PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta Tlp. (0274)434 2288, 434
2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK (untuk yang berumur lebih dari 28/30
hari) UNIVERSITAS ALMA ATA PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa :Ayu Karima dan Siti Arum

NIM : 220300879 & 220300920
Tempat Praktek : Bangsal Kalibiru Lor
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2023

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
No rekam medik : 746XXX
Tempat/tgl lahir :Kulon Progo, 17 November 2021
Usia : 1 tahun 3 bulan 3 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. H/Ny.V
Pekerjaan Ayah : Kontraktor
Pekerjaan Ibu : Guru Konseling
Pendidikan Ayah : S1 Teknik Sipil
Pendidikan Ibu : S1 Psikologi
Agama : Islam
Alamat : Jonggrangan, Jatimulyo, Kulon Progo
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : KDS (Kejang Demam Sederhana)

II. RIWAYAT KESEHATAN

1). Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Februari 2023 pukul 20.30, Ibu
pasien mengatakan pasien demam sejak siang jam 11.00, tubuh teraba panas, dan
suhu semakin naik, sebelum datang ke rumah sakit pasien kejang kurang lebih durasi
2 menit lalu muntah satu kali.
2). Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun sejak siang hari pukul 11.00, sudah
minum paracetamol dari klinik, namun panasnya masih naik turun, pada tanggal 14
Februari pukul 17.00 pasien mengalami kejang satu kali dengan durasi kurang lebih 2
menit. Ibu pasien mengatakan pasien kejang kaku pada sesekujur tubuhnya. Setelah
kejang berhenti, pasien langsung dibawa ke RSUD Wates. Munculnya keluhan
 bertahap mulai dari suhu tubuh yang naik turun.

3). Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah opname dengan diagnosis medis
yaitu pneumonia. Pasien opname 2 kali pada bulan April 2022 dan Agustus 2022,
dengan keluhan demam, sesak nafas, dan batuk berdahak.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1). Prenatal
Kehamilan Trimester 1 :
Ibu pasien mengatakan jumlah kunjungan sebanyak 3x tempat di RS dengan dokter
spesialis kandungan.
Kehamilan Trimester II :
Ibu pasien mengatakan jumlah kunjungan sebanyak 3 x tempat di RS dengan dokter
spesialis kandungan. Ibu pasien mengatakan trimester kedua mendapat penkes terkait
makanan bergizi untuk ibu hamil.
Kehamilan Trimester III :
Ibu pasien mengatakan jumlah kunjungan lebih sering dari trimester sebelumnya, yaitu
sebanyak 4-5 x tempat di RS dengan dokter spesialis kandungan. Pada trimester ini
pasien mengalami hipertensi (preeklamsia), dokter menyarankan metode persalinan
dilakukan secara SC. Kenaikan berat badan selama hamil sekitar 15 kg. Bayi lahir
dengan berat 3,2 kg.

2). Intranatal
Ibu pasien mengatakan lama persalinan sekitar 2 jam, tidak ada komplikasi, melahirkan
di RS PKU dengan metode SC.

3). Post Natal

Ibu mengatakan saat kelahiran, bayi menganis kencang, usaha napas spontan tanpa
bantuan, tidak membutuhkan resusitasi. Masa nifas normal, tidak ada perdarahan
(perdarahan dalam batas normal).

IV. RIWAYAT MASA LALU

1). Penyakit masa kecil
Ibu pasien mengatakan pasien memiliki riwayat pneumonia.

2). Riwayat dirawat di Rumah sakit

Ibu pasien mengatakan pasien pernah opname 2 kali dengan pnomonia, pada bulan
April 2022 dan Agustus 2022, dengan eluhan sesak napas, demam, dan batuk.
3). Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun terhadap obat-obatan
maupun makanan.
4). Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan rutin, pasien hanya minum obat
 paracetamol (dari klinik) untuk menurunkan panas saat pasien demam.

