FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 06/12/2021 pukul 10.00 WITA di Ruang
interna Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Istri)
Nama : Ny. N S Tn. PA
Umur : 23 tahun 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Suasta Suasta
Alamat : Br. Kelod antiga Manggis Br. Kelod Antiga
Manggis
Alamat Terdekat : br. Kelod Antiga Manggis Br. Kelod Antiga
Manggis
Nomor Telepon : 0827XXXXXXXX 0826XXXXXXXX
Nomor Register : 00299807 -
Tanggal kontrol : 16/10/ 2020, Pukul 10.00 WITA -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
tadi pagi disertai mual dan demam

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak tadi malam, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, badan panas, disertai mual-mual, nyeri tekan
pada kuadran bawah

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan secara tiba-tiba saat akan melakukan
aktifitas di pagi hari, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada perut kanan
bawah, pada saat dibawa berbaring nyeri tidak berkurang, pasien mengatakan
nyeri dirasakan bertambah saat kaki kanan ditekut ke atas, pasien merasa
badan panas, mual-mual, nafsu makan menurun, tidak bisa berjalan dengan
tegak karena nyeri yang dirasakannya. Oleh keluarga akhirnya pasien diajak
ke UGD Rumah sakit Umum daerah Karangasem. Dari hasil pemeriksaan
pasien disarankan untuk menjalani rawat inap.
 4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis tertentu. Pasien
hanya menderita demam , pilek biasa, setelah minum obat keluhannya akan
hilang

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti
DM, Stroke, Hipertensi dll. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang
sakit seperti sakit yang diderita pasien saat ini.

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat bernafas.
Saat Pengkajian :  t.a.k (tidak ada keluhan)

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi,
lauk,sayur dan buah, makanan selalu habis 1 porsi,
minum kurang lebih 1000-1500cc perhari
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mengeluh
mual-mual, setiap makanan yang dihidangkan di rumah
sakit hanya habis ¼ porsi, minum hanya 2-4 gelas
perhari

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi
seperti BAB dan BAK
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), teratur, konsistensi
lembek,Warna kuning, bau khas feses, tidak ada
darah/lendir , tempat di WC, BAK frekuensi
(4-5x/hari), warna (kuning), bau khas
urine,jumlah/volume (200cc/kencing), lancar, nyeri
saat kencing,

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam
gerak dan aktivitas sehari-hari
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada saat melakukan aktivitas,
pasien tidak dapat berjalan dengan tegak karena nyeri
yang dirasakannya, pasien tampak meringis dan
membungkuk sambil memegangi perut kanan bawah
pada saat berjalan

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum dirawat biasanya tidur
selama 6-8 jam setiap harinya
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan susah tidur siang karena nyeri pada
perut kanan bawah, susah untuk memejamkan mata
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum di rawat biasanya mandi 2
kali sehari
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mandi dibantu oleh suaminya ke
kamar mandi, pasien tampak bersih, pakaian rapi

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan dan merasakan suhu tubuhnya tidak
panas .

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badannya terasa panas, kulit

tampak
kemerahan teraba hangat. Suhu 38,50C
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian :pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
mengalami
rasa tidak nyaman
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang
dirasakan tertusuk-tusuk, tidak mampu berjalan
dengan
tegak , pasien tampak meringis, berusaha untuk
melokalisasi nyeri dengan cara posisi membungkuk,
pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan.
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa aman dengan keadaannya

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh cemas dengan keadaannya, pasien

mengatakan takut kalau sampai harus menjalani
operasi
10) Data social
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga,
tentangga dan teman-temannya berjalan harmonis dan
baik-baik saja
Saat Pengkajian : Jenis keluarga adalah keluarga inti, peran dan
pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami,
hubungan dengan tetangga baik, pasien dan keluarga
tampak bersikap ramah dengan pasien disebelahnya,
pasien juga bersikap kooperatif terhadap petugas.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan mampu beraktivitas secara normal

