ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

J DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CLOSE FRAKTUR FEMUR 1/3 MEDIAL DAN TIBIA 1/3
DISTAL FIBULA 1/3 MEDIAL DI RUANG OK RSUD SANJIWANI
GIANYAR TANGGAL 07 JANUARI 2023

Disusun Untuk Memenuhi Target Praktek Pendidikan Profesi Ners Stase

Keperawatan Bedah

OLEH :

NI WAYAN AYU EKA PERANTINI

2214901029

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAN STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2023
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 07 Januari pukul 08.30 di Ruang OK
RSUD Sanjiwani dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(kakak)

Nama : Ny. J Ny. M

Umur : 20 Tahun 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Belum kawin Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : Tamat SMP SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja Swasta
Alamat : Br. Rangkan, Ketewel Ketewel
Alamat Terdekat : Br. Rangkan, Ketewel Ketewel
Nomor Telepon : 081998972xxx -
Nomor Register : 316xxx -
Tanggal MRS :31 Desember 2022 -

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri kaki sebelah kanan
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pre Op : Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
Post Op : Klien mengatakan merasa kedinginan.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 31 Desember 2022 Ny. J mengalami kecelakaan pada
pukul 18.00 WITA dan diantar ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar
oleh pihak kepolisian, pasien datang dengan keadaan sadar pasien
mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan, pasien mengatakan
nyerinya seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 5 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan, nyeri timbul saat kaki digerakkan, didapatkan
 hasil TTV (TD:110/80 mmHg, N: 79x/menit, RR: 18x/menit, Suhu:
36,5oC).
4) Diagnosa Medis : Close Fraktur Femur 1/3 Me
dial dan Tibia 1/3 Distal Fibula 1/3 Medial
5) Terapi saat Pengkajian
1. IVFD NaCl 20 tpm
2. Cefriaxone 2g
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
e. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan tidak mempunyai
masalah kesehatan pada pernafasannya
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada masalah
pada pernafasannya baik saat menarik
maupun menghembuskan nafas serta tidak
mengalami sesak nafas
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada masalah
pada pernafasannya baik saat menarik
maupun menghembuskan nafas serta tidak
mengalami sesak nafas
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
2) Makan dan minum
Pre Op
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan sebelumnya makan 3x
sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk
pauk, pasien mengatakan sebelum sakit biasa
minum air putih 1 botol aqua tanggung
(600ml) per hari.
Saat Pengkajian : Klien mengatakan puasa
Post Op
Saat Pengkajian : Klien mengatakan tidak merasa mual
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3) Eliminasi
Pre Op
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
buang air besar dan kecil.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
buang air besar dan kecil.
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien terpasang kateter
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4) Gerak dan aktivitas
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit gerak dan aktivitas pasien tidak ada
masalah.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan aktivitas pada saat
dirumah sakit dibantu oleh keluarganya, pasien
mengatakan tidak mau melakukan pergerakan
agar kakinya tidak sakit dan nyeri.
 Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan belum merasakan kakinya
karena masih dalam pengaruh anastesi.
Data lain :tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5) Istirahat dan tidur
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan 1 jam tidur pada siang
hari dan pada malam hari tidur pukul 21.00
dan bangun pukul 07.00 wita.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan pada saat dirawat
dirumah sakit jumlah jam tidur (±8
jam/hari), kadang terbangun karena nyeri
pada kakinya timbul. Pasien mengatakan
tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00.
Tidak ada penggunaan obat tidur, pasien
mengatakan bisa tidur siang (kurang lebih
20-30 menit).
Data lain :tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6) Kebersihan diri
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan mandi 2x sehari,
mencuci rambut 1x dalam seminggu,
memotong kuku jika sudah panjang.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan selama dirawat hanya
dilap saja frekuensi (2x/hari), tempat
(tempat tidur), tidak memakai sabun,
berpakaian, frekuensi ganti baju (1x/hari),
kebersihan kuku: bersih, kemampuan
membersihkan diri dibantu oleh keluarga
 Data lain: tidak ada
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan sudah dilap diruangan
sebelum masuk ruangan operasi.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
7) Pengaturan suhu tubuh
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada demam dan
tubuhnya tidak teraba hangat
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada demam dan
tubuhnya tidak teraba hangat

Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan merasa kedinginan dan
menggigil, suhu tubuh pasien yaitu 34oC
Masalah Keperawatan: Hipotermia
8) Rasa nyaman
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit keadaannya dirumah nyaman dan
baik-baik saja.
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan,
nyerinya seperti tertusuk-tusuk, skala 5 (0-
10 skala), nyeri timbul saat kaki
digerakkan.
Masalah Keperawatan: Nyeri akut
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan tidak ada keluhan
karena masih dalam pengaruh anastesi.
Data lain :tidak ada
9) Rasa aman
Pre Op
Sebelum Pengkajian:Pasien mengatakan sebelum sakit keadaannya
aman dan baik-baik saja.
Saat Pengkajian :Pasien dan keluarga mengatakan sudah tidak
terlalu cemas, karena keluarga sudah paham
mengenai penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan kepada adiknya.
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan sudah merasa aman
setelah dioperasi
Data lain : penghalang bed terpasang sisi kanan dan kiri.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10) Data social
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan berhubungan baik
dengan keluarga, kerabatnya dan
lingkungan sekitar.
Saat Pengkajian :Peran dalam keluarga (sebagai anak dan
adik), pengambil keputusan dalam keluarga
adalah kakak, keharmonisan keluarga :
harmonis. Hubungan dengan tetangga baik.
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan
rumah bersih dan tertata rapi, kemampuan
ekonomi keluarga cukup.
Post Op
Saat Pengkajian :Hubungan dengan kerabat, keluarga dan
petugas kesehatan baik.
Data lain :tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11) Prestasi dan produktivitas
Pre Op
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan tidak mempunyai
prestasi, pasien mengatakan biasa
melakukan pekerjaan rumah.
Saat Pengkajian :Prestasi yang pernah dicapai tidak ada,
pasien tidak bisa bekerja karena sakitnya.
Post Op
Saat Pengkajian :Prestasi yang pernah dicapai tidak ada, pasi
en tidak bisa bekerja karena sakitnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
12) Rekreasi
Pre Op
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan jika ada waktu luang
pasien dapat jalan-jalan dengan keluarganya .
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa rekreasi
karena penyakitnya yang sekarang
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan rekreasi hanya
berkomunikasi dengan keluarga saja.
Data lain :tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
13) Belajar
Pre Op
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak terlalu paham
tentang penyakitnya
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan setelah diberikan
penjelasan sudah paham terhadap
penyakitnya dan tindakan yang akan
dilakukan
 Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan belum mengetahui apa
yang harus dilakukan setelah operasi
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
14) Ibadah
Pre Op
Sebelum Pengkajian : Pasien menganut agama hindu dan sering
sembahyang pada malam hari
Saat Pengkajian :Agama /kepercayaan yg dianut agama
hindu, kebiasaan beribadah hanya berdoa
diatas tempat tidur
Post Op
Saat Pengkajian :Pasien mengatakan karena sakit hanya
beribadah ditempat tidur saja.
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : Sedang
c) Postur Tubuh : Tegak
d) Cara Berjalan : Terganggu
e) Gerak Motorik : Terganggu
f) Keadaan Kulit
Warna : Normal
Turgor : Elastis
Kebersihan: Bersih
Luka : terdapat luka lecet pada kaki sebelah kanan

Gambar :
Depan Belakang
 g) Gejala Kardinal : TD : 110/80 mmhg
N : 79 x/mnt
S : 36o5 C
RR : 18 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 50 kg
TB : 155 cm
LL : - cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : rontok
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
Data lainnya : tidak ada
3) Mata
a) Konjungtiva : anemis/pucat
b) Sklera : putih
c) Kelopak mata : tidak ada lingkaran hitam pada mata
d) Pupil : reflek pupil baik
Data lainnya : tidak ada
4) Hidung
a) Keadaan : bersih
b) Penciuman : baik
c) Nyeri : tidak ada nyeri tekan
d) Luka : tidak ada
Data lainnya : tidak ada
5) Telinga
a) Keadaan : bersih
b) Nyeri : tidak ada nyeri maupun nyeri tekan
c) Pendengaran : baik/normal
Data lainnya : tidak ada

