ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN NEGLECTED CLOSE FRAKTUR

LEFT DISTAL RADIUS DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH
TANGGAL 02 FEBRUARI S/D 04 FEBRUARI 2022

NI MADE SINTYA INDRIANTARI

2114901101

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN
NEGLECTED CLOSE FRAKTUR LEFT DISTAL RADIUS
DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH
TANGGAL 02 FEBRUARI S/D 04 FEBRUARI 2022

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 02 Februari 2022 pukul 09.00 Wita di ruang
Angsoka III RSUP Sanglah dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksan fisik dan
catatan rekam medis pasien.
1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Anak)
Nama : Ny. S Tn. N
Umur : 58 th 29th
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Siswa Wiraswasta
Status : Kawin Belum Kawin
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Alamat : Tanjung Benoa Tanjung Benoa
No Telepon : 081xxxxxxxxx 081xxxxxxxxx
No CM : 220xxxxx -
MRS : 30 Januari 2022 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kirinya akibat terjatuh sekitar
1,5 bulan yang lalu
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kirinya terutama saat bergerak.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kirinya akibat terjatuh dijalan
yang licin dirumah sekitar 1,5 bulan yang lalu dengan posisi tangan yang
menumpu bagian tubuh. Setelah jatuh pasien mengatakan tangannya terasa
sakit dan tidak bisa digerakkan, terutama pada tangan kiri sangat sulit
digerakkan dan terasa sangat sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
sempat diajak berobat ke Dokter namun pasien menolak untuk dilakukan
tindakan Operasi pada saat itu pasien memilih untuk melakukan pengobatan
dirumah saja.
Pada tanggal 30 Januari 2022 karena kondisi pasien memburuk yang mana
pasien mengeluh sangat nyeri pada pergelangan tangan kiri, mengeluh
tangannya bengkak, mengeluh tangan kirinya bengkong atau ada perubahan
bentuk serta tidak bisa menggerakan jari-jari tangannya. Dengan demikian
pada pukul 14.00 wita pasien dibawa kembali ke RSUP Sanglah untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut terkait kondisinya. Setibanya di RS pasien
 langsung di tangani oleh dokter di Poliklinik Bedah Orthopedi dan dilakukan
observasi terkait kondisi pasien dan pasien di diagnosa mengalami Neglected
Close Fraktur Left Distal Radius sehingga pasien harus di rawat inap di Ruang
Angsoka III RSUP Sanglah. Selanjutnya pada tanggal 01 Februari 2022 pukul
14.30 pasien dilakukan tindakan Bedah ORIF di area pergelangan tangan kiri
di ruang OK Wing Amerta RSUP Sanglah. Selanjutnya pada pukul 18.45 wita
pasien telah selesai dilakukan tindakan bedah dan telah selesai dilakukan
observasi sehingga pasien dipindahkan kembali ke ruang Angsoka III.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 02 Februari 2022 pada pukul 09.00 wita
saat post operasi. Saat pengkajian ditemukan keluhan pasien, pasien
mengatakan nyeri pada tangan kirinya karena baru selesai menjalani operasi
(fraktur). Pemeriksaan TTV pasien didapatkan hasil TD: 110/70 mmHg, Suhu
36,5, Nadi: 84 x/menit, Respirasi: 20 x/menit.
Therapi Medis yang diberikan :
IVFD Nacl 0.9% 20 tetes/ menit.
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO)
Ketorolac 30 mg tiap 8 jam (injeksi IV)
Ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam (injeksi IV)
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah patah tulang sebelumnya. Pasien mengatakan
tidak memiliki penyakit Jantung, Asma, dan penyakit menular lainnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menular dan turuanan seperti diabetes, jantung dan Tbc
6) Genogram

x X x X

x x X
7)
 Keterangan :

= Laki –laki

= Perempuan
= Pasien
X = Meninggal
= Tinggal serumah
= Garis keturunan

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
kesulitan bernapas

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan saat sakit tidak mengalami kesulitan

bernapas ataupun sesak napas. Respirasi pasien
20x/menit
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan 1
porsi penuh dengan menu daging ayam, tahu, tempe, dan
sayur-sayuran yang biasanya diganti-ganti. Pasien
mengatakan minum ± 8 gelas sehari.

Saat Pengkajian : frekuensi makan 3 x/hari, dengan menu daging ayam,

telur, dan sayur-sayuran, tidak ada alergi makanan,
pantangan makanan yang berkolestrol tinggi. Minuman
yang biasa diminum yaitu air putih ± 8 gelas sehari.
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan frekuensi BAB 1 x/hari dengan
konsistensi lembek, warna khas feses dan bau khas
feses.
dan BAK 5x/hari warna kekuningan, bau khas urin

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan BAB 1x sehari teratur dengan

kosistensi padat dan berwarna cokelat, dan BAK 4x
sehari dengan warna kuning keruh dan berbau urine.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa tanpa
ada gangguan dan hambatan saat bergerak

Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama tidak ada, aktivitas yang biasa
dilakukan makan dan minum, pasien mengatakan nyeri
jika tangan kiri digerakan
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa tidur 30-45 menit pada siang
harinya dan pada malam harinya biasa tidur 6-7 jam.
Pasien tidur pada malam hari pukul 21.00 wita dan
bangun pukul 05.00 wita.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur

biasa tidur 6-7 jam pada malam hari dan tidur siang ± 45
menit.
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan sabun,
gosok
gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi dan keramas setiap
3 x seminggu menggunakan shampoo

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama di rumah sakit untuk mandi

hanya di lap dibantu oleh keluarga (tempat tidur),
mengganti baju 1x/hari dan untuk kebersihan diri lainya
tetap masih dibantu keluarga.