Saat Pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas secara

 normal , nyeri yang dirasakannya sangat
mempengaruhi
produktivitasnya. Pasien mengatakan tidak memiliki
prestasi dalam bidang tertentu
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan sering melakukan rekreasi dengan
keluarga
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan memiliki hobi membuat kue,
pasien
mengatakan memililki kebiasaan rekreasi bersama
keluarga pada hari-hari tertentu saja

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sering belajar mengenai agama
hindu
Saat Pengkajian : pasien mengatakan hal-hal yang perlu dipelajari
berhubungan tentang penyakitnya: bagaimana agar
cepat sembuh dan bisa segera pulang beraktivitas
seperti biasanya

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu dan pasien
mengatakan sering sembahyang sesuai waktunya

Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut Hindu, kebiasaan

beribadah sesuai dengan agama Hindu yaitu
melaksanakan persembahyangan sehari-hari di
sanggah.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh,
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : terganggu, pasien tampak berjalan berhati-hati dan
membungkuk sambal memegangi perut kanan bawah,
gerak motoric pasien normal

e) Keadaan Kulit : Warna kulit normal, turgor elastis, kebersihan kulit

terja
Ja dengan baik, luka dan granulasi tidak ada

f) Gejala Kardinal : TD : 130/80 mmhg, N : 95x/mnt, S : 36.8 oC,

RR : 25x/mnt

Ukuran lain : BB : 54 kg, TB : 155 cm, LL : 26 cm

2) Kepala
Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus dan bersih, nyeri tekan, luka tidak ada

3) Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflex pupil baik

4) Hidung
Bentuk hidung simetris, secret tidak ada, deviasi septum tidak ada, penciuman
normal

5) Telinga
Kedua telingasimetris, secret tidak ada, nyeri tekan padatelinga tidak ada,
pendengaran normal

6) Mulut
Mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah, gigi lengkap, stomatitis tidak ada,
lidah bersih, tonsil normal

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
parotis tidak ada, pembengkakan kelenjar tiroid, deviasi
trakea,
serta massaau tumor tidak ada.

8) Thorax
a) Inspeksi : Bentuk simetris, Gerakan dada bebas, payudara simetris,
bengkak, lukaserta nyeri tekan tidak ada

b) Palpasi : Pengembangan dada simetris, vibrasi tactile premius simetris,

Nyeri tekan tidak ada

c) Perkusi : Suara paru sonor/resonan

d) Auskultasi : Suara paru vesikuler, suara jantung reguler

9) Abdomen
a) Inspeksi : distensi abdomen tidak ada, ascites tidak ada, luka tidak ada
b) Auskultasi : Peristaltik usus 8x/mnt
c) Palpasi :Hepatomegali tidak ada, nyeri tekan pada perut kanan bawah
(+) , distensi abdomen tidak ada
d) Perkusi : tympani

10) Genetalia ( tidak diperiksa)

11) Anus ( tidak diperiksa)

12) Ekstremitas
 a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas, deformitas tidak ada, oedema tidak ada, cyanosis serta
clabing finger tpada ujung kuku tidak ada
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan bebas, deformitas tidak ada, oedema tidak ada, cyanosis serta
clabing finger tpada ujung kuku tidak ada

Kekuatan Otot

55555 55555
55555 55555

e. Pemeriksaan Penunjang
1) USG dengan hasil apendikcitis
2) Laboratorium
No Hari/ Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
. Tanggal/Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
Lab

1 Senin, 06-12- Leukosit 12000 µ/l 5000-10000

2021, pukul
10.00 WITA
Haemoglobin 12 g/dl 12-14 (P)
13-16 (L)