5). Tindakan/operasi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat dilakukan tindakan operasi.
6). Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai
bulannya.
V. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit kejang demam
seperti yang diderita An. D.
An. D juga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung, diabetes
mellitus, dan lain-lain. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang dirawat di rumah sakit
selain An.A.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Pasien diasuh oleh baby sitter.
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga : Anak
c. Hubungan dengan Teman Sebaya : Hubungan baik dan hangat
d. Pembawaan Secara Umum : pasien anak yang periang dan aktif
e. Lingkungan Rumah :Ibu pasien mengatakan pasien tinggal di
lingkungan rumah yang berada di pedesaan dengan udara yang sejuk, keadaan rumah
bersih, dan memiliki sirkulasi udara yang cukup.
VII. KEBUTUHAN DASAR
a. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak memiliki masalah menelan, tidak ada
gangguan nutrisi, dan sudah makan nasi, sayur, dan lauk-pauk. Ibu pasien mengatakan
pasien baru mengenal rasa asin (soft).

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit intake makan pasien tetap baik, tidak ada
penurunan nafsu makan, pasien mau makan-makanan dari rumah sakit (habis sekitar ¾
porsi), dan masih diselingi snack dari rumah sakit juga.

b. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak pernah mengalami kesulitan tidur,
klien tidur malam pukul 20.00 bangun pukul 06.00. Ibu pasien mengatakan pasien
sering tidur siang, tidur sebentar namun sering.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien tidurnya sedikit terganggu, karena merasa
kurang nyaman dengan lingkungan rumah sakit dan ketika tidur sering terbangun. Ibu
pasien mengatakan jam tidur siang pasien berkurang, namun saat malam hari pasien
bisa tidur, bangun hanya minum (menyusui) sebentar, lalu tidur lagi.
c. Personal Higiene
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun dan sampo, ibu
pasien mengganti pakaian pasien setelah mandi atau dirasa pakaian yang dipakai sudah
kotor. Ketika di rumah pasien terbiasa bermain dengan mainan yang aman untuk seusia
pasien.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien mandi dengan dibilas menggunakan air hangat
dan mengganti pakaian 2 kali atau saat dirasa sudah kotor. Ibu pasien rutin mengganti
popok pasien. Ibu pasien mengatakan saat di rumah sakit pasien mainan mobil-mobilan
kecil, yang aman dan tidak terkontaminasi bakteri.

d. Aktivitas Bermain
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan saat beraktivitas, pasien masih
rambatan dan langkah kakinya baru 1-2 langkah. Pasien sering bermain bersama
kakaknya, main mobil-mobilan, dan suka mendorong kursi.
 Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit, pasien banyak melakukan aktivitas bermainnya di
tempat tidur. Pasien membawa mainan mobil-mobilan dan buku-buku anak.

e. Eliminasi Sebelum
Sakit
BAB :
Ibu pasien mengatakan pasien BAB normal sehari 1 kali berwarna kekuningan,
konsistensi lembek. Pasien tidak ada gangguan pada sistem pencernaan dan tidak diare.
BAK : Ibu pasien mengatakan BAK pasien normal dalam sehari bisa 6-7 kali, pasien
tidak pakai popok saat di rumah.
Selama Sakit
BAK :
Ibu pasien mengatakan, selama di RS pasien menggunakan pampers, pasien ganti
pampers 5-6 kali dalam sehari. Saat popok sudah penuh, kemudian diganti oleh Ibu
pasien, dan dipantau untuk penghitungan diuresis. Pasien tidak terpasang kateter.
BAB : Ibu pasien mengatakan pasien belum BAB selama di RS.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : saat pengkajian pasien menangis, keadaan umum sedang, sedikit
gelisah.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Antropometri :
Tinggi Badan : 77,5 cm Lingkar Kepala : 46,3 cm
Berat Badan : 10,2 Kg Lingkar Dada : 67 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm Lingkar Perut : 53 cm
d. Tanda-tanda vital
TD : - / - mmHg Suhu : 39 0C
Nadi : 160 kali/menit Respirasi : 30 kali/menit
SPO2 : 97%