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan badanya tidak terasa panas

Saat Pengkajian : pasien mengatakan saat pengkajian suhu tubuhnya tidak

terasa panas dan berkeringat (Suhu: 36,5°C)
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan tidak ada masalah dan selalu merasa
nyaman

Saat Pengkajian : Pasien Mengatakan tidak nyaman dengan tangan bagian

kirinya karena baru selesai menjalani operasi.P
(Terputusnnya konituitas tulang/fraktur), Q (Tertusuk-
tusuk), R (nyeri pada tangan kiri dibagian
pergelangan), S (skala 5 dari 0-10), T (saat tangan kiri
digerakkan
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan selalu merasa aman

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa

aman, pasien mengatakan selama perawatan di rumah
sakit keluarga selalu menemani pasien
10) Data sosial
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
harmonis, peran pasien di dalam keluarga merupakan
sebagai ibu dan nenek. Hubungan pasien dengan
tetangga harmonis dan lingkungan tempat tinggal pasien
bersih.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan pasien
lainnya ataupun tenaga kesehatan baik dan harmonis,
pasien tampak mampu berkomunikasi dengan baik.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga
dan biasa melakukan aktivitas sehari-hari di rumah

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas

sehari-hari karena sedang dirawat di RS.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hanya jalan di lingkungan sekitar
rumah saja dan berbincang bincang dengan tetangga
setempat.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan belum tau tentang penyakitnya yaitu
fraktur pada tangan kirinya sehingga pasien memilih untuk melakukan
perawatan dirumah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan belum tau tentang penyakitnya,
pasien juga mengatakan tidak mengerti cara perawatan
atau membersihkan luka post operasi saat dirumah.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sembahyang 1 kali pada saat sore
hari

Saat Pengkajian : pasien mengatakan beribadah di tempat tidur dibantu

oleh
keluarga

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

a) Kesadaran :
□ composmentis/sadar penuh,
Data lain : Tidak ada data lainnya.

b) Bangun Tubuh : □ kurus, □

 sedang, □ gemuk
Data lain : Tidak ada data lainnya.

c) Postur Tubuh :
□ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lain : Tidak ada data lainnya.


d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lain : Tidak ada data lainnya.

e) Gerak Motorik : □normal, □ tergangu,

Data lain : Tidak ada data lainnya

f) Keadaan Kulit
Warna :□
 normal

Turgor :
□ elastis, □ kurang elastis, □ jelek

Kebersihan: □
 bersih, □ kurang bersih, □ kotor

Luka : □ tidak ada,

□
 ada: □ terbuka, □
tertutup

Lokasi : Radius Distal

Data lain : terdapat luka tertutup pada tangan kiri pasien yang sudah
dibalut

Gambar :
Depan Belakang

a) Gejala Kardinal : TD : 110/70 mmhg

N : 84 x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt
 b) Ukuran lain : BB : 70 kg
TB : 160 cm

2) Kepala

a) Kulit kepala :
□ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □
 beruban, □ merah
c) Nyeri tekan : tidak ada
Luka : Tidak ada Lokasi : tidak ada

Gambar

Data lain : Tidak ada data lainnya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3) Mata

a) Konjungtiva : □merah muda, □ anemis/pucat, □

ikterus/kuning
b) Sklera :□ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ Lebam, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil :□ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil
midriasis □ Bola mata menonjol
Data lain : Tidak ada data lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
4) Hidung
a) Keadaan : □Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman :□ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, □
 tidak ada
Lokasi :-

 d) Luka : □ Tidak ada, □ Ada
Lokasi :-
Luas luka :-
Warna :-
Data lain : Tidak ada data lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran : □ baik/normal, □terganggu
Data lain : Tidak ada data lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

6) Mulut

a) Mukosa bibir :□
 mukosa lembab, □ bibir sianosis, □
pucat, □ kering
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi :□ gigi lengkap, □
 gigi bersih, □
caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah :□ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil
membesar, □faring radang
Data lain : Tidak ada data lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

7) Leher

a) Inspeksi
Keadaan : 
□ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □
distensi vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar
parotis membesar, □Pembengkakan kelenjar tiroid,
□deviasi trakea, □teraba massa/tumor
Data lain : Tidak ada data lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
8) Thorax

a) Inspeksi
(1) Bentuk :□ simetris, □ asimetris
(2) Gerakan dada : □
 bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □
palpitasi
(3) Payudara :
□ simetris, □ asimetris
Lain-lain : Tidak ada
b) Palpasi
● Pengembangan dada :□ simetris, □ asimetris
● Vibrasi tactile premitus :□ simetris, □ asimetris
● Nyeri tekan : Tidak ada
c) Perkusi
Suara paru :□ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor

d) Auskultasi
● Suara paru :□
 vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing
□ rales
● Suara jantung : □
 Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □
Gallop
Data lain : Tidak ada data lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

