-8 jam
perhari , pasien terbiasa menggosok gigi dan membersihkan tangan dan kaki
sebelum tidur
  Saat Sakit :
Pasien mengatakan pola tidur tidak terganggu pesien terbiasa tidur 7-8 jam perhari
pasien dibantu oleh keluarga untuk membersihkan tangan dan kaki sebelum tidur
6) Kebersihan Diri /Personal Hygiene ( kaji pemenuhan personal hygiene pasien seperti
mandi, keramas, oral hygiene ataupun genital hygiene serta berpakaian apakah
dilakukan dengan mandiri atau bantuan dari orang lain)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan personal hygiene pasien dilakukan secara mandiri seperti
mandi,. Keramas, menggosok gigi dan lainnya
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga seperti mandi ,
keramas, menggosok gigi dan lainnya
7) Pengaturan Suhu Tubuh ( kaji Suhu tubuh pasien dengan perabaan apakah ada
peningkatan suhu tubuh terutama saat sakit serta berapa hari peningkatan suhu tersebut)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan tidak ada peningkatan suhu tubuh , suhu tubuh pasien normal yaitu
36⁰ c
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan tidak ada peningkatan suhu tubuh , suhu tubuh pasien normal yaitu
36,2 ⁰ c
8) Rasa Nyaman ( kaji adanya nyeri dengan PQRST)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi tubuhnya
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan merasa kurang nyaman akibat rasa nyeri akibat patah tulang pada
paha kiri
P : pasien mengatakan nyeri pada paha kiri
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di sekitar paha kiri
S : skala nyeri 6 dari (1-10)
T: nyeri dirasakan saat ada pergerakan di kaki kiri
9) Rasa Aman ( Kaji factor penyebab cedera pada lingkungan di sekitar pasien)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan ia merasa nyaman tinggal di lingkungan rumahnya bersama
keluarganya
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan dia merasa kurang nyaman akibat Beberada di area rumah sakit
karena kurang terbiasa
10) Hubungan Sosial (Kaji komunikasi pasien dengan keluarga, petugas kesehatan dan
pasien laiinya )
 Sebelum Sakit :
 Pasien mengatakan sebelumnya komunikasi ia dengan keluarganya dan teman
temannya tetap berjalan dengan baik dan kesehariannya pasien menggunakan
bahasa Indonesia dan bahasa Bali
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan bahwa komunikasi iya dan keluarga nya dan temannya tetap
berjalan dengan baik dan kesehariannya menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa Bali
11) Prestasi dan Produktifitas (Kaji aktifitas kerja pasien)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sangat bersemangat saat belajar disekolah dan memiliki prestasi
dibidang non akademik
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa bersekolah dan berharap prestasi tidak menurun dengan
kondisi saat ini
12. Belajar (kaji kebiasaan belajar dan pendidikan terakhir)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bahwa dia salah satu pelajar di sebuah sekolah SMA di Bangli ,
pasien mengatakan bahwa dia selalu mengikuti pelajaran dengan baik
 Saat Sakit
Pasien mengatan bahwa ia tidak bisa mengikuti pelajaran dikarenakan patah tulang
pada paha kiri
13. (kebiasaan rekreasi passion dengan keluarga)
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dia biasa berekreasi dengan keluarganya setiap 2-3 Minggu sekali
disalah satu wisata yang ada di Bangli
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan dia tidak bisa berekreasi dengan keluarga karena rasa nyeri akibat
patah tulang di paha kiri
12) Spiritual (kaji agama pasien, kebiasaan ibadah dan tempat ibadah dilaksanakan)
 Sebelum Sakit :
 Pasien mengatan dia dan keluarga beragama Hindu , Pasien biasa sembahyang di
sanggah tiap hari 3 kali sehari
 Saat Sakit :
Pasien mengatan dia hanya bisa sembahyang di tempat tidur saja setiap 3 kali sehari
G. Medikasi

No Jenis/nama obat Dosis Cara Pemberian Indikasi/Kegunaan

1 Sanmol 3 kali 1 gram Oral Meredakan
demam , nyeri ,
sakit gigi

2. Ceptriaxone 2 kali 1 gram Injeksi Mengobati dan

mencegah infeksi
bakteri
III. DATA OBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos metis
b. Bangun Tubuh :kurus
c. Postur Tubuh :tinggi
d. Keadaan Kulit : (warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit elastis , kulit
pasien bersih
e. Gejala Kardinal
1) TD : 130/80
2) Suhu : 36⁰
3) RR : 20
4) N : 80
f. Antropometri (Untuk Bayi, Balita atau Anak-anak)
1) BB : 55
2) TB :
2.Kepala
Inspeksi : kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada benjolan/odema, tidak ada nyeri tekan

3.Mata
Inspeksi : konjungtivanya merah muda, sclera putih, tidak ada gangguan pergerakan pada
pupil
4.Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada secret, tidak ada masalah dalam penciuman
5.Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada masalah atau gangguan pendengaran.
6. Mulut
Inspeksi : bentuk mulut normal, tidak ada gangguan pada mulut, gigi putih, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat adanya peradangan pada tonsil
7. Leher
Inspeksi : bentuk leher normal, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada nyeri tekan
8. Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simitris, gerakan dada tampak normal
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka atau jaringan parut
Palpasi : Tidak ada benjolan atau tumor
Auskultasi :
10. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Anus
 Tidak dilakukan pemeriksaan
12. Ekstremitas
• Ekstreminitas atas
Inspeksi : Terdapat pemasangan infus pada tangan kiri,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
• Ekstreminitas bawah
Inspeksi : Pergerakan kaki kiri terbatas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
B. PEMERIKSAAN PENUNJANGNYA
1. Swab antigen
2. Thorax Poto
3. Ro atau Fenur s