Trombosit 380.000 µ/l 150.000-400.000

Hematokrit 40 % 35-45

LED 3 Mm/jam 0-10

a. Analisa data

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

- Pasien mengatakan nyeri -
pada perut kanan bawah
yang dirasakan seperti -
tertusuk-tusuk, tidak
mampu berjalan dengan
tegak karena nyeri yang -
dirasakannya
- Pasien mengatakan skala
nyeri 4 dari 0-10 skala
Pasien tampak memegangi Nyeri akut
perut kanan bawah
Pasien tampak
membungkuk saat berjalan
sambal meringis
Pasien tampak berusaha
melokalisir nyeri dengan
cara membungkuk saat
berjalan
 nyeri yang diberikan - TD : 130/80 mmHg,nadi :
95x/menit,suhu : 37,580C,
RR : 25x/menit

- pasien mengatakan - Ekspresi wajah pasien Ansietas

cemas dengan tampak cemas
keadaannya, nyeri yang - Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
dirasakan terus menerus
- Pasien mengatakan takut
kalau sampai menjalani
operasi

- Pasien mengatakan - kulit tampak kemerahan Hipertermi

badannya terasa panas teraba hangat. Suhu 38,50C,
Nadi 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD
: 130/80

c. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Defisit pengetahuan
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Hipertermi

d. Analisa Masalah
1. Nyeri akut
P : Nyeri
E : Agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis)
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, tidak mampu berjalan dengan tegak karena
nyeri yang dirasakannya,Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan
bawah, Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambil
meringis, Pasien tampak berusaha melokalisir nyeri dengan cara
membungkuk saat berjalan

Proses Terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan

terjadinya obstruksi intra lumen, kemudian akan terjadi peningkatan
tekanan intralumen yang mengakibatkan terjadinya distensi pada jaringan
usus, terjadi bendungan secret mucus , aliran limfe tersumbat, terjadi
oedem apendiks sehingga menimbulkan nyeri akut
 Akibat jika tidak ditanggulangi : akan terjadi perforasi apendiksitis

2. Ansietas

P : Ansietas
E : Perubahan status Kesehatan
S : pasien mengatakan cemas dengan keadaannya, nyeri yang dirasakan
terus menerus, Pasien mengatakan takut kalau sampai menjalani
operasi, Ekspresi wajah pasien tampak cemas, Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya

Proses terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan

terjadinya obstruksi intra lumen, kemudian akan terjadi peningkatan
tekanan intralumen yang mengakibatkan terjadinya distensi pada jaringan
usus, terjadi bendungan secret mucus , aliran limfe tersumbat, terjadi
oedem apendiks menyebabkan perubahan status Kesehatan sehingga
menimbulkan cemas

3. Hipertermi

P : Hipertermi
E : inflamasi usus
S : Pasien mengatakan badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan,
teraba hangat, S : 38,50C, N : 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD : 130/80 mmHg

Proses terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan

Terjadinya obstruksi intra lumen, kemudian akan terjadi peningkatan
tekanan
Intralumen, aliran darah terganggu, terjadi iskemia yang menyebabkan
berkembangnya bakteri di intra lumen, respon inflamasi dengan terjadinya
peningkatan suhu tubuh/hipertermi

Akibat jika tidak ditanggulangi : sepsis

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis )
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak mampu berjalan dengan tegak
karena nyeri yang dirasakannya,Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan
bawah, Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambil meringis, Pasien
tampak berusaha melokalisir nyeri dengan cara membungkuk saat berjalan

2. Ansietas b/d kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien mengatakan

cemas dengan keadaannya, nyeri yang dirasakan terus menerus, Pasien
 mengatakan takut kalau sampai menjalani operasi, Ekspresi wajah pasien tampak
cemas, Pasien bertanya-tanyatentang penyakitnya

3. Hipertermi b/d inflamasi apendiksitis ditandai dengan Pasien mengatakan

badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan, teraba hangat, S : 38,50C,
N : 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD : 130/80 mmHg