9) Abdomen

a) Inspeksi
● Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
● Luka :□
 tidak ada, □ ada, Lokasi…………
Luas :-

Warna : -

Pus :-

Lain-lain : Tidak ada

b) Auskultasi : Peristaltic usus: 14 x/mnt

c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □
distensi abdomen, □ ascites, □massa, 
□ tidak ada nyeri
tekan
 d) Perkusi :
□ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lain : Tidak ada data lainnya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

10) Genetalia
a) Keadaan : □Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak

□ Ya, Terpasang dower catheter,
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

11) Anus
Keadaan :□
 Bersih, □ Hemoroid

Data lain : Tidak ada data lainnya

Masalah Keperawatan: Tidak Ada
12) Ekstremitas

a) Ektremitas Atas :□
 pergerakan terbatas, □ mengalami fraktur
radius distal pada ekstremitas kiri
ekstremitas atas kanan Terpasang infuse NS 20 tpm
Data lain : Fraktur Left distal radius (sudah dibalut)
b) Ektremitas Bawah : □pergerakan bebas, □ deformitas, □
Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku, □ Clubbing
finger, □ CRT >3detik

c) Kekuatan Otot
555 111
555 555
E. pemeriksaan Laboratorium

1. Foto Rontgen
Malignment
Tampak Fraktur komplit pada distal os radius sinistra ekstraarticular dengan dorsal
angulation, displacement (+), shortening (+), callus Formation (+)
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi diluar lesi tampak baik
Tampak soft tissue swelling regio wrist sinistra
2. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/ Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan

Tanggal/ Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Jam Lab

01-02-2022 WBC 13.24 3

10 /µl 4.1-11.0 Tinggi
NE% 92.00 %
47-80 Tinggi
LY% 6.90 %
13-40 Rendah
MO% 0.90 %
2.0-11.0 Rendah
EO% 0.00 %
0.0-5.0
BA% 0.20 %
0.0-2.0
NE# 12.19 3
10 /µl 250-750 Tinggi
LY# 0.91 3
10 /µl 1.00-4.00 Rendah
MO# 0.12 3
10 /µl 0.10-1.20
EO# 0.00 3
10 /µl 0.00-0.50
BA# 0.02 3
10 /µl 0.0-0.1
RBC 4.04 3
10 /µl 4.0-5.2
HGB 11.20 g/dL 36.0-46.0 Rendah
HCT 34.70 % 10.8- 14.4 Rendah
MCV 85.90 fL 80.0-100.0
MCH 27.70 pg 26.0-34.0
MCHC 32.30 g/dL 31-36
RDW 12.90 % 11.6-14.8
PLT 245.00 3
10 /µl 6.80-10.0
MPV 10.60 fL 6.80-10.0 Tinggi
NLR 13.33 <=3.13 Tinggi
 Therapi Medis yang diberikan :
IVFD Nacl 0.9% 20 tetes/ menit.
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO)
Ketorolac 30 mg tiap 8 jam (injeksi IV)
Ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam (injeksi IV)

2. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Ny. S dengan Neglected Close Fraktur Left Distal Radius
di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 02 Februari s/d 04 2022

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

- Pasien mengatakan - Pasien tampak Timbul respon nyeri
nyeri pada tangan meringis
kirinya karena baru - Tampak terdapat Pengeluaran histamin
selesai menjalani balutan pada luka
operasi (fraktur). fraktur Reaksi nosiseptor
- Pemeriksaan PQRST: - Tanda – tanda vital:
P: Terputusnnya TD: 110/70 mmHg Respon Reflek
konituitas Suhu 36,5°C Protektif Pada Tulang

tulang/fraktur Nadi: 84 x/menit

Nyeri akut
Q: nyeri seperti Respirasi: 20 x/menit
tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan
kiri dibagian
pergelangan
S : skala nyeri 5 dari
(0-10) skala nyeri
yang diberikan.
T: Nyeri dirasakan
saat pasien menggeser
dan menggerakkan
tangannya dan saat
bergerak.
 - Pasien mengatakan - Pasien tampak tidak Fraktur Distal Radius
nyeri pada
mengerti terkait
pergelangan tangan
kirinya akibat terjatuh penyakitnya
dijalan yang licin Perubahan status
- Pasien tampak Kesehatan
dirumah sekitar 1,5
bulan pasien sudah bertanya cara
sempat diajak ke
melakukan perawatan
dokter tetapi pasien
memilih untuk luka dirumah Kurang informasi
melakukan perawatan tentang penyakit yang
dirumah di derita
- Pasien mengatakan
belum tau tentang
penyakitnya
- Pasien juga Ketidakefektifan
mengatakan tidak dalam perawatan dan
mengerti cara pengobatan
perawatan atau
membersihkan luka
post operasi saat
dirumah. Defisit Pengetahuan