e. Kepala
Kepala mesocepal, tampak rambut kehitaman, pertumbuhan rambut tipis, kepala bersih
tidak ada kotoran.
f. Mata
g. Tampak mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera putih.
h. Hidung
i. Tampak hidung simetris, hidung bersih tidak ada polip, tidak ada kotoran dihidung,
terpasang O2: 1 liter per menit.
j. Mulut
k. Tampak mukosa bibir kering, sudah tumbuh gigi, tidak bau mulut, pasien tidak
memiliki riwayat gangguan menelan.
 l. Telinga
m. Tampak telinga simetris, telinga bersih tidak ada kotoran, ataupun serumen, pasien tidak
mengalami gangguan pendengaran.
n. Dada : Jantung
Inspeksi : Saat diinspeksi ictus cordis tidak tampak
Perkusi : Suara jantung pekak
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta (ICS) 5
Auskultasi : S1S2 reguler, tidak ada suara mur-mur

Paru-paru
Inspeksi : Tampak pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak teraba masa atau benjolan
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus
Perkusi : Terdengar timpani
Palpasi : Tidak teraba pembesaran limpa dan hati

o. Urogenetalia
Bersih, tidak terpasang kateter, kulit di area anus normal, pasien tampak memakai
pampers.

p. Ekstremitas Ekstremitas Atas

Pasien tampak terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema
Ekstremitas Bawah
Tidak terdapat edema, pasien tidak memiliki gangguan berjalan
Kulit
Kulit normal, turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik.

IX. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL

a. Intelektual Orangtua
Kedua orangtuanya memiiki kecerdasan intelektual yang baik, paham bagaimana
problem solving, tanggap, dan peka terutama pada kesehatan anaknya
b. Support System Keluarga
Baik. Keluarga terlihat guyup, bergantian dalam menjaga pasien, dan memberikan
dukungan penuh untuk menjaga pasien agar sembuh dan tidak mengalami trauma
hospitalisasi.
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP)

1. Kemandirian dan Bergaul

Riwayat perkembangan ini, ibu pasien mengatakan pasien memiliki beberapa teman
sebaya dan mudah akrab. Tingkat kemandirian tidak terkaji.
2. Motorik Halus
Riwayat motorik halus anak dapat meletakkan krayon atau pensil di atas meja. Namun
saat dikaji anak tidak melakukannya karena keadaan umum masih lemah, sesekali
menangis, dan rewel.
3. Bernalar dan Berbahasa
Riwayat perkembangan bahasa anak sudah mulai dapat memahami banyak kosa kata,
dan ingin meniru untuk mengucapkannya, meskipun yang keluar yaitu ‘mamam’,
‘bababa’ atau ‘mbak’, ‘mama’.
4. Motorik Kasar
Riwayat kesehatan motorik kasar, ibu pasien mengatakan pasien dapat melakukan
berbagai hal seperti mendorong kursi, mengambil mainan di lantai sembari
berpegangan di sofa maupun meja, tetapi saat dilakukan pengkajian anak tidak
melakukan hal tersebut karena masih lemas dan masih ingin selalu digendong oleh
ibunya.
 XI. TERAPI MEDIS yang didapat

No
Nama Obat Dosis Kegunaan
.
1. Ampicilin 500 mg/6 jam (IV) Antibiotik yang digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri pada berbagai
bagian tubuh.
2. Paracetamol 120 mg (IV) Antipiretik untuk menurunkan demam

3. Diazepam 1,5 g/8 jam (Oral) Obat yang digunakan untuk meredakan
kejang.
4. Paracetamol sirup I cth (Oral) Antipiretik untuk menurunkan demam
5. Gentamicin 80 mg/24 jam (IV) Gentamicin digunakan untuk mengobati
beberapa jenis infeksi bakteri seperti
infeksi saluran kemih, pneumonia, dll.
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi
Rujukan
1 Hemoglobin 11.5 9.60-15.60 g/dL Normal
2 Hematokrit 35.6 34.00-48.00 Vol% Normal
3 Lekosit 33.93 5.5-17.5 Ribu/uL High
4 Trombosit 737 150-450 Ribu/uL High
5 Eritrosit 6.22 3.40-5.20 Juta/uL High
6 MCV 57.2 76.0-92.0 fl Low
7 RDW-SD 35.2 35-47 fL Normal
8 Limfosif% 20.3 37-73 % Low
9 Neutrofil# 24.76 1.20-8.90 uL High
10 Limfosit# 6.88 4.943-5943 Ribu/uL High
11 Monosit# 2.07 0.16-1.00 Ribu/uL High
b. Rontgen
Tanggal Pemeriksaan: 16-02-2023
Thorax AP, asimetris, inspirasi cukup
Hasil:
- Kedua apex pulmo tenang
- Tampak opositas infiltrat paradial pulmo bilateral
- Pleural space bilateral tak melebar
- Hemdiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR < 0.50
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak.
 XIII.ANALISA DATA
Nama Klien : An. D
No. RM : 746XXX
Mahasiswa : Ayu dan Arum
Ruang : Bangsal Kalibiru Lor

Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Problem TTD

Selasa,14 Februari DS: Proses penyakit Hipertermia
2023 Pukul 20.30 - Ibu pasien mengatakan
tubuh anaknya teraba
panas
- Ibu pasien mengatakan
anaknya panas naik
turun sejak siang pukul
11.00
DO:
- Tanda Vital
S: 39⁰C
N : 160 x/menit
RR : 30x/menit
SPO2: 97%
BB : 10,2 kg
- Akral anak teraba hangat
- Tubuhnya teraba hangat
- Pemeriksaan
laboratorium
Leukosit: 33.93 ribu/uL

Selasa,14 Februari DS: Kondisi klinis Risiko Cedera

2023 Pukul 20.30 - Ibu mengatakan anaknya (Kejang demam)
mengalami kejang
karena suhu tubuh yang
tinggi
- Ibu pasien mengatakan
kejang dengan durasi
waktu kurang lebih 2
menit
- Ibu mengatakan masih
takut kejang yang
dialami anaknya
 berulang karena suhu
tubuh masih tinggi
DO:
- Anak masih demam
- Suhu tubuh anak : 39⁰C

XIV.PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia b.d proses penyakit (D.0130)
2. Risiko cedera d.d kondisi klinis (Kejang) (D.0136)
XV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. D Ruang : Bangsal Kalibiru Lor

No. HARI/TGL Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD

/JAM Tujuan dan Kriteria Hasil
Inte
rve
nsi
 1. Selasa, 14 Hipertermia b.d proses penyakit Tujuan: Managemen Hipertermia
Februari 2023 (Kejang Demam) (D.0130) Setelah dilakukan tindakan (I.15506)
Pukul 20.30 keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan Termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh
(L.14134) menmbaik dengan 2. Monitor haluan urine
Kriteria Hasil: 3. Monitor komplikasi
1. Suhu tubuh membaik akibat hipertermia
2. Kejang menurun Teraupetik
3. Pucat menurun 1. Longgarkan atau epaskan
pakaian
Indikator OA OK 2. Berikan cairan oral
Suhu 3 5 3. Berikan oksigen, jika
tubuh (Sedang) (Membaik) perlu
Kejang 3 5 4. Lakukan pendinginan
(Sedang) (Menurun) eksternal
Pucat 3 5 Edukasi
(Sedang) (Menurun)
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