Perencanaan
a. Prioritas masalah
1. Nyeri akut
2. Hipertermi
3. Ansietas

N Hari/tgl/jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

o Keperawata
1. Senin, 06 Nyeri akut b/d SLKI: SIKI:
Desember agen pencedera Setelah 1. Identifikasi
fisiologis (inflamasi
1. Mengetahui
2021 dilakukan lokasi ,
apendiksitis) tindakan karakteristik,du karakteristik
ditandai dengan keperawatan rasi, frekuensi,
Pasien nyeri yang
selama 1x 24 kulaitas nyeri,
mengatakan nyeri jam diharapkan skala nyeri, dirasakan
pada perut kanan tingkat nyeri intensitas nyeri
bawah yang pasien
berkurang 2. Identivikasi
dirasakan seperti dengan keriteria factor yang 2. Agar dapat
tertusuk-tusuk, hasil: memperberat
tidak mampu mengambil
- Keluhan nyeri dan
berjalan dengan menurun memperingan intervensi
tegak - Meringis nyeri.
karena nyeri yang dalam
menurun 3. Berikan teknik
dirasakannya,Pasi - Frekuensi nadi nonfarmakolog mengurangi
en mengatakan membaik is untuk
skala nyeri 4 dari nyeri
mengurangi
0-10 skala nyeri rasa nyeri. 3. Tehnik non
yang diberikan, 4. Ajarkan teknik
Pasien tampak farmakologi
non
memegangi perut farmakologi dapat membuat
kanan sutuk
bawah, Pasien relaksasi otot
mengurangi
tampak rasa nyeri sehingga nyeri
membungkuk saat 5. Kolaborasi
berjalan sambil berkurang
pemberian
meringis, Pasien analgetik jika 4. Tehnik non
tampak berusaha perlu
melokalisir nyeri farmakologi
dengan cara yang benar
membungkuk
saat berjalan dapat
 membantu
mengurangi
rasa nyeri
5. Analgetik
berfungsi untuk
mengurangi
nyeri

2. Senin, 06 Hipertermi b/d SLKI: SIKI:

Desember proses inflamasi Setelah 1. Monitor suhu
1. Untuk
2021, pukul apendik ditandai dilakukan tubuh tiap 4 jam
10.30 Wita dengan tindakan 2. Sediakan mengetahui
Pasien mengeluh keperawatan
lingkungan perkembangan
badannya terasa selama 1x 24
panas, kulit jam diharapkan yang dingin suhu tubuh
tampak termoregulasi 3. Longgarkan
pakaian pasien
kemerahan, teraba membaik
panas, S : 38,5ºC, dengan kriteria 4. Beri cairan oral 2. Lingkungan
N : 95x/mnt, R hasil : 5. Kolaborasi yang dingin
25x/mnt, TD - Menggigil pemberian
130/80 mmHg : menurun akan membantu
antipiretik
- Takikardi penyerapan
menurun
panas sehingga
- Suhu
tubuh suhu bisa
membaik menurun
- Suhu kulit
membaik
3. Pakaian yang
longgar dapat
membantu
penguapan
panas
4. Cairan oral
dapat
membantu
menggantikan
pengeluaran
cairan tubuh
melalui panas
 5. Antipiretik
berfungsi untuk
menurunkan
panas

