ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN HIV
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
PADA 10 JANUARI 2022 S/D 12 JANUARI 2022

OLEH :
IDA AYU JUMPUNG PUTRI ADNYASWARI
NIM. 2114901125

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2022
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 10 Januari 2022 pukul 13.00 wita
di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Tn. A Ny.W
Umur : 39 Tahun 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Kristen Kristen
Pendidikan : SMK SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Denpasar Selatan Denpasar Selatan
Alamat Terdekat : Denpasar Selatan Denpasar Selatan
Nomor Telepon : 081337772*** 081337772***
Nomor Register : 5381xx -
Tanggal MRS : 10/1/2022 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengalami riwayat penurunan kesadaran
2) Keluhan utama saat pengkajian
Keluarga mengatakan pasien mengeluh panas
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien ke IGD karena penurunan kesadaran sejak 4-5 jam SMRS.
Sebelumnya demam satu minggu SMRS, dan nyeri kepala hilang
timbul yang memberat 3 hari SMRS. Kadang-kadang muntah,
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat di rumah sakit tahun
2019, pasien juga mengalami TB paru tahun 2019, pasien konsumsi
ARV sejak tahun 2014 (istri juga ODHIV), putus ARV tahun 2015.
pasien mengalami panas dan diare 1 kali.
5) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, jantung dan DM, dan istri juga (ODHIV).
6) Genogram

= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Tinggal
satu rumah
 7) Diagnosa Medis
DOC B24 Pnemounia
8) Terapi Saat Pengkajian:
a. IVFD NACL 0,9% 20 tpm
b. Ceftriaxone 2x1 gr
c. Injeksi esomeprazole 1x40 mg
d. PO : Paracetamol 3x1 tab
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan dapat bernafas dengan baik
dan tidak ada masalah dalam pernafasannya.
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
sesak
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
pernafasannya. Pasien mengatakan tidak
mengalami sesak saat menarik maupun saat
mengeluarkan nafas.RR: 22x/menit.
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa  makan  ±3x sehari di
pagi, siang dan malam hari dengan jenis
makanan lauk nasi dan sedikit buah-buahan.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan jenis
makanan lauk, nasi, sayur, tidak ada makanan
pantangan porsi makan sehari (2 1/2 porsi),
minuman yg biasa diminum yaitu air putih,
jumlah minum sehari  ±500cc air/hari dan nafsu
makan menurun
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dan
BAK 6-7x sehari dengan bau khas urine
dengan warna kuning jernih