6) Mulut
a) Mukosa bibir : sedikit kering
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap
 d) Lidah : bersih
e) Tonsil : normal
Data lainnya : tidak ada
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid.
Data lainnya : tidak ada
8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : simetris
- Gerakan dada : bebas, tidak terbatas, tidak ada retraksi
dada
- Payudara : simetris
- Nyeri : tidak ada
- Bengkak : tidak ada
- Luka : tidak ada
b) Palpasi
- Pengembangan dada : simetris
- Vibrasi tactile premitus : simetris
- Nyeri tekan : tidak ada
c) Perkusi
- Suara paru : sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : vesikuler/normal
- Suara jantung : regular, S1-S2 tunggal
Data lainnya : tidak ada
9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen maupun ascites
- Luka tidak ada
b) Auskultasi
- Peristaltic usus: 18x/mnt
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : tympani
Data lainnya tidak ada
10) Genetalia
a) Keadaan : pasien mengatakan tidak terdapat masalah pada alat
vitalnya.
b) Letak Uretra : tidak terkaji
c) Prosedur invasife : terpasang kateter pada tanggal 07 Januari
2023
Data lainnya : tidak ada
11) Anus : Tidak Terkaji
 12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas, CRT < 3 detik, tidak ada luka
Terpasang infuse pada tangan kiri
Data lainnya : tidak ada

b) Ektremitas Bawah
Terdapat fraktur pada kaki kanan, pergerakan terganggu pada
kaki kanan, CRT < 3 detik pada kaki kiri.

c) Kekuatan Otot
555 555
555 111

Data lainnya : tidak ada

g. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Rongent
 2. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Ny. J dengan Close Fraktur Femur 1/3 Medial dan Tibia
1/3 Distal Fibula 1/3 Medial di Ruang OK RSUD Sanjiwani
Tanggal 07 Januari 2023

Perioperatif Analisa Data Interpretasi Masalah

Pre operasi DS : Pre operasi Nyeri Akut
- - Pasien mengatakan
nyeri pada kaki sebelah Pergeseran fragmen
kanan tulang
- Pengkajian PQRST
P : fraktur Timbul respon nyeri
Q : seperti tertusuk-
tusuk Pengeluaran
R : Kaki kanan histamine
S : 5 dari 0-10 skala
T : Nyeri timbul saat Reaksi nosiseptor
pasien menggerakan
kakinya Respon reflek
protektif pada tulang
DO :
- Pasien tampak Nyeri akut
meringis
- Pasien tampak gelisah
Intra DS : - Intra operasi Risiko perdarahan
operasi DO : -
Faktor risiko : Pembedahan
- Tindakan
pembedahan Trauma pembuluh
darah

Perdarahan

Kehilangan volume
cairan

Risiko perdarahan

Post DS : Post operasi Hipotermia

Operasi - pasien mengatakan
merasa kedinginan Pemajanan
dan menggigil lingkungan yang
dingin / terpapar
DO :
udara dingin
- Kulit pasien teraba
dingin
Hipotermia
- Pasien tampak
menggigil
- Suhu tubuh pasien di
bawah nilai normal
yaitu 34oC

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Pre operasi : Nyeri akut
b. Intra operasi : Risiko Perdarahan
c. Post operasi : Hipotermia

4. Analisa Masalah
P : Nyeri akut
E : agen pencedera fisik (trauma)
S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, dengan skala 5 dari 0-10 skala yang diberikan, Nyeri timbul saat
pasien menggerakan kakinya. Pasien tampak meringis dan gelisah.
Proses Terjadinya : Karena tulang mengalami kerusakan, lalu
terjadinya pelepasan mediator nyeri (histamine, bradykinin, endogen,
prostaglandin, serotonin, dl) yang merangsang nosiseptor lalu
dihantarkan oleh serabut tipe c, menuju medulla spinalis ke system
aktivasi reticular , menuju hipotalamus dan system limbic ke otak
yang merangsang persepsi nyeri dan menimbulkan nyeri akut.
Akibat jika tidak ditanggulangi : dapat mengganggu kenyamanan
aktivitas

P : Risiko perdarahan
E : Tindakan pembedahan
S :-
Proses Terjadinya : Pada saat intra operasi yaitu proses pembedahan
dimana akan terjadinya proses insisi pada kulit yang bisa
menyebabkan trauma pembuluh darah dan akan terjadinya pendarahan,
jika tidak ditangani dengan cepat pasien akan kehilangan volume
cairan dan akan terjadinya risiko perdarahan.
Akibat jika tidak ditanggulangi : akan terjadinya syok hipovolemik