3. Senin, 06 Ansietas Setelah 1. Monitor 1. Untuk

Desember berhubungan dilakukan tanda-tanda
mengetahui
2021, pukul kurang terpapar Tindakan ansietas baik
11.00 Wita informasi ditandai keperawatan verbal ansietas yang
dengan selama 1x30
maupun non dirasakan
Pasien menit
verbal
mengatakan diharapkan klien
cemas dengan ansietas 2. Temani klien
untuk 2. Agar pasien
keadaannya, nyeri menurun
yang terus dengan kriteria mengurangi merasa
menerus, pasien hasil rasa cemas
diperhatikan
mengatakan takut - Verbalisa 3. Dengankan
kalua sampai si keluhan klien sehhingga
menjalani kebingun dengan penuh dapat
oprasi,pasien gan perhatian
tampak cemas, mengurangi
menurun 4. Jelaskan
bertanya-tanya
- Prilaku prosedur cemas yang
tentang
penyakitnya cemas termasuk dirasakan
menurun sensasi yang
pasien
mungkin
dialami 3. Untuk
5. Anjurkan mengurangi
keluarga
rasa cemas
untuk tetap
bersama klien pasien
4. Agar pasien
mengerti dan
memahami
sensasi yang
dirasakan
dalam setiap
Tindakan
sehingga
pasien merasa
siap dan
tenang dalam
 menjalani
prosedur
perawatan
5. Keluarga
adalah bagian
yang terdekat
dengan klien,
dengan
mendampingi
klien tidak
merasa sendiri
menjalani
prosedur ,
pasien akan
tenang

4. Implementasi

N Hari/Tgl/ No Tindakan Evaluasi Respon Para

O Jam Diagnosa Keperawatan f
keperawata
n

1. Senin, 06 1 1. Mengobservasi DS:

desember karakteristik - pasien mengatakan nyeri
2021, pukul nyeri secara dirasakan seperti
komprehensif tertusuk-tusuk, terus
10.00 Wita
menerusskala nyeri 4
dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan

DO :
- Pasien tampak meringis
memegangi perut kanan
bawah
- Pasien tampak berjalan
 membungkuk dan
berusaha melokalisasi
nyeri dengan posisi
membungkuk

10.20 wita DS :-
1,2 2. Monitor tanda-
tanda vital DO :
S : 38,5ºC, N : 95x/mnt/
R : 25x/mnt, TD :
130/80 mmHg

10.30 wita DS :
1,2 3. Memonitor - Pasien mengatakan
tanda-tanda cemas dengan
ansietas baik keadaannya, nyeri
verbal maupun yang dirasakan tidak
non verbal berkurang
- Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
dan prosedur yang
akan dilakukan untuk
menangani
penyakitnya
- Pasien mengatakan
takut kalau sampai
harus operasi
DO :
- Pasien tampak cemas,
kebingungan

11.00 DS :
3 - Pasien mengatakan
4. Menjengarkan lebih tenang setelah
keluhan pasien menceritakan
dengan penuh masalahnya kepada
 perhatian petugas
DO :
- Pasien tampak lebih
tenang

11.30 wita
DS :
1,2
5. Mengidentifikasi Pasien mengatakan nyeri
bertambah bila pasien
factor-faktor
mengubah posisi dan
yang dapat
berkurang bila
memperberat melokalisasi nyeri
dan dengan istirahat dan
memperingan membungkukkan badan
nyeri

DO :
Pasien tampak berusaha
mempertahankan
posisinya untuk
mengurangi nyeri

12.00 wita
DS:
1,2
pasien mengatakan
lebih nyaman

6. Menciptakan DO :
lingkukngan Pasien tampak lebih
pasien yang tenang
dingin
12.30 wita DS:
1,2 - Pasien mengatakan
akan mengganti
pakaiannya dengan
7. Menyarankan yang longgar
pasien untuk - Pasien mengatakan
menggunakan lebih nyaman
pakaian yang
longgar
DO :

- Pasien tampak
mengganti pakainnya
dengan yang longgar
- Pasien tampak lebih
nyaman

13.00 wita
1,2 DS :
8. Menyarankan
Pasien mengatakan akan
pasien untuk
mengikuti saran petugas
melakukan tehnik
nonfarmakologi DO:
untuk mengurangi Pasien bertanya tentang
nyeri tehnik farmakologi yang
dapat digunakan untuk
mengurangi nyeri

1,2 Mengajarkan DS:

pasien tehnik - pasien mengatakan
nonfarmakologi akan mengikuti tehnik
relaksasi nafas farmakologi yang
dalam diajarkan oleh petugas
- Pasien mengatakan
lebih rileks setelah
melakukan tehnik non
 farmakologi