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan frekuensi BAB 1x/hari,

dengan konsistensi cair, berwarna kuning, bau
feses BAK frekuensi ±5x/hari, warna kuning
pekat, dengan berbau khas urine, dengan jumlah
±100cc/hari
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa melakukan tugasnya
secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengatakan semenjak sakit sudah tidak bisa
beraktivitas dan melakukan tugasnya dengan
baik.
Saat Pengkajian : Pasien terlihat hanya bisa berbaring di tempat
tidur dan pasien mengatakan ADL dibantu
keluarganya. Penyebab pasien tidak bisa
beraktivitas: pasien mengatakan lemas
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam memulai tidur.Pasien mengatakan biasa
tidur pada malam hari pukul 21.00-22.00 dan
terbangun pada pagi hari pukul 07.00 pagi dan
biasa tidur siang selama siang ±40 menit.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan jumlah jam tidur berkurang
yaitu 5-6 jam/hari dan tidur siang selama ±30
menit/hari dan sering terjaga  dan sulit memulai
 tidur. Penyebab sulit tidur: pasien mengatakan
kurang nyaman dengan lingkungan baru di
rumah sakit.
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari
memakai sabun, sikat gigi 2x sehari dengan
pasta gigi, mencuci rambut 3x seminggu
menggunakan shampoo dan mengganti pakaian
1x sehari. Pasien mengatakan melakukan
kegiatan kebersihan diri secara mandiri.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mandi 1x/hari dengan di lap
Pasien mengatakan biasa ganti baju 1x/hari.
Kuku bersih dan pendek. Kemampuan
membersihkan diri  dibantu oleh keluarga.
Penyebab: pasien mengatakan merasa lemas
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan
pada suhu tubuh
Saat Pengkajian : Kulit pasien teraba hangat, pasien mengatakan
merasa panas dan berkeringat , tidak ada
kemerahan.
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
karena nyeri di pinggang dan nyeri saat
berkemih yang disertai kencing berdarah.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien mengatakan merasa
tidak nyaman karena nyeri pinggang dan nyeri
saat berkemih dengan skala nyeri 5 dari 10 skala
yang diberikan, intensitas nyeri sering, nyeri di
tusuk-tusuk. Pasien juga mengatakan merasa
 tidak nyaman karena pemasangan selang double
lumen pada bahu kanannya.
9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan merasa cemas dengan
keadaanya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa cemas karena
penyakitnya yang tak kunjung sembuh, klien
merasa takut akibat penyakitnya.
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan di keluarganya
terjalin dengan baik dan berinteraksi dengan
baik, begitupula dengan hubungannya bersama
tetangga dan masyarakat di daerahnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan peran dalam keluarga
sebagai ayah dan suami, klien sebagai
pengambil keputusan dalam keluarga.
Hubungan pasien dengan pasien lain dan
perawat maupun petugas kesehatan lainnya
terjalin dengan baik. Keluarga juga bergantian
menemani dan mengunjungi pasien.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sudah merasa baik dalam
menjalankan tugasnya menjadi suami dan
ayah. Pasien mengatakan produktivitas yang
dilakukan yaitu menjalani kegiatan bertenak
dan berkebun
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja dan
mencari nafkah seperti biasanya. Pengaruh
penyakit terhadap produktivitas: pasien
 mengatakan tidak bisa bekerja, dan berkumpul
dengan keluarga maupun temannya
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa melakukan
rutinitasnya seperti pergi berolahraga
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hobi pasien adalah
berolahraga. Kebiasaan rekreasi pasien yaitu
berkunjung ke rumah saudaranya
13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan masih kurang memahami
penyakitnya karena begitu banyak ada gejala
yang dia rasakan.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien terlihat antusias untuk
bertanya mengenai penyakitnya dan pasien
tampak ingin tahu dengan apa yang dialaminya.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan rutin sembahyang 2x sehari
dan rajin ke gereja untuk semabahyang.
Saat Pengkajian :Saat pengkajian pasien mengatakan semenjak
sakit dan dirawat hanya bisa sembahyang dan
berdoa dari tempat tidur.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Compos Mentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : Sedang
c) Postur Tubuh : Tegak
d) Cara Berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : Terganggu pada ekstremitas bawah
f) Keadaan Kulit :
Warna : normal
 Turgor : elastis
Kebersihan: tidak bersih, dan ada luka
Luka : Ada
g) Gejala Kardinal : TD : 110/170 mmhg
N : 64 x/mnt
S : 37oC
RR : 29x/mnt
SpO2 : 97%

h) Ukuran lain : BB : 40 kg
TB : 157 cm
LL : 18,5 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : Bersih
c) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
d) Luka : Tidak ada luka
3) Mata
a) Konjungtiva : Anemis/pucat
b) Sklera : Putih
Kelopak mata : Tidak terdapat oedema dan benjolan
c) Pupil : Reflek pupil baik
4) Hidung
a) Keadaan : Bersih tidak terdapat secret
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada luka
5) Telinga
a) Keadaan : Bersih tidak terdapat secret
b) Nyeri : Tidak nyeri tekan
c) Pendengaran: Baik/normal
6) Mulut
a) Mukosa bibir : Mukosa kering
b) Warna : Pucat
c) Gusi : Tidak berdarah
d) Gigi : Gigi lengkap dan bersih
e) Lidah : Bersih
f) Tonsil : Normal, tidak terjadi pembengkakan pada tongsil.
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b) Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar parotis,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak teraba
massa/tumor.
8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk dada : simetris
 Gerakan dada: menggunakan oksigen
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Luka : tidak ada luka

b) Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris
 Nyeri tekan : tidak ada
c) Perkusi
 Suara paru : Sonor
 Suara jantung : Dullnes
d) Auskultasi
 Suara paru : Ronchi
 Suara jantung: Dullnes
9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : Tidak ada distensi abdomen
 Luka : Tidak ada
b) Auskultasi
 Peristaltic usus 15x/mnt
c) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d) Perkusi : Tympani
10) Genetalia
a) Keadaan : Pasien mengatakan selalu membersihkan genetaliannya
ketika sedang BAK. Pasien mengatakan mengganti celana dalam
sebanyak 2 kali sehari.
b) Prosedur invasife : tidak terpasang dower chateter
11) Anus
Pasien mengatakan selalu membersihkan anusnya ketika sedang BAB
dengan air dan sabun. Pasien mengatakan tidak ada benjolan
(hemoroid) pada anusnya.
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Tidak terdapat edema, tidak ada luka, dan pergerakan bebas.
Terpasang infus pada tangan kanan.
b) Ektremitas Bawah
Tidak terdapat edema, tidak ada luka, serta pergerakan bebas
c) Kekuatan Otot
5555 5555
4444 4444
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Lab

1. Senin 10 Januari Hematologi DL 5

2022 DIFF
Jumlah Eritrosit L 4.08 10^6/uL 4.50 – 6.20
Hemoglobin L 10.4 g/dL 13.0 – 18.0
Hematokrit L 30.6 % 40.0 – 54.0
MCV L 75.0 fL 81.0 – 96.0
MCH L 25. 5 Pg 27.0 – 36.0
RDW-SD L 36.0 Fl 37 – 54
NEUT % H 78.4% 50 – 70
LYMP % L 6.9 % 20 – 40
LOS % H 10.5 % 0–4
IG % H 1.2 %
LYMP # L 0.57 10^3/ul 1.00 – 3.70
EOS H 0.87 10^3/ul 0.00 – 0.40
Jumlah Trombosit 180 10^3/ul 150 - 400
Rasio H 11.46 < 3.13
Neutrofi/Limfosit

Kimia Darah
SGPT H 165 U/L 0 – 42
SGOT H 321 U/L 0 – 37

Elektrolit
Natrium darah 130 mmol/L 130-145
 Kalium darah L 3.0 mmol/L 3.5 – 5.5
Clorida darah 101 mmol/L 95-108

2) Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan CT scan hidrochepalus ringan, tak tampak gambaran
infark, perdarahan dan sol pada intraparenkim
3) Pemeriksaan lain-lain
Sarcov-2 : Negatif

a. Analisa Data
Analisa Data Asuhan Keperawatan Medikal
Pasien Tn.A dengan Diagnosa Medis DCO B24 Pnemounia
di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
Tanggal 10 Januari 2022 s/d 12 Januari 2022

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

- Pasien mengeluh sesak - Pasien tampak sesak Adanya secret
- Pasien terpasang oksigen 3 - Pasien tampak terpasang
oksigen 3 lpm
lpm Ketidakadekuatan
- Terdapat suara nafas
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi, mengi, Obstruksi jalan nafas
tambahan ronchi, mengi, wheezing
- TD : 110/70
wheezing Bersihan jalan nafas tidak
- S : 37◦C
- N : 67x/menit efektif
- RR : 29x/menit
- SpO2 : 97%
 Infeksi bakteri
- Pasien mengatakan diare
- Pasien tampak lemah
sejak kemarin sebelum - Frekuensi peristalistik Terjadinya kerusakan
masuk rumah sakit meningkat mukosa usus
- Bising usus hiperaktif
- Pasien mengatakan
konsentrasi BAB cair Terjadinya produksi
- Pasien mengatakan frekuensi mokus berlebihan
diare 2 sampai 3 kali sehari
Diare