P : Hipotermia
E : Terpapar suhu lingkungan rendah
S :Pasien mengatakan merasa kedinginan dan menggigil, Kulit pasien
teraba dingin, pasien tampak menggigil, suhu tubuh pasien di bawah
nilai normal yaitu 34oC
Proses Terjadinya : Selama pasien diruang operasi mengalami
pemajanan lingkungan yang dingin / terpapar udara dingin dan terlalu
 lama berada diruangan yang dingin yang menyebabkan pasien
mengalami hipotermia.
Akibat jika tidak ditanggulangi : bisa memperlambat kerja organ-
organ vital, dapat menghambat fungsi jantung, otak dan pernafasan.

5. Diagnosa Keperawatan
1) Pre Oprasi : Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan,
skala 5 dari 1-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri
timbul saat pasien menggerakan kakinya.
2) Intra Oprasi :Risiko perdarahan berhubungan
dengan tindakan pembedahan
3) Post Oprasi :Hipotermia berhubungan dengan
terpapar suhu lingkungan rendah ditandai dengan
pasien mengatakan merasa kedinginan dan pasien
tampak menggigil, suhu tubuh pasien dibawah
normal yaitu 34oC

B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan SDKI,SLKI,SIKI)

Pre Operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)

Intra Operasi
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan

Post Operasi

a. Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan

rendah
 2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Hari/Tgl/
No Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Jam
1 Sabtu, 07 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi
Januari 2023 dengan agen pencedera keperawatan 1x 30 menit, 1. Identifikasi skala 1. Mengidentifikasi skala
Pukul 09.00 fisik (trauma) ditandai de diharapkan tingkat nyeri nyeri nyeri dapat mengetahui
perubahn skala nyeri
wita ngan P : fraktur, Q : menurun dan kontrol nyeri
yang dirasakan oleh
seperti tertusuk-tusuk, meningkat dengan kriteria pasien
R : kaki kanan, S : 5 dari hasil :
0-10 skala , T : nyeri 1. Skala nyeri Terapi
timbul saat pasien berkurang 1-3 dari
2. Berikan teknik 2. Untuk membantu klien
menggerakan kakinya. skala 5 skala nyeri nonfarmakologi untuk dalam mengurangi atau
yang dirasakan mengurangi rasa nyeri meredakan nyeri yang
pasien (terapi musik, dirasakan
mengobrol)
2. Kemampuan
menggunakan
tehknik Edukasi
3. Jelaskan strategi 3. Agar pasien mengetahui
nonfarmakologis
meredakan nyeri cara meredakan nyeri
meningkat.
 3. Gelisah pasien pada saat nyeri itu
menurun timbul
Kolaborasi
4. Kolaborasi dalam 4. Analgetik dapat
pemberian obat membantu memblok
analgetik reseptor nyeri pada
susunan sistem saraf
pusat

Hari/Tgl/
No Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Jam
2 Sabtu, 07 Jan Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Observasi
uari 2023 berhubungan dengan keperawatan 1x30 menit, 1. Monitor tanda dan 1. Memonitor tanda dan
Pukul 09.00 tindakan pembedahan diharapkan tingkat gejala perdarahan gejala pendarahan
dapat membantu dalam
wita DS : - perdarahan menurun dengan
mengetahui terjadinya
kriteria hasil : pendarahan pada pasien
DO : -
1. Perdarahan pasca operasi
Faktor risiko:
menurun Terapi

Tindakan pembedahan -
 Edukasi
-

Kolaborasi
-

Hari/Tgl/
No Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Jam
3 Sabtu, 07 Jan Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi
uari 2023 dengan terpapar suhu keperawatan 1x 30 menit, 1. Monitor tanda dan 1. Membantu mengetahui
gejala hipotermia mengenali tanda dan
Pukul 09.00 lingkungan redah diharapkan termoregulasi
gejala hipotermia
wita ditandai dengan: membaik dengan kriteria
2. Monitor suhu tubuh 2. Agar mengetahui suhu
DS : Pasien mengatakan hasil :
tubuh pasien dan
merasa kedinginan memberikan intervensi
1. Menggigil menurun yang sesuai
DO :
- Kulit pasien teraba 2. Suhu tubuh Terapi
dingin membaik 36 C
o
3. Lakukan 3. Untuk mengurangi
- Pasien tampak penghangatan pasif menggigil pasien dan
3. Akral membaik (mis. selimut) agar pasien lebih
menggigil
merasa nyaman
 - Suhu tubuh pasien di
bawah nilai normal
Edukasi
yaitu 34℃
4. Jelaskan tanda dan 4. Membantu memberikan
gejala hipotermia pemahaman pada
pasien mengenai
mengenal tanda dan
gelaja hipotermia