C. ANALISA DATA

No Analisa Data Diagnosa

1. DS (DATA SUBYEKTIF) :
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada paha
kiri post kecelakaan nyeri terasa sepertik tertusuk
tusuk
DO (DATA OBYEKTIF)
Pasien terlihat seperti menahan nyeri pasien
tampak lemas , skala nyeri 6 (0-10
1) TD : 130/80 Gangguan rasa nyaman nyeri

2) Suhu : 36⁰

3) RR : 20

4) N : 80

P : pasien mengatakan nyeri pada paha kiri

Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : pasien mengatakan nyeri di sekitar paha kiri

S : skala nyeri 6 dari (1-10)

2. T: nyeri dirasakan saat ada pergerakan di kaki

kiri Gangguan mobilitas fisik
DS ( Data Subyektif) :
Pasien mengatakan kesulitan untuk bergerak
karena patah tulang bada paha kiri
Do ( Data Obyektif) :
Pasien tampat tidak bisa bergerak secara mandiri

a) Rumusan Masalah :
 1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
b) Analisa Masalah (Data Problem Etiologi Simptom) :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan fraktur
femur sinistra ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
dengan sekala 6(0-10)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletalditandai dengan pasien sulit bergerak secara
mandiri
c) Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pasien
mengeluh nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pasien tidak
dapat bergerak secara mandiri

D. INTERVENSI

No Tujuan Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi lingkungan pasien
keperawatan selama 1 kali 24 2. Berikan posisi yang nyaman pada klien
jam diharapkan nyeri 3. Kaji Nyeri
berkurang dengan kriteria 4. Ukur tanda tanda vital
hasil : 5. Acarkan Klian teknik nafas dalam
A. Skala nyeri 6. Kolaborasi dengan petugas kesehatan yang
diharapkan lain dalam memberikan terapi atau analgetik
dapat berkurang
B. Ttv normal
Setelah dilakukan asuhan 1. Sediakan lingkungan yang aman dan
keperawatan selama 1x24jam. nyaman untuk pasien
Pasien sudah bisa 2. Berikan teknik nafas dalam kepada pasien
menggerakkan kaki kiri nya 3. Pasien diharapkan bisa mempertahankan
sedikit demi sedikit walau pergerakkan kaki kirinya
rasa sakit masih dirasakan
4. Batasi pergerakkan pasien yang terlalu berat
pasien, dengan kriteria :
1. Pergerakkan 5. Lakukan pemeriksaan TTV
ekstremitas bawah 6. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk
2. Kekuatan otot memberikan tindakan lebih lanjut untuk
3. Rentang gerak pasien

E. IMPLEMENTASI / TINDAKAN YANG DIBERIKAN

No Waktu Tindakan Keterangan Paraf

01/10/2021 Mengobservasi lingkungan S : pasien mengatakan
10.00 pasien nyaman berada di
lingkungan sekitar
O : pasien tampak
nyaman

01/10/2021 Mengkaji nyeri pada pasien S : pasien mengatakan

10.00 nyeri sudah berkurang
dari skala 6 (0-10) sudah
menjadi skala 4(0-10)
O : pasien tampak tidak
terlalu menahan sakit
01/10)2021 Mengukur ttv S : pasien mengatakan
11.00 masih sedikit merasakan
nyeri
O : TTV
TD : 110/70
S : 36,5 ⁰ c
N: 80
R : 20
01/10/2021 Mengajarkan klien teknik nafas S : klien mengatakan
12.00 dalam sudah bisa melakukan
teknik napas dalam
O : pasien terlihat
melakukannya dengan
baik sesuai
dengan instruksi perawat
01/10)2021 Memberikan Terapi analgetik S : pasien mengatakan
13.00 Nyeri yang dirasakannya
sudah mulai berkurang
O: pasien terlihat tidak
terlalu menahan rasa sakit
02/10/2021 Mengobservasi lingkungan S : pasien mengatakan
10.00 pasien nyaman dengan
lingkungan sekitar
O: pasien terlihat nyaman
10.00 Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan
pasien konsisinya sudah
lumayan nyaman
O: pasien terlihat sudah
mulai nyaman
11.00 Mengajarkan pasien teknik S : pasien mengatakan
nafas dalam bersedia mengikuti
bagaimana cara
melakukan teknik nafas
dalam
O : pasien terlihat
mengikuti arahan dengan
baik
11.00 Mengkaji tanda-tanda vital S : pasien mengatakan
pasien sudah mulai bisa
menggerakkan kakinya
O : TTV
TD : 110/80
S : 36⁰
R:20
N: 82
12.00 Meminta kepada pasien untuk S: pasien mengatakan
menggerakan kakinya secara siap mengikuti arahan
perlahan dari perawat
O: pasien terlihat
mengikuti apa yang di
 ajakan perawat dengan
baik
EVALUASI :
No Waktu Evaluasi Pencapaian
Diagnosa
I 01/10/202 S : Pasien mengatakan rasa
1 nyeri sudah mulai berkurang Masalah teratasi Sebagian

O :Wajah Pasien terlihat sudah

mulai kembali bersemangat
A :masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan interpensi ,
mengajarkan pasien teknik
Ii 02/10/202 nafas dalam
1 S : Pasien mengatakan rasa sakit Masalah teratasi sebagian
yang diakibatkan karena
menggerakkan kaki kirinya
sudah mulai berkurang

O : Pasien tampak lebih tenang

menahan rasa sakit yang
dirasakannya. Hasil TTV :

TD : 110/80

S : 36⁰

R:20

N: 82

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
membatasi pergerakan pasien
yang terlalu berat
Denpasar, ……………………

Tanda tangan siswa

(Nama siswa)

Pembimbing RS/Puskesmas Pembimbing

Sekolah

( CI) (CT)

( ) ( )