- Pasien mengatakan badan

- Pasien tampak lemah Peradangan pada usu
terasa lemah
- Bibir klien tampak kering halus
- Pasien mengatakan BAB cair
- Turgor kulit jelek
- Frekuensi BAB 2-3 kali
- Kulit tampak kering Disfungsi usus
sehari
- Pasien mengatakan jika suhu
Absorbs makanan
tubuh naik, keringat sering
terganggu
banyak

Diare

Output yang berlebih

 Kekurangan volume
cairan

b. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Diare
3. Kekurangan volume cairan
c. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas ditandai dengan Pasien
tampak terpasang oksigen 3 lpm
2. Diare berhubungan dengan fisiologis, gastrointestinal, iritaso gastrointestinal
ditandai dengan pasien tampak lemah
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan bibir pasien tampak kering
d. Perencanaan

a. Prioritas masalah
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obtruksi dari saluran pernapasan
2) Diare berhubungan dengan fisiologis, gastrointestinal, iritaso gastrointestinal
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
 Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Pasien Tn.A dengan Diagnosa DCO B24 Pnemounia
di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
Tanggal 10 Januari 2022 s/d 12 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1. Senin 10 Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
Januari 2022 efektif asuhan keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan
berhubungan selama 3x24 jam kedalaman, usaha napas) frekuensi nafas

dengan kerusakan maka pola napas 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengetahui adanya

inervasi diafragma membaik dengan Nursing treatmen bunyi nafas

dibuktikan dengan kreteria hasil : 3. Pertahankan kepatenan jalan napas tambahan

pengunaan otot 1. Penggunaan dengan head-tilt dan chin-lift 3. Membuka jalan nafas

bantu pernapasan otot bantu napas 4. Posisikan semi fowler atau fowler 4. Memberikan rasa

ditandai dengan menurun Edukasi nyaman

2. Pernapasan 5. Ajarkan teknik batuk efektif 5. Membantu
DS:
cuping hidung Kolaborasi mengeluarkan secret
1. Pasien
menurun 6. Kolaborasi pemberian 6. Untuk
mengeluh
3. Dispnea mempermudah
sesak bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,
menurun
 2. Pasien 4. Frekuensi dan jika pelu pengeluaran secret
terpasang kedalaman 7. Untuk mengurangi
oksigen 3 napas membaik sesak nafas

lpm
Terdapat suara
nafas tambahan
ronchi, mengi,
wheezing
DO:
1. Pasien
tampak
sesak
2. Pasien
tampak
terpasang
oksigen 3
lpm
3. Terdapat
suara nafas
tambahan
ronchi,
mengi,
wheezing
 TD : 110/70
S : 37◦C
N :
67x/menit
RR :
40x/menit
SpO2 : 97%

2 Senin 10 Gangguan ntegritas Setelah diberikan Observasi 1. Untuk mengetahui

kulit berhubungan kondisi luka
Januari 2022 asuhan keperawatan 1. Monitor karakteristik luka ( drainase,
dengan perubahan
status nutrisi dalam 3x24 jam warna, ukuran dan bau) 2. Untuk mencegah
(kelebihan atau infeksi
diharapkan terjadi
kekurangan cairan Nursing treatment
perbaikan jaringan 3. Menambah informasi
2. Perawatan luka dengan teknik steril
pada pasien dengan tentang penyakit

kriteria hasil : yang diderita

Edukasi
1. Integritas kulit 4. Untuk mempercepat
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
membaik penyembuhan luka
4. Anjurkan mengkonsumsi makanan
2. Tidak adanya 5. Mencegah infeksi
tinggi kalori dan protein
pus dan bau
3. Perfusi jaringan Kolaborasi
adekuat 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
  