Kolaborasi
-

C. PELAKSANAAN

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

 Keperawatan
1 Sabtu, 07 Januari 1 Mengidentifikasi skala DS:
2023 nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri
4 dari 0-10 skala yang
Pukul 09.00 wita
dirasakan

DO:
- Pasien nampak sedikit
meringis
- Pasien nampak sudah tidak
gelisah
Pukul 09.10 wita 1 Memberikan teknik DS:
nonfarmakologi untuk − Pasien mengatakan nyeri
mengurangi rasa nyeri sudah sedikit berkurang
(relaksasi nafas dalam dan setelah melakukan relaksasi
mengobrol) nafas dalam dan mengobrol

DO:
− Pasien nampak sudah tidak
gelisah
Pukul 10.15 wita 2 Memonitor tanda-tanda DS:
 vital dan gejala perdarahan DO: TTV : TD : 123/64 mmHg, N
selama operasi : 69 x/menit, S : 36OC, RR: 18
x/menit, SpO2 : 100%
Pukul 11. 50 Wita 2 Memonitor tanda dan DS: -
gejala perdarahan pasca DO:
operasi - Tidak ada perdarahan pasca
operasi
Pukul 12. 30 Wita 3 Memonitor tanda dan DS:-
gejala hipotermia
DO:
- Suhu tubuh pasien sudah
lebih membaik
- S : 35oC

Pukul 12. 40 Wita 3 Lakukan penghangatan DS :

pasif (mis. selimut) - Pasien mengatakan lebih
nyaman menggunakan
selimut
DO :
- Pasien tampak nyaman
pada saat diberikan selimut,
menggigil pasien tampak
sudah berkurang
 Pukul 12. 50 Wita 3 Monitor suhu tubuh DS : pasien mengatakan sudah
lebih sangat
DO :
- S : 36oC
- Suhu tubuh pasien sudah
dalam batas normal
- Akral pasien tampak sudah
membaik/teraba hangat

Pukul 13.00 Wita 3 Menjelaskan tanda dan DS:

gejala hipotermia - Pasien mengatakan sudah
paham mengenai tanda dan
gejala hipotermi
DO:
- Pasien tampak sudah
paham mengenai tanda dan
gejala hipotermi

D. EVALUASI
 Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
1 Sabtu, 07 Nyeri aku berhubungan S:
dengan agen pencedera - Pasien mengtaakan nyeri sudah berkurang dari sekala
Januari 2023
fisik (trauma) 5 menjadi skala 4 dari 1-10 skala nyeri yang diberikan
Pukul 09.00 O:
wita - Pasien tampak masih sedikit meringis
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
A:
- Tujuan teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi dan pertahankan kondisi pasien

2 Sabtu, 07 Risiko Perdarahan S: -

O:
Januari 2023 berhubungan dengan
- Tidak terjadi perdarahan pasca operasi
Pukul 10.15 tindakan pembedahan A:
wita - Tujuan no 1 sudah tercapai, masalah risiko perdarahan
sudah teratasi

P:
- Mempertahankan kondisi pasien dengan istirahat yang
cukup
3 Sabtu, 07 Hipotermia berhubungan S:
Januari 2023 dengan terpapar suhu - Pasien mengatakan sudah mampu mengidentifikasi
lingkungan redah faktor hipotermi
Pukul 12.30 - Pasien mengatakan sudah mampu melakukan stategi
wita kontrol hipotermi
O:
- Menggigil pasien tampak sudah berkurang
- Akral pasien tampak sudah membaik/teraba hangat
- Suhu tubuh pasien sudah dalam batas normal
- S : 36oC
A:
- Tujuan tercapai, masalah hipotermia sudah teratasi
P:
- Mempertahankan kondisi pasien dengan istirahat
yang cukup