- - Terdapat Luka operasi Fraktur Distal Radius

pada tanga sepanjang 5
cm
Operasi ORIF
- Luka pasien masih
basah tidak ada pus dan
darah Post Operasi
- Suhu 36,5°C

Terputusnya
kontinuitas jaringan
akibat prosedur
pembedahan

Resiko Infeksi

3. RUMUSAN MASLALAH KEPERAWATAN

 a. Nyeri Akut
b. Defisit Pengetahuan
c. Resiko Infeksi

4. ANALISA MASALAH

a) P : Nyeri Akut
E : Agen pencedera fisik (trauma)
S : Pasien mengatakan nyeri pada tangan bagian kiri karena setelah
operasi fraktur. (P): Terputusnnya konituitas tulang/fraktur, (Q): nyeri
terasa seperti tertusuk-tusuk (R): nyeri pada tangan kiri dibagian
pergelangan pasien (S): 5 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (T):
Nyeri dirasakan saat pasien menggeser dan menggerakkan tangannya
dan saat bergerak.
Proses Terjadinya:
Fraktur disebabkan oleh karena ada trauma langsung ataupun tidak
langsung, apabila trauma tersebut terjadi maka jaringan tidak kuat
menahan kekuatan dari luar sehingga menyebabkan fraktur. Fraktur
tersebut dapat menyebabkan kerusakan pada bagian yang lunak
sehingga jaringan saraf akan rusak atau menyebabkan fungsi saraf
menurun dan juga dapat menyebabkan impuls nyeri akan dibawa ke
otak sehingga otak akan menerjemahkan impuls nyeri seperti
serotonin, histamine, ion kalium, bradykinin, prostaglandin yang akan
mengakibatkan respon nyeri.
Akibat jika tidak ditanggulangi:
Nyeri akan semakin bertambah dan lama dirasakan sehingga dapat
menyebabkan pasien tak sadarkan diri, selain itu beresiko juga
menyebabkan syok neurogenik.

b) P : Defisit Pengetahuan
E : Kurang terpapar informasi
S : Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan kirinya akibat
terjatuh dijalan yang licin dirumah sekitar 1,5 bulan pasien sudah
 sempat diajak ke dokter tetapi pasien memilih untuk melakukan
perawatan dirumah, pasien mengatakan belum tau tentang penyakitnya,
pasien juga mengatakan tidak mengerti cara perawatan atau
membersihkan luka post operasi saat dirumah.
Proses Terjadinya:
Faktor yang mempengaruhi pengetahuan diantaranya usia, pengalaman
Pendidikan dan sosial ekonomi. Dimana apabila seseorang memiliki
keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi, kurang pajanan,
kurang minat dalam belajar, dan tidak familier dengan informasi
sehingga seseorang akan mengalami defisit pengetahuan yang akan
berdampak pada pemelihaharaan kesehatan tidak efektif

Akibat jika tidak ditanggulangi: akibat seseorang memiliki pengetahuan kurang

akan berdampak pada pemelihaan Kesehatan tidak efektif

c) P : Resiko infeksi
E : Sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (luka post operasi)
Proses terjadinya:
Karena terjadinya kerusakan perlindungan kulit disertai dengan
kerusakan jaringan akibat pembedahan maka akan memperngaruhi
fungsi dan salah satunya adalah sebagai perlindungan tubuh dari
bakteri, virus, jamur akan menurun sehingga resiko infeksi sangat
tinggi.
Akibat jika tidak ditanggulangi: Dapat memperparah luka

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Trauma) ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada tangan kirinya karena baru selesai menjalani
operasi (fraktur), (P): terputusnnya konituitas tulang/fraktur (Q): nyeri seperti
tertusuk-tusuk, (R): nyeri pada tangan kiri dibagian pergelangan, (S): skala nyeri
5 dari (0-10) skala nyeri yang diberikan, (T): Nyeri dirasakan saat pasien
menggeser dan menggerakkan tangannya dan saat bergerak. Pasien tampak
meringis, tampak terdapat balutan pada luka fraktur, Tanda-tanda vital: TD:
110/70 mmHg, Suhu 36,5°C, Nadi: 84 x/menit, Respirasi: 20 x/menit,
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan kirinya akibat terjatuh
dijalan yang licin dirumah sekitar 1,5 bulan pasien sudah sempat diajak ke dokter
tetapi pasien memilih untuk melakukan perawatan dirumah, pasien mengatakan
belum tau tentang penyakitnya, pasien juga mengatakan tidak mengerti cara
perawatan atau membersihkan luka post operasi saat dirumah. Pasien tampak
tidak mengerti terkait penyakitnya, pasien tampak bertanya cara melakukan
perawatan luka dirumah.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder terhadap
pembedahan (luka operasi) ditandai dengan Terdapat Luka operasi sepanjang 5
cm, luka pasien masih basah tidak ada pus dan darah, Suhu 36,5°C
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Trauma)
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
c. Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (luka operasi)