3 Senin 10 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

Januari 2022 volume cairan asuhan keperawatan 2. Monitor status hidrasi (misalnya keadaan umum pasien
2. Untuk mengetahui
berhubungan selama 3x24 jam membrane mukosa lembab, denyut
tingkat dehdrasi pasien
dengan kehilangan keseimbangan cairan nadi adekuat, dan tekanan darah 3. Untuk mengetahui
cairan aktif tidak terganggu ortostatik) pasien tersebut
dehidrasi atau tidak
ditandai dengan : dengan kriteria hasil : 3. Periksa turgor kulit
4. Untuk memnuhi
DS: 1. Tekanan darah 4. Anjurkan pasien untuk minum kebutuhan cairan
1. Pasien tidak sesuai kebutuhan pasien Dukungan dari
keluarga dapat
mengatakan terganggu
membantu pasien
badan terasa 2. Berat badan stabil mengurangi
lemah 3.Turgor kulit tidak kecemasan
2. Pasien terganggu
mengatakan
BAB cair
3. Frekuensi BAB
2-3 kali sehari
4. Pasien
mengatakan
 jika suhu tubuh
naik, keringat
sering banyak

DO:
1. Pasien tampak
lemah
2. Bibir klien
tampak kering
3. Turgor kulit
jelek
4. Kulit tampak
kering

Implementasi Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Tn.A Dengan DCO B24 Pnemounia
Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
 Tanggal 10 Januari 2022 s/d 12 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Dx
1 Senin 10 DX 1. Memonitor pola napas DS: pasien mengeluh sesak
Januari 2022 I,II (frekuensi, kedalaman, DO: pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
Pukul 08.00 usaha napas) Terdapat suara nafas tambahan ronchi, mengi,
wita
2. Memonitor bunyi napas wheezing
tambahan
3. Monitor karakteristik luka (
DS : -
drainase, warna, ukuran DO: pasien tampak nyaman diberikan posisi
semi fowler
dan bau)

DS : pasien mengatakan ada dahak

DO : pasien nampak sesak

09.00 Wita 4. Melakukan perawata luka

DX II
DS : pasien mengatakan masih sesak
DO : pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
09.30 wita
DX I 5. Memberikan posisi semi terdapat suara nafas tambahan ronchi,
fowler mengi, wheezing
10.00 wita DX I
6. Memberikan terapi
oksigen 2

10.20 Wita DX I
7. Mengajarkan tehnik batuk
efektif

11.30 Wita DX
I,II,II 8. Mengganti cairan infus
I

9. Monitor pola napas

14.30 Wita
DX I (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
15.00
10. Menbatasi jumlah
DX
III pengunjung

16.00 Wita
DX
I,II,II
I

18.30 Wita
11. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
DX
III dengan pasien dan
lingkungan pasien

21.00 wita
 DX 12. Mengganti cairan infus
I,II,II
I

22.00 Wita

DX
I,II,II
I
Senin 10 2 1. Observasi dan dokumentasi DS : pasien mengatakan diare sejak kemarin
Januari 2022 frekuensi, warna, sebelum masuk rumah sakit
Pukul 10.30 konsistensi dan jumlah - Pasien mengatakan konsistensi BAB cair
wita
feses - Pasien mengatakan frekuensi diare 2
2. Observasi tanda-tanda vital sampai 3 kali sehari
3. Observasi bising usus
DO : pasien tampak lemah
4. Kolaborasi dalam
- Frekuensi peristaltik meningkat
pemberian obat sesuai
- Bising usus hiperaktif
indikasi
DS : -
DO : untuk mengetahui keadaan umum pasien
 DS : -
DO : -

DS : -
DO : -

Senin 10
Januari 2022 DS : -
3
DO : untuk mengetahui keadaan umu pasien
Pukul 12.30
wita 1. Monitor tanda-tanda vital DS : pasien mengatakan badan terasa lemah
2. Monitor status hidrasi
 (misalnya membrane - Pasien mengatakan BAB cair
mukosa lembab, denyut - Frekuensi BAB 2 sampai 3 kali sehari
nadi adekuat, dan tekanan - Pasien mengatakan jika suhu tubuh naik,
darah ortostatik) keringat sering banyak
3. Periksa turgor kulit
DO : pasien tampak lemah
4. Anjurkan pasien untuk
- Bibir klien tampak kering
minum air sesuai
kebutuhan
DS : -
DO : turgor kulit pasien tampak kering dan ada
luka