DO :
- Pasien tampak
antusias mengikuti
tehnik farmakologi
yang diberikan
- Pasien tampak
mengulang setiap
gerakan dengan benar
- Pasien tampak lebih
rileks

14.00 wita DS :
1,2 - Pasien mengatakan
9. Melakukan sudah minum obat
kolaborasi yang diberikan petugas
dalam - Pasien mengatakan
pemberian tidak memiliki Riwayat
analgetic dan alergi obat
antipiretik DO :
- Obat sudah diminum,
reaksi alergi tidak ada

14.30 10. Memonitor

1,2 tanda-tanda
vital

DS:-

DO :

- Pasien
mengataka
n sudah
11. Kolaborasi mengerti
pemberian apa yang
therapy sesuai sudah di
intruksi dokter jelaskan
- Cefixime
 100mg tab perawat
1,2 2x1
- Clindamyci
n 150mg tab
2x1
- Paracetamol
13.00 wita 500mg tab
3x1 k/p
- Vitamin B.
Complek
tab 3x1
(terapi
Rumah sakit
- Insulin DS: pasien mengatakan
Novorapid tidak memiliki riwayat
3x1 10 iu/sc alergi dengan obat
- lantus 1x1 analgetik selama ini
12 iu/sc) DO: pasien tampak lebih
tenang, obat yang
diberikan melalui oral
dan tidak ada tanda-
tanda alergi obat.

14.00 wita

11.20 wita
 5. Evaluasi

No Hari/ Tgl/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Jam

1. Jumat , 16 Resiko Infeksi S: pasien mengatakan sudah lebih

Oktober behubungan dengan tenang karena sudah
2020 penyakit kronis (ulkus mendapatkan penanganan pada
Pukul 11.50 Diabetes mellitus) luka, dan sudah paham tanda dan
wita ditandai dengan Pasien gejala infeksi
mengatakan luka masih O : terdapat pengeluaran pus, disekitar
keluar nanah dan cairan area luka masih sedikit
warna hijau bau kemerahan, balutan luka sudah
menyengat khas DM, bersih,TD : 120/80 mmHg, Nadi :
Pasien mengatakan 90 x/menit, Respirasi : 20
merasa panas pada kaki x/menit, Suhu : 36,5oC
kiri, Tampak kemerahan
di sekitar area luka, Kaki
A: Masalah teratasi sebagian
kiri pasien tampak
bengkak, Balutan luka P : Lanjutkan intervensi 3,4,5 dan
pasien tampak kotor dan kontrol kembali 2 hari lagi
terdapat rembesan,
Tampak pengeluaran pus
warna hijau ± 10cc,
Tampak jaringan
granulasi 20 % dan slaf
80%, TD: 130/80mmHg,
Nadi: 95x/menit, Suhu:
36,5 0C, RR: 20 x/menit,
kadar glukosa darah 260
mg/dl.

2. Jumat, 16 Ketidakstabilan kadar S: Pasien mengatakan mengerti

Oktober gula darah b/d dengan edukasi pentingnya
2020 hiperglikemi ditandai pemakaian insulin, obat oral dan
Jam 11.50 dengan pasien diet diabetes mellitus
wita mengatakan mengidap O: pasien tampak lebih tenang dan
penyakit kencing manis mengerti dengan penjelas
sejak 6 tahun yang lalu perawat. Kadar glukosa pasien
dengan pengobatan tidak mengalami peningkatan 260
rutin, Pasien mengatakan
badannya lemas, Pasien mg/dl
tampak lesu dan lelah, A: Masalah teratasi sebagian
Kadar glukosa dalam P: lanjutkan intervensi 1,2 dan kontrol
darah pasien mengalami kembali 2 hari lagi
peningkatan 260 mg/dl.