2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN NEGLECTED

CF LEFT DISTAL RADIUS DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH
TANGGAL 02 JANUARI S/D 04 JANUARI 2022

No Hari/Tgl/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Jam
1 Rabu, 01 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
Februari berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan 1. Observasi keadaan 1. Untuk mengetahui
2022 / 09.30 agen pencedera fisik masalah teratasi dengan umum pasien keadaan umum
(trauma)
Wita kriteria hasil: pasien supaya bisa
1) Klien mampu 2. Observasi tingkat menentukan
nyeri secara intervensi yang
mengenali/melokalisir komprehensif tepat
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi nyeri, dan 2. Untuk mengetahui
letak nyeri) perkembangan
nyeri pasien
2) Klien mampu secara meliputi penyebab,
mandiri untuk karakteristik,
kualitas, durasi dan
menggunakan Teknik frekuensi.
non farmakologi
 (relaksasi nafas dalam) Nursing treatment
dalam mengurangi rasa 3.Berikan posisi 3. Posisi yang
nyeri. nyaman pada klien nyaman dapat
3) Keluhan nyeri klien (Semi Fowler) mengurangi rasa
berkurang dengan skala 4.Berikan teknik Nyeri yang
nyeri 2 dari 0-10 skala nonfarmakologis dirasakan klien
nyeri yang diberikan (Teknik Relaksasi 4. Memberikan
4) Klien merasa nyaman Nafas Dalam) teknik
dengan kondisinya saat 5.Latih pasien nonfarmakologi
ini menggunakan dapat mengalihkan
Teknik distraksi rasa nyeri yang
(pengalihan dirasakan pasien
mengobrol/bercerita
5. Untuk membantu
menonton video dan
klien dalam
membaca)
mengurangi atau
meredakan nyeri
yang dirasakan
Edukasi
6.Edukasi klien untuk 6. Untuk
melakukan teknik meningkatkan
non farmakologi pengetahuan dan
(Teknik Relaksasi juga memberikan
Nafas Dalam) informasi kepada
klien tentang
manfaat dan cara
untuk mengontrol
atau menurunkan
nyeri secara non
farmakologi
Colaborasi
7. Kolaborasi dalam 7. Analgetik dapat
pemberian obat membantu
analgetik memblok reseptor
nyeri pada susunan
sistem saraf pusat
2 Rabu, 02 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Observasi
Februari berhubungan dengan kunjungan selama 3x 24
2022 / 09.30 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
kurang terpapar jam kunjungan rumah pengetahuan klien pemahaman klien
Wita
informasi diharapkan klien paham dan keluarga dan keluarga
mengenai penyakit yang
alami dengan kriteria hasil:
1. Pasien menyatakan Nursing treatmen

paham tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
Edukasi
pengobatan
2. Pasien mampu 2. Jelaskan secara 2. Membuat pasien
menjelaskan kembali detail dengan paham mengenai
apa yang dijelaskan menggunakan penyakitnya yang
perawat/tim kesehatan bahasa yang meliputi:
lainnya mudah untuk pengertian,
dipahami patofisiologi
mengenai penyakit perjalanan
Fraktur yang penyakit,
diderita komplikasi
(pengertian, penyakit,
patofisiologi pengobatan atau
 perjalanan perawatan, dan
penyakit, kondisi penyakit
komplikasi pasien)
penyakit,
pengobatan atau
perawatan, dan
kondisi penyakit
pasien)

Colaborasi

3. Diskusikan pilihan 3. Membantu pasien

terapi pengobatan dalam menentukan
atau penanganan pengobatan yang
tepat.

3 Rabu, 02 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi

Februari berhubungan dengan sisi asuhan keperawatan
2022 / 09.30 masuknya organisme selama 3x24 jam 1. Monitor tanda- 1. Untuk
sekunder terhadap diharapkan tidak tanda infeksi mencegah
Wita
pembedahan (luka terjadi infeksi pada
operasi) 2. Catat infeksi lokal
luka operasi dengan
kriteria hasil: karakteristik luka sejak dini
(ukuran, 2. Untuk
1. Pasien bebas dari kedalaman luka, mengetahui
tanda dan gejala warna dan pus) keadaan luka
infeksi seperti
dolor, kalor, rubor, pada pasien
tumor, dan fungsio
laesa
Nursing treatmen
2. Menunjukkan
kemampuan untuk 3. Lakukan 3. Untuk
mencegah perawatan luka mencegah
timbulnya infeksi
post operasi infeksi dan
3. Menunjukkan menjaga luka
perilaku hidup
agar tetap
sehat
bersih

Edukasi

4. Untuk
4. KIE terkait
mencegah
resiko infeksi dan
penyebaran
pencegahannya:
infeksi
cuci tangan,
teknik aseptik
 dan anti septik,
teknik steril
untuk perawatan
luka, dan
personal hygiene