DS : pasien mengatakan bibirnya kering

DO : mukosa bibir pasien tampak kering

Selasa 12
januari 2022
1
09.00 wita 1. Monitor pola nafas
DS : pasien mengeluh sesak
 (misalnya, bradipneu)
2. Posisikan pasien untuk DO : pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
memasksimalkan ventilasi Terdapat suara tambahan ronchi, mengi,
3. Instruksikan bagaimana wheezing
agar bisa melakukan batuk
efektif DS : -
4. Kolaborasi pemberian
oksigen 3lpm DO : pasien tampak nyaman diberikan posisi
semi fowler

DS : pasien mengatakan ada dahak

DO : pasien nampak sesak

DS : pasien mengatakan masih sesak

DO : pasien tampak terpasang oksigen 3lpm

2
Terdapat suara tambahan ronchi, mengi,
wheezing
 1. Observasi dan dokumentasi DS : pasien mengatakan tidak mengalami diare
frekuensi, warna, konsistensi dan DO : -
jumlah feses
DS: pasien mengatakan badannya lemas
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi bising usus DO: pasien tampak lemas

4. Kolaborasi dalam pemberian TD : 110/70 mmHg

obat sesuai indikasi
N : 78 x/mnt

S : 36,8 C

RR : 24 x/mnt

3
 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor status hidrasi
DS : -
(misalnya membrane
DO : untuk mengetahui keadaan umu pasien
mukosa lembab, denyut
DS : pasien mengatakan badan terasa lemah
nadi adekuat, dan tekanan
- Pasien mengatakan BAB cair tidak ada
darah ortostatik)
- Pasien mengatakan jika suhu tubuh naik,
3. Periksa turgor kulit
keringat sering banyak
4. Anjurkan pasien untuk
minum air sesuai DO : pasien tampak lemah
kebutuhan - Bibir klien tampak kering

DS : -
DO : turgor kulit pasien tampak kering dan ada
luka

Rabu 12 DS : pasien mengatakan bibirnya kering

januari 2022 DO : mukosa bibir pasien tampak kering
1
15.00 wita
 1. Monitor pola nafas (misalnya,
bradipneu)
2. Posisikan pasien untuk
memasksimalkan ventilasi DS : pasien mengeluh sesak

3. Instruksikan bagaimana agar

bisa melakukan batuk efektif DO : pasien tampak terpasang oksigen 3lpm

4. Kolaborasi pemberian Terdapat suara tambahan ronchi, mengi,

oksigen 3lpm wheezing

DS : -

DO : pasien tampak nyaman diberikan posisi

semi fowler

DS : pasien mengatakan ada dahak

DO : pasien nampak sesak

2 DS : pasien mengatakan masih sesak

 DO : pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
1. Observasi dan dokumentasi Terdapat suara tambahan ronchi, mengi wheezing
frekuensi, warna, konsistensi
dan jumlah feses DS: Pasien mengatakan tidak mengalami diare
2. Posisikan pasien senyaman
mungkin DO: -
3. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makannan DS: pasien mengatakan BABnya lembek tidak
yang di berikan oleh rumah terdapat darah dan lendir
sakit
DO: Untuk mengetahui keadaan umum pasien
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi

DS : -
 DO : Untuk mengetahui keadaan umum pasien
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor status hidrasi DS : Pasien mengatakan badan terasa lemah
(misalnya membrane - Pasien mengatakan jika suhu tubuh naik,
mukosa lembab, denyut keringat sering banyak
nadi adekuat, dan tekanan
darah ortostatik) DO : Pasien tampak lemah
3. Periksa turgor kulit - Bibir klien tampak kering
4. Anjurkan pasien untuk
minum air sesuai DS : -
kebutuhan DO : Turgor kulit pasien tampak kering dan ada
luka