No. HARI/TGL Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD

/JAM Tujuan dan Kriteria Hasil
Inte
rve
nsi
2. Selasa, 14 Tujuan: Managemen Keselamatan
Risiko cedera d.d kondisi klinis
Februari 2023 Setelah dilakukan tindakan Lingkungan (I.14513)
Pukul 20.30 (Kejang) (D.0136) keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan Tingkat Cedera 1. Identifikasi kebutuhan
(L.14136) menurun dengan keselamatan lingkungan
Kriteria Hasil: (mis.kondisi fisik, fungsi
1. Kejadian cedera menurun kognitif, dan riwayat
2. Ketegangan otot menurun perilaku)
Indikator OA OK Teraupetik
Kejadian 3 5 1. Modifikasi lingkungan untuk
cedera (Sedang) (Menurun) meminimalkan bahaya dan
Keteganga 3 5 risiko
n otot (Sedang) (Menurun) 2. Gunakan perangkat
pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci,
pagar)
Edukasi
1. Ajarkan individu, keluarga,
dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan.

Manajemen Kejang (I.06193)

Observasi
1. Monitor terjadinya kejang
berulang
2. Monitor tanda vital
Teraupetik
1. Jauhkan benda-benda
berbahaya
2. Baringkan pasien agar tidak
terjatuh
3. Dampingi pasien selalu
Dan selama proses kejang
4. Berikan alas empuk di
bawah kepala
Edukasi
1. Anjurkan keluarga
menghindari memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
2. Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antikoavulan, jika perlu
XVI. IMPLEMENTASI
(Hari Pertama)
Nama Klien : An. D Ruang : Bangsal Kalibiru Lor
No. RM : 746XXX Mahasiswa : Ayu dan Arum
No.HARI/TGL J IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Selasa, 14 20.45 1. Memonitor suhu tubuh Pukul 05.00

Februari 2023 2. Memonitor haluan urine
3. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
4. Memberikan oksigen
5. Melakukan pendinginan eksternal dengan
cara Water Tepid Sponge
6. Melakukan pengelolaan pemberian obat
Paracetamol 120 mg IV
7. Melakukan kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, cairan infus DS
½ NS 30 cc/jam
S:
- Ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah turun, tubuhnya sudah
tidak teraba hangat
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah
pipis satu kali sekitar 150cc
- Ibu pasien mengatakan saat demam,
pasien mengalami kejang dengan
durasi waktu 2 menit, dan semoga
tidak berulang
- Ibu pasien mengangguk dan
mengatakan “Ya” saat anak akan
dikompres dengan metode Water
Tepid Sponge
O:
- Tanda Vital
S: 36,8⁰C
N : 112 x/menit
RR : 24x/menit
SPO2: 97%
Leukosit : 33.93 ribu/uL
- Pasien telah dilakukan kompres dengan
metode Water Tepid Sponge
- Ibu pasien tampak memperhatikan cara
melakukan metode kompres tersebut
 -Pasien telah terpasang O2 1 lpm
-Pasien telah diberikan obat
paracetamol 120 mg melalui IV
- Pasien telah diberikan cairan melalui
intravena di tangan sebelah kiri,
cairan infus DS ½ NS 30 cc/jam
A: Masalah hipertermia teratasi sebagian
Indikator OA OK
Suhu 3 4 (Cukup Membaik)
tubuh (Sedang)
Kejang 3 3
(Sedang) (Sedang)
Pucat 3 4 (Cukup Menurun)
(Sedang)

P: Pertahankan intervensi.
2. Selasa, 14 Pukul Managemen Keselamatan lingkungan
Februari 2023 20.45 1. Mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan lingkungan (mis.kondisi
fisik, fungsi kognitif, dan riwayat
perilaku)
2. Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
3. Memasang pagar samping tempat
tidur
4. Mengedukasi keluarga risiko tinggi
bahaya lingkungan.
Managemen Kejang
1. Memonitor terjadinya kejang berulang
2. Memonitor tanda vital
3. Menjauhkan benda-benda berbahaya
4. Mengedukasi keluarga untuk selalu
mendampingi pasien dan tidak
meninggalkan pasien sendirian
5. Mengedukasi keluarga pasien untuk
menghindari memasukkan apapun ke
dalam mulut pasien jika terjadi
periode kejang berulang
6. Menganjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien jika terjadi
kejang dan menganjurkan segera
melaporkan pada perawat.
7. Melakukan pengelolaan obat
Diazepam 1,5 g/8 jam per oral untuk
mencegah terjadinya kejang berulang.
Pukul 05.00
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami kejang karena suhu
tubuh yang tinggi
- Ibu pasien mengatakan akan
menjauhkan benda-benda yang
tajam dari lingkungan pasien.
- Ibu pasien akan mendekatkan
mainan pasien yang lunak supaya
pasien tetap bisa bermain di tempat
tidur dan tidak merangkak keluar.
- Ibu pasien mengatakan paham
terkait risiko tinggi bahaya
lingkungan, karena anaknya
memiliki riwayat kejang.
- Ibu pasien mengatakan sanggup
untuk selalu mendapingi pasien dan
tidak meninggalkan pasien
sendirian.
- Ibu pasien memahami saat diberikan
edukasi terkait menghindari
memasukkan apapun ke dalam
mulut pasien jika terjadi periode
kejang berulang dan tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien jika terjadi
kejang dan menganjurkan segera
melaporkan pada perawat.
 O:
- Tanda vital
S: 36,8⁰C
N : 112 x/menit
RR : 24x/menit
SPO2: 97%
- Pasien telah terprogram obat diazepam
1,5 g per oral/8 jam
- Pasien tidak mengalami kejang berulang
- Ibu pasien tampak memahami edukasi
yang kami sampaikan.
- Tampak di lingkungan pasien tidak ada
benda-benda yang berbahaya, terdapat
beberapa mainan pasien yang aman dan
bersih.
- Telah terpasang pagar keamanan di
temat tidur pasien.
- Tampak ibu pasien dan ayah pasien
selalu mendamping pasien dan berada
di samping pasien.
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur.
A: Masalah risiko cedera teratasi sebagian.
Indikator OA OK
Kejadian 3 4
cedera (Sedang) (Cukup Menurun)
Ketegangan 3 4
otot (Sedang) (Cukup Menurun)

P: Pertahankan intervensi.

(Hari Kedua)
Nama Klien : Ruang :
No. RM : Mahasiswa :

No.HARI/TGL J IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Rabu, 15 10.00 1. Memonitor suhu tubuh Pukul 12.00

Februari 2023 2. Memonitor haluan urine S:
3. Memberikan oksigen - Ibu pasien mengatakan suhu tubuh
4. Memberikan edukasi dengan topik pasien sudah turun, tubuhnya sudah
metode Water Tepid Sponge tidak teraba hangat
5. Melakukan pengelolan pemberian obat - Ibu pasien mengatakan pasien sudah
Paracetamol 120 mg IV, ampicilin 500 pipis satu kali sekitar 260 cc (di
mg/6 jam. pampers)
6. Melakukan kolaborasi pemberian cairan - Ibu pasien mengatakan paham
dan elektrolit intravena, cairan infus DS tentang edukasi yang dilakukan dan
½ NS 30 cc/jam bersedia menerapkannya pada
anaknya.
O:
- Tanda Vital
S: 36,2⁰C
N : 110 x/menit
RR : 24x/menit
SPO2: 97%
Leukosit : 33.93 ribu/uL
- Ibu pasien tampak memahami dan
antusias mendengarkan saat dilakukan
edukasi mengenai Water Tepid
Sponge

- Pasien telah terpasang O2 1 lpm

- Pasien telah terprogram obat
 paracetamol 120 mg melalui IV dan
telah diinjeksikan ampicillin 500 mg
melalui IV.
- Pasien telah diberikan cairan melalui
intravena di tangan sebelah kiri,
cairan infus DS ½ NS 30 cc/jam
A: Masalah hipertermia teratasi sebagian
Indikator OA OK
Suhu 3 4 (Cukup Membaik)
tubuh (Sedang)
Kejang 3 4 (Cukup Membaik)
(Sedang)
Pucat 3 4 (Cukup Menurun)
(Sedang)

P: Pertahankan intervensi.

2. Rabu, 15 Pukul Managemen Keselamatan lingkungan Pukul 12.00

Februari 2023 10.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan S:
lingkungan (mis.kondisi fisik, fungsi
kognitif, dan riwayat perilaku)
2. Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
3. Memasang pagar samping tempat tidur
4. Mengedukasi keluarga risiko tinggi
bahaya lingkungan.
- Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami kejang karena suhu
tubuh yang tinggi.
- Ibu pasien mengatakan akan
menjauhkan benda-benda yang
tajam dari lingkungan pasien.
- Ibu pasien akan mendekatkan

Managemen Kejang
1. Memonitor terjadinya kejang berulang
2. Memonitor tanda vital
3. Menjauhkan benda-benda berbahaya
4. Mengedukasi keluarga untuk selalu
mendampingi pasien dan tidak
meninggalkan pasien sendirian
5. Melakukan pengelolaan obat Diazepam
1,5 g/8 jam per oral untuk mencegah
terjadinya kejang berulang.
O:
mainan pasien yang lunak supaya
pasien tetap bisa bermain di tempat
tidur dan tidak merangkak keluar.
- Ibu pasien mengatakan paham
terkait risiko tinggi bahaya
lingkungan, karena anaknya
memiliki riwayat kejang.
- Ibu pasien mengatakan sanggup
untuk selalu mendampingi pasien
dan tidak meninggalkan pasien
sendirian.
- Tanda vital
S: 36,2⁰C
N : 110 x/menit
RR : 24x/menit
SPO2: 97%
- Pasien telah terprogram obat diazepam
1,5 g per oral/8 jam
- Pasien tidak mengalami kejang berulang
- Tampak di lingkungan pasien tidak ada
benda-benda yang berbahaya, terdapat
beberapa mainan pasien yang aman dan
bersih.
- Telah terpasang pagar keamanan di
temat tidur pasien.
- Tampak ibu pasien dan ayah pasien
selalu mendamping pasien dan berada
di samping pasien.
- Pasien tampak duduk di tempat tidur, di
 dampingi ibunya.
A: Masalah risiko cedera teratasi sebagian.
Indikator OA OK
Kejadian 3 5
cedera (Sedang) (Menurun)
Ketegangan 3 5
otot (Sedang) (Menurun)

P: Hentikan intervensi.

(Hari Ketiga)
Nama Klien : Ruang :
No. RM : Mahasiswa :

No.HARI/TGL J IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. Kamis, 16 16.00 1. Memonitor suhu tubuh Pukul 19.00

Februari 2023 2. Memonitor haluan urine
3. Melakukan pengelolan pemberian obat
paracetamol sirup 1 cth per oral
4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, cairan infus DS
½ NS 30 cc/jam
S:
- Ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah turun, tubuhnya sudah
tidak teraba hangat
- Ibu pasien mengatakan pasien
sesekali batuk, tanpa dahak.
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah
pipis satu kali sekitar 220cc (di
pampers)

O:
- Tanda Vital
S: 36,1⁰C
N : 111 x/menit
RR : 24x/menit
 SPO2: 97%
Leukosit : 33.93 ribu/uL
- Pasien telah terprog obat
paracetamol sirup 1 cth per oral
- Pasien telah diberikan cairan melalui
intravena di tangan sebelah kiri,
cairan infus DS ½ NS 30 cc/jam

A: Masalah hipertermia teratasi sebagian

Indikator OA OK
Suhu 3 5 (Membaik)
tubuh (Sedang)
Kejang 3 4 (Cukup Menurun)
(Sedang)
Pucat 3 4 (Cukup Menurun)
(Sedang)

P: Pertahankan intervensi.