Colaborasi

5. Kolaborasi dengan 5. Untuk mencegah

dokter untuk terapi terjadinya infeksi
pencegahan infeksi
(Ceftriaxone sesuai
indikasi)
C. PELAKSANAAN
PELAKSANAAN PADA PASIEN NY. S DENGAN NEGLECTED
CF LEFT DISTAL RADIUS DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH
TANGGAL 02 JANUARI S/D 04 JANUARI 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Keperawatan Perawat
/ Paraf
1 Rabu , 02 DX I 1. Mengobservasi keadaan umum DS : -
Februari dan TTV pasien
2022 DO :
10.00 wita
- TD: 110/70 mmhg
N: 84x/menit
S: 36,5 oC
RR: 20 x/menit
2. Mengidentifikasi lokasi, DS:
10.30 wita DX I karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan skala - Nyeri pada tangan bagian kiri
nyeri setelah operasi (fraktur)
P: Terputusnnya
konituitas tulang/fraktur
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan kiri
bagian pergelangan
S: skala nyeri yang
dirasakan yaitu
5 dari 0-10 skala nyeri
T: nyeri dirasakan jika
tangan kiri digerakan
 DO:

- Pasien terlihat meringis

- Tampak terdapat balutan
pada luka fraktur

DS:
Jam 10.50 DX II
Wita - pasien dan keluarga
2. Kaji tingkat pengetahuan klien mengatakan tidak mengerti
dan keluarga terkait pernyakit yang
diderita pasien
DO:

- Pasien dan keluarga tampak

bingung dan bertanya-tanya

Jan 11. 20 DX II
wita 3. Jelaskan secara detail dengan
menggunakan bahasa yang
mudah untuk dipahami
mengenai penyakit Fraktur yang
diderita (pengertian,
patofisiologi perjalanan
penyakit, komplikasi penyakit,
DS:
- Pasien dan keluarga
mengatakan sudah mengerti
dan paham terkait penyakit
yang dialami
- Pasien dan keluarga
mengatakan apabila ada yang
mengalami fraktur atau patah
tulang di dalam keluarganya,
akan segera membawanya ke
dokter agar tidak terulang lagi
seperti pasien saat ini
 pengobatan atau perawatan, dan - Keluarga mengatakan masih
bingung cara melakukan
kondisi penyakit pasien)
perawatan luka dirumah
DO:

- Pasien tampak mengerti terkait

informasi yang diberikan
- Keluarga tampak belum paham
terkait perawatan luka di
rumah

DS:
4. Memberikan teknik
Jam 11.40 DX I
wita nonfarmakologis (Teknik - Pasien mengatakan belum
terlalu paham tentang Teknik
Relaksasi Nafas Dalam) relaksasi yang diberikan
- Pasien mengatakan masih
merasa nyeri (skala nyeri 5)
DO:

- Pasien tampak gelisah

Jam 12. 00 DX I & DX III 5. Melaksanakan delegatif DS:-

wita
dalam pemberian terapi obat:
DO:
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam
(PO) - Obat sudah diberikan pada
Ketorolac 30 mg tiap 8 jam pasien
(injeksi IV)
Ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
(injeksi IV) DS:
Jam 12.50 DX III 6. Monitor tanda-tanda infeksi
 DO:
Wita
- Terdapat Luka operasi pada
tanga sepanjang 5 cm
- Luka pasien masih basah
tidak ada pus dan darah
- Suhu 36,5°C

5. KIE terkait resiko infeksi dan DS:

Jam 13.15 DX III
pencegahannya: cuci tangan, - Pasien dan keluarga
Wita
teknik aseptik dan anti septik, mengatakan mengerti terkait
dan personal hygiene resiko infeksi dan
pencegahannya
- Pasien dan kelarga
mengatakan agar menerapkan
cuci tangan dengan benar
sesuai tahapan 6 langkah cuci
tangan
- Pasien dan keluarga
mengatakan akan selalu
menjaga kebersihan dimana
pun berada
 DO:

- Pasien dan keluarga tampak

mengerti terkait KIE yang
diberikan
- Keluarga tampak melakukan
cuci tangan dengan benar

2 Kamis, 03 DX I 1. Mengobservasi keadaan DS :

Februari umum dan TTV pasien - Pasien mengatakan merasa
2022
nyeri pada tangan bagian kiri
Jam 15.00
Wita
DO :
- TD: 125/70 mmhg
N: 82 x/menit
S: 36,4 oC
RR: 17 x/menit
- Pasien tampak memegangi
tangan kiri yang sakit
- Pasien tampak sedikit
meringis
- pasien terlihat tidak nyaman
akan kondisinya

DS: Klien mengatakan sudah

 2. Memberikan posisi nyaman merasa lebih nyaman
Jam16.00 pada klien (Semi Fowler)
DO: klien tampak nyaman
wita DX I

DS :
Jam 16. 10 3. Latih pasien menggunakan - Pasien mengatakan nyerinya
Wita Teknik distraksi (pengalihan sedikit berkurang dan merasa
DX II cara mengobrol/ bercerita lebih nyaman
dengan keluarga) - Pasien dan keluarga
mengatakan akan menerapkan
teknik ini jika pasien rasa
nyerinya kambuh lagi
DO: Pasien tampak lebih nyaman

DS:-
4. Melaksanakan delegatif
Jam 17.30 DO:
DX I &DX III dalam pemberian terapi
Wita
obat: - Obat sudah diberikan pada
pasien
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam
(PO)
Ketorolac 30 mg tiap 8 jam
(injeksi IV)
Ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
(injeksi IV)

19.30 wita DX I 5. Mengobservasi keadaan DS :

umum dan TTV pasien - Pasien mengatakan
kondisinya baik-baik saja,
 hanya saja masih merasakan
nyeri

DO :
- TD: 110/80 mmhg
N: 86 x/menit
S: 36,2 oC
RR: 20 x/menit

Jam 19.50
wita DX I 6. Observasi tingkat nyeri
DS : Pemeriksaan PQRST:
secara komprehensif
P : Terputusnnya konituitas
tulang/fraktur
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan kiri
bagian pergelangan
S: skala nyeri yang dirasakan
yaitu 3 dari 0-10 skala nyeri
T: nyeri dirasakan jika tangan
kiri digerakan

DO :
- Pasien tampak memegangi
tangan kiri yang sakit
 - Pasien tampak sedikit
meringis
- pasien terlihat tidak nyaman
akan kondisinya

7. Mengobservasi tanda- DS: -

Jam 20.20 DX III
tanda infeksi dan mencatat DO:
karakteristik luka (ukuran, - Lokasi: luka di tangan kiri
kedalaman luka, warna pasien bagian
dan pus) pergelangan(post op fraktur
distal radius)
- Luas luka: ± 5 cm
- Warna: Kemerahan
- Pus: tidak ada
- Keadaan luka : bersih dan
dibalut perban

8. Memberikan posisi nyaman

DX I DS: Klien mengatakan sudah
Jam 20.45 pada klien (Semi Fowler)
merasa lebih nyaman
DO: klien tampak nyaman

DS:
8. Memberikan teknik
Jam 21.00 DX I - Pasien mengatakan sudah
wita nonfarmakologis (Teknik sedikit paham tentang teknik
 Relaksasi Nafas Dalam) relaksasi yang diberikan
- Pasien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang setelah
melakukan tarik nafas dalam
dan akan istirahat (tidur)
DO:
- Pasien tampak lembih nyaman
dan rileks

Jam 23.30 DX I & DX III 9. Melaksanakan delegatif

wita DS:
dalam pemberian terapi obat:
DO:
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam - Obat sudah diberikan pada
(PO) pasien
Sefixim 200 mg tiap 12 jam
(PO)

Jumat 04 DX I 1. Mengobservasi keadaan DS :

Februari umum dan TTV pasien -
2022 DO :
05.30 wita - TD: 120/80 mmhg
N: 84 x/menit
S: 36,6 oC
RR: 18 x/menit

Jam 06.00 DX I 2. Melaksanakan delegatif DS :

wita dalam pemberian terapi obat: -
Paracetamol 500 mg tiap 6 DO :
- Obat tampak sudah masuk
 jam (PO) melalu infus set

DS : Pasien mengatakan nyeri

pada tangan bagian kiri setelah
Jam 06.30 DX I 3. Mengobservasi tingkat nyeri
operasi (fraktur) sudah sedikit
wita secara komprehensif
berkurang
Pemeriksaan PQRST:
P: Terputusnnya konituitas
tulang/fraktur
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan kiri
bagian pergelangan
S: skala nyeri yang dirasakan
yaitu 2 dari 0-10 skala nyeri
T: nyeri dirasakan jika tangan
kiri digerakan
DO
- Pasien tampak tidak meringis
- Pasien tampak lebih nyaman
dengan kondisiya saat ini dari
pada sebelumnya.

DS :
Jam 06.40 - Pasien mengatakan nyerinya
wita DX I 4. Latih pasien menggunakan berkurang, merasa lebih
Teknik distraksi (pengalihan nyaman
menonton video ) - Pasien dan keluarga
mengatakan akan menerapkan
 teknik ini jika pasien rasa
nyerinya kambuh lagi

DO:
- Pasien tampak lebih nyaman

DS :
- Pasien mengatakan sudah
Jam 07.10 DX I 5. Memberikan teknik
mengerti terkait teknik nafas
wita nonfarmakologis (Teknik
Relaksasi Nafas Dalam) dalam
- Pasien mengatakan nyerinya
berkurang
- Pasien tampak sudah nyaman
dan rileks
DO:
- pasien terlihat nyaman akan
kondisinya

DS-
DO
Jam 07. 20 DX III 6. Monitor tanda-tanda - Tidak tampak ada tanda-
wita
infeksi tanda infeksi pada luka
pasien
DS: -
 DO:
DX III
7. Mencatat karakteristik - Lokasi: luka dibagian tangan
luka kiri pasien bekas operasi
- Luas luka: ± 5 cm
- Warna: Kemerahan
- Pus: tidak ada
- Keadaan luka: bersih dan
sedikit kering