DS : pasien mengatakan bibirnya kering

DO : Mukosa bibir pasien tampak kering
 Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan DCO B24 Pnemounia
Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
Tanggal 10 Januari 2022 s/d 12 Januari 2022

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. Senin, 10 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan S: Pasien mengeluh sesak,
Januari 2022 dengan ketidakmampuan untuk membersihkan O: Pasien tampak sesak, pasien tampak terpasang
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas ditandai oksigen 3lpm, terdapat suara nafas tambahan
dengan Pasien mengeluh sesak. Pasien terpasang ronchi, mengi, wheezing. TD : 110/70 mmHg,
oksigen 3 lpm.Terdapat suara nafas tambahan S : 37◦C N : 67x/menit, RR : 29x/menit
ronchi, mengi, wheezing. Pasien tampak sesak. SpO2 : 97%.
Pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm.Terdapat A: Tujuan 1,2,3 & 4 belum tercapai
suara nafas tambahan ronchi, mengi, wheezing. TD : P: Lanjutkan intervensi
110/70 S : 37◦C N : 67x/menit RR : 29x/menit
SpO2 : 97%

2. Senin, 10 Diare berhubungan dengan fisiologis, inflamasi S: Pasien mengatakan diare sejak kemarin
Januari 2022 gastrointestinal, iritaso gastrointestinal ditandai sebelum masuk rumah sakit. Pasien
 dengan Pasien mengatakan diare sejak kemarin mengatakan konsentrasi BAB cair. Pasien
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan mengatakan frekuensi diare 2 sampai 3 kali
konsentrasi BAB cair. Pasien mengatakan frekuensi sehari.
diare 2 sampai 3 kali sehari. Pasien tampak lemah. O: Pasien tampak lemah. Frekuensi peristaltik
Frekuensi peristalistik meningkat. Bising usus meningkat. Bising usus hiperaktif.
hiperaktif.
A: Tujuan 1,2 , 3 & 4 belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi

3. Senin, 10 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan badan terasa lemah. Pasien
Januari 2022 kehilangan cairan aktif ditandai dengan : Pasien mengatakan BAB cair. Frekuensi BAB 2-3 kali
mengatakan badan terasa lemah. Pasien mengatakan sehari. Pasien mengatakan jika suhu tubuh naik,
BAB cair. Frekuensi BAB 2-3 kali sehari. Pasien keringat sering banyak.
mengatakan jika suhu tubuh naik, keringat sering
P : Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak
banyak. Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering
A : Tujuan 1, 2, 3 & 4 belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 11 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
Januari 2022 dengan ketidakmampuan untuk membersihkan S : Pasien mengeluh sesak
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas ditandai O : Pasien tampak sesak, pasien tampak terpasang
dengan Pasien mengeluh sesak. Pasien terpasang oksigen 3lpm, terdapat suara nafas tambahan
oksigen 3 lpm.Terdapat suara nafas tambahan ronchi, mengi, wheezing. TD : 110/70 mmHg,
ronchi, mengi, wheezing. Pasien tampak sesak. S : 37◦C N : 67x/menit, RR : 29x/menit
Pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm.Terdapat SpO2 : 97%.
suara nafas tambahan ronchi, mengi, wheezing. TD : A : Tujuan 1,2,3, & 4 belum tercapai
110/70 S : 37◦C N : 67x/menit RR : 29x/menit
P : Lanjutkan intervensi
SpO2 : 97%
Selasa, 11
Januari 2022 Diare berhubungan dengan fisiologis, inflamasi
gastrointestinal, iritaso gastrointestinal ditandai S : Pasien mengatakan tidak mengeluh diare
dengan Pasien mengatakan diare sejak kemarin O : -
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
A : Tujuan 1 tercapai, tujuan 2,3, & 4 belum
konsentrasi BAB cair. Pasien mengatakan frekuensi
tercapai
diare 2 sampai 3 kali sehari. Pasien tampak lemah.
Frekuensi peristalistik meningkat. Bising usus P : Lanjutkan intervensi
hiperaktif.