DS:
8. Melakukan perawatan
Jam 08.10 luka dengan - Pasien merasa sakit saat di
wita DX III
mempertahankan teknik bersihkan lukanya
steril DO:
- Perawatan luka sudah
dilakukan pada pasien
dengan prinsip steril

DS:
- Pasien dan keluarga
Jam 09.00 9. Riview Ulang mengatakan sudah mengerti
DX II & DX III dan paham terkait penyakit
a) Mengkaji kembali dan
yang dialami
 kemampuan dalam - Pasien dan keluarga
mengatakan apabila ada yang
menerima informasi
mengalami fraktur atau patah
b) Menjelaskan secara detail tulang di dalam keluarganya,
akan segera membawanya ke
dengan menggunakan
dokter agar tidak terulang lagi
bahasa yang mudah untuk seperti pasien saat ini
- Keluarga mengatakan masih
dipahami mengenai
bingung cara melakukan
penyakit, kondisi penyakit perawatan luka dirumah tetapi
apabila pasien sudah pulang
pasien, komplikasi
dari RS pasien akan
penyakit, pengobatan atau melakukan perawatan luka ke
Puskesmas terdekat agar tidak
perawatan luka post
terjadi infeksi
operasi.
DO:
- Pasien dan keluarga tampak
mengerti terkait informasi
yang diberikan
- Keluarga tampak mau merawat
pasien jika pasien sudah
pulang dari Rumah sakit
D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S

DENGAN NEGLECTED CLOSE FRAKTUR LEFT DISTAL RADIUS
DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH
TANGGAL 02 FEBRUARI S/D 04 FEBRUARI 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Jumat, 4 Nyeri Akut berhubungan dengan S:
Februari 2022 agen pencedera fisik (trauma) - Pasien mengatakan nyeri pada tangan bagian kiri
Jam 10.00
setelah operasi (fraktur) sudah sedikit berkurang
wita
- Pasien mengatakan merasa sedikit lebih nyaman
- Pemeriksaan PQRST:
P: Terputusnnya konituitas tulang/fraktur
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan kiri bagian pergelangan
S: skala nyeri yang dirasakan yaitu 2 dari 0-10
skala nyeri
T: nyeri dirasakan jika tangan kiri digerakan
- Pasien dan keluarga mengatakan akan menerapkan
teknik distraksi dan relaksasi (menonton video di
hp, membaca, dan tarik nafas dalam) ini jika pasien
rasa nyerinya kambuh lagi
 O:
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak tidak meringis
- Pasien tampak lebih nyaman dengan kondisiya saat
ini dari pada sebelumnya
- Tampak terdapat balutan
pada luka fraktur
TD: 120/80 mmhg
N: 84 x/menit
S: 36,6 oC
RR: 18 x/menit
A:
- Tujuan 1,2,3,4 pada nyeri akut teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Anjurkan Teknik relaksasi napas dalam di rumah,
jika nyeri muncul kembali

2 Jumat, 4 Defisit pengetahuan berhubungan S :

Februari 2022 dengan kurang terpapar informasi - Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti
Jam 10.00 dan paham terkait penyakit yang dialami
wita - Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada yang
mengalami fraktur atau patah tulang di dalam
keluarganya, akan segera membawanya ke dokter
 agar tidak terulang lagi seperti pasien saat ini
- Keluarga mengatakan masih bingung cara
melakukan perawatan luka dirumah tetapi apabila
pasien sudah pulang dari RS pasien akan melakukan
perawatan luka ke Puskesmas terdekat agar tidak
terjadi infeksi
O:
- Pasien dan keluarga tampak mengerti terkait
informasi yang diberikan
- Keluarga tampak mau merawat pasien jika pasien
sudah pulang dari Rumah sakit
A:
- Tujuan 1 dan 2 pada Defisit Pengetahuan teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Anjurkan keluarga untuk melakukan perawatan
luka dirumah atau mengantar ke palayanan
Kesehatan untuk mendapatkan perawatan luka
kepada pasien untuk mencegah terjadinya infeksi
3 Jumat, 4 Resiko infeksi berhubungan S:
Februari 2022 dengan sisi masuknya organisme - Pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
Jam 10.00 sekunder terhadap pembedahan
- Pasien mengatakan merasa nyaman
wita (luka operasi)
- Keluarga mengatakan masih bingung cara
melakukan perawatan luka dirumah tetapi apabila
pasien sudah pulang dari RS pasien akan
melakukan perawatan luka ke Puskesmas terdekat
agar tidak terjadi infeksi
O:
- Lokasi: luka dibagian tangan kiri pasien bekas
 operasi
- Luas luka: ± 5 cm
- Warna: Kemerahan
- Pus: tidak ada
- Keadaan luka: bersih dan sedikit kering
- Tindakan perawatan luka sudah dilakukan pada
pasien dengan prinsip steril
- Tidak tampak ada tanda-tanda infeksi pada luka
pasien
A:
- Tujuan 1,2 tercapai dan tujuan 3 belum tercapai.
Masalah teratasi Sebagian

P:
- Pertahankan kondisi pasien, anjurkan pasien
untuk merawat atau mengontrol lukanya.