Selasa, 11
Januari 2022
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif ditandai dengan : Pasien
mengatakan badan terasa lemah. Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan badan terasa lemah. Pasien
BAB cair. Frekuensi BAB 2-3 kali sehari. Pasien mengatakan BAB cair tidak ada . Pasien
mengatakan jika suhu tubuh naik, keringat sering mengatakan jika suhu tubuh naik, keringat sering
banyak. Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak banyak
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering O : Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering

A : Tujuan 1,2,3 & 4 belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 12
Januari 2022
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
 dengan ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas ditandai
dengan Pasien mengeluh sesak. Pasien terpasang
oksigen 3 lpm.Terdapat suara nafas tambahan S : Pasien mengeluh sesak
ronchi, mengi, wheezing. Pasien tampak sesak. P : Pasien tampak sesak, pasien tampak terpasang
Pasien tampak terpasang oksigen 3 lpm.Terdapat oksigen 3lpm, terdapat suara nafas tambahan
suara nafas tambahan ronchi, mengi, wheezing. TD : ronchi, mengi, wheezing. TD : 110/70 mmHg,
110/70 S : 37◦C N : 67x/menit RR : 29x/menit S : 37◦C N : 67x/menit, RR : 29x/menit
SpO2 : 97% SpO2 : 97%.

O : Tujuan 1,2,3, & 4 belum tercapai

A: Lanjutkan intervensi

Rabu, 12
Januari 2022
Diare berhubungan dengan fisiologis, inflamasi
gastrointestinal, iritaso gastrointestinal ditandai
 dengan Pasien mengatakan diare sejak kemarin
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
konsentrasi BAB cair. Pasien mengatakan frekuensi
diare 2 sampai 3 kali sehari. Pasien tampak lemah. S : Pasien mengatakan tidak mengeluh diare
Frekuensi peristalistik meningkat. Bising usus O : -
hiperaktif.
A : Tujuan 1 tercapai, tujuan 2,3, & 4 belum
Rabu, 12
tercapai
Januari 2022 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif ditandai dengan : Pasien P : Lanjutkan intervensi
mengatakan badan terasa lemah. Pasien mengatakan
BAB cair. Frekuensi BAB 2-3 kali sehari. Pasien
mengatakan jika suhu tubuh naik, keringat sering
banyak. Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak S : Pasien mengatakan badan terasa lemah. Pasien
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering mengatakan BAB cair tidak ada . Pasien
mengatakan jika suhu tubuh naik, keringat sering
banyak
O : Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak
kering. Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering

A : Tujuan 1,2,3, & 4 belum tercapai

 P : Lanjutkan intervensi

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn.A Dengan DOC B24 Pnemounia

Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Kota Denpasar
Tanggal 10 Januari 2022 s/d 12 Januari 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Rabu, 12 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan mengeluh sesak
Januari 2022 berhubungan dengan O: pasien tampak terpasang oksigen 3lpm
ketidakmampuan untuk Terdapat suara nafas tambahan ronchi, mengi, wheezing
membersihkan sekresi atau obtruksi TD : 110/70 mmHg, S : 37◦C N : 67x/menit, RR :
dari saluran pernapasan 29x/menit SpO2 : 97%.
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu, 12 Diare berhubungan dengan fisiologis, S: Pasien mengatakan tidak mengalami diare
Januari 2022 gastrointestinal, iritaso gastrointestinal O: -
A: Tujuan belum tercapai
 P: Lanjutkan intervensi
3 Rabu, 12 Kekurangan volume cairan S: Pasien mengatakan badan terasa lemah. Pasien
Januari 2022 berhubungan dengan kehilangan mengatakan BAB cair tidak ada . Pasien mengatakan jika
cairan aktif suhu tubuh naik, keringat sering banyak
O: Pasien tampak lemah. Bibir klien tampak kering.
Turgor kulit jelek. Kulit tampak kering

A: Tujuan belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi