ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

PADA PASIEN TN. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR CLAVIKULA

DI RUANG JANGER RSD MANGUSADA
TANGGAL 21 DESEMBER 2021 S/D 24 DESEMBER 2021

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 21 Desember 2021 pukul 16. 00 wita di Ruang
Janger RSD Mangusada dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Tn. R Tn. V
Umur : 34 27
Jenis Kelamin :Laki-laki Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah Belum menikah
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : Sarjana Sarjana
Pekerjaan : Tata usaha Pariwisata
Alamat : Mengwi Mengwi
Alamat Terdekat : Mengwi Mengwi
Nomor Telepon : 081529xxxxxx 081529xxxxxx
Nomor Register : 431515 -
Tanggal MRS : 21 Desember 2021 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu dan wajah
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian bahu
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakanpada hari senin jam 14.00 wita, pasien mengalami
kecelakaan mengendarai sepeda motor di jalan raya. Dimana pasien ditabrak
oleh orang yang mengendarai sepeda motor juga. Sebelum dibawa ke rumah
sakit pasien mendapatkan pennaganan pertama di Puskesma Mengwi I, di
Puskesmas Mengwi I pasien mendaptkan penanganan merawat luka dan
mendapatkan infus RL dan pemasangan oksigen nasal sungkup 5 lpm,
kemudia pasien dirujuk ke RSD Mangusada karena pasien mengalami cedera
yang cukup parah. Pasien di terima di IGD RSD Mangusada disana pasien
mendapatkan penanganan yang lebih spesifik dan di periksaa oleh dokter.
Pengobatan yang di dapat di IGD yaitu:
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Paracetamol fls 1 gram
Asam traneksamat 1000 mg
Pasien di sarankan rawat inapa oleh dokter dan pasien mendapatakan ruangan
janger. Kemudian pasien dipindahkan ke ruangan janger pada tanggal 21
Desember 2021 ke ruang janger pada pukul 10.30 wita. Terapi obat yang
pasien dapatkan yaitu:
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Paracetamol 3 x 1gr
Cefotaxim 3 x 1 gr
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga ada yang memiliki penyakit tekanan
darah tinggi dan diabetes militu yaitu ayahnya.
6) Genogram

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien tidak memiliki masalah dalam sistem pernafasan
Saat Pengkajian : Pasien tidak ada keluhan dan system pernafasan, tidak
sesak saat menarik nafas, tidak sesak saat mengeluarkan
nafas, tidak nyeri waktu bernafas, tidak batuk, dan tidak
dada berdebar
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi,
lauk pau dan sayur, minum air putih dengan jumlah ± 6-
8 gelas/ hari.
Saat Pengkajian : Pasien mendapatkan diet dengan jenis ensure 5x200 cc,
bentuk makanan cair, tidak ada alergi makanan, ,
minuman yg biasa diminum air putih, jumlah minum
sehari (5gelas/hari), tidak ada mual, tidak ada muntah,
pasien sulit mengunyah/menelan
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawata

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah
eliminasi, keluarga mengatakan biasa BAB 1 kali
sehari dan BAK ± 3-5 kali.
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), teratur,
konsistensi (padat),Warna (kecoklatan),
Bau (khas feses ) tidak ada darah/lendir, tidak ada
konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (± 4-6 x/hari), warna (jernih kekuningan),
Bau (khas urine), jumlah/volume (250-300cc/kencing),
kencing lancar, tidak ada seret, tiak ada darah, tidak nyeri
saat kencing
Data lain: Tidak ada data lain

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien bergerak dan aktivitas seperti
biasa di rumah dan pasien biasa bekerja
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama tidak ada , aktivitas yang biasa
dilakukan hanya tidur, aktivitas yang tidak bisa dilakuka
ADL/pemenuhan diri, penyebab tidak bisa beraktivitas
akibat sakit yang dirasakannya.
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam istirahat
dan tidur, biasa tidur 6-8 jam/hari dan biasa tidur siang ±
30 menit.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (± 5 jam/hari), sering terjaga, tidur
siang (± 1 jam/hari)
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kebersihan
diri, biasa mandi 2 kali sehari dengan sabun, air bersih,
dan gosok gigi.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1 x/hari), tempat (di atas tempat
tidur), hanya dilap, pemeliharaan mulut dan gigi masih
baik, pasien tidak menggenakan baju, hanya mengganti
celana (1x/hari), Kebersihan kuku: bersih, keadaan
kuku: pendek,
Kemampuan membersihkan diri dibantu (oleh adiknya)
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien tidak ada mengalamai
peningkatan suhu tubuh

Saat Pengkajian : Tidak ada perasaan panas, tidak ada berkeringat, tidak
ada kemerahan
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien tidak ada mengalami nyeri.
Saat Pengkajian : Pasien merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri (5),
kualitas nyeri(tertusuk-tusuk), lokasi nyeri (bahu.),
waktu ( saat melakukan pergeseran posisi), penyebab
nyeri (fraktur klavicula)
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Nyeri akut

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien tidak ada mersa cemas.
Saat Pengkajian : Tidak ada cemas, penyebab
Tidak ada takut, penyebab
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 10) Data sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien tidak ada masalah dengan
interaksi sosial di sekitar lingkungannya
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (anak dewasa muda (launching center
families)), peran dalam keluarga (Anak), pengambil
keputusan dalam keluarga (Ayah)
Keharmonisan keluarga: harmonis,
Hubungan dengan tetangga: baik, Lingkungan rumah :
kondisi lingkungan rumah bersih
Kemampuan ekonomi keluarga menengah
Hubungan dengan pasien lain baik
Hubungan dengan perawat baik
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan masih produkti dalam mengikutin
kegiatan olehraga
Saat Pengkajian : Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit pasien tidak bisa
bekerja seperti biasa
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas pasin tidak
dapat melakukan aktivitas
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sering mengahabiskan waktu
liburnya dengan teman-temannya.
Saat Pengkajian : Pasien hanya tertidur
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengetahui kondisi saat ini yaitu
masa pandemi.
Saat Pengkajian : Pemahaman pasien terhadap penyakitnya sudah
mengerti
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien beragama Hindu, biasa
sembahyang pada hari-hari besar
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yang dianut Hindu
Kebiasaan beribadah: beribadah di atas tempat tidur
Data lain: Tidak ada data lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis/sadar penuh,
b) Bangun Tubuh : Gemuk
c) Postur Tubuh : Tegak
d) Cara Berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : Normal
f) Keadaan Kulit
Warna : Normal
Turgor : Elastis
Kebersihan: Bersih
Luka : ada : luka lecet
Lokasi di wajah, tangan dan kaki

Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :110/70 mmhg

N : 96 x/mnt
S : 36,8oC
RR : 20x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 70 kg
TB : 163 cm
LL : 38 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala: Bersih
b) Rambut : Hitam
c) Nyeri tekan, Tidak ada
d) Luka : Tidak ada

Gambar
3) Mata
a) Konjungtiva : Merah muda
b) Sklera : Putih,
c) Kelopak mata : Bengkak pada mata kiri
d) Pupil : Reflek pupil baik,

4) Hidung
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada
d) Luka: Tidak ada

5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : Tidak nyeri
c) Pendengaran: Baik/normal

6) Mulut
a) Mukosa bibir : Mukosa lembab
b) Gusi : Tidak berdarah
c) Gigi : Gigi lengkap
d) Lidah : Bersih
e) Tonsil : Normal

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik/normal
Palpasi : Tidak ada kelenjar limfe membesar, kelenjar parotis tidak
membesar, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
massa/tumor

8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Gerakan dada: Bebas
- Payudara : Simetris
Nyeri: Tidak ada
Bengkak: Tidak ada
Luka: Tidak ada
b) Palpasi
- Pengembangan dada : Simetris
- Vibrasi tactile premitus : Simetris
- Nyeri tekan: Tidak ada

c) Perkusi
- Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : vesikuler/normal
- Suara jantung: Regular, S1-S2 tunggal
9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : Tidak ada ascites
- Luka: tidak ada
b) Auskultasi
- Peristaltic usus:12 x/mnt
c) Palpasi : Tidak ada hepatomegali, tidak ada apendiksitis, tidak ada distensi
abdomen, tidak ada ascites, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Tympani
10) Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada genetelianya
11) Anus
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anusnya, setelah BAB selalu
dibersihkan
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas pada tangan kanan, CRT < 2 detik dan terpasang infuse
pada tangan kanan
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan bebas, tidak ada oedema, tidak ada Sianosis pada ujung kuku,
tidak ada Clubbing finger, CRT < 2detik
c) Kekuatan Otot

2222 5555

5555 5555
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

Senin, 20 WBC H 19.61 3.80 – 10.60

Desember 2021 NEUT % H 92.0 50.0 – 70.0
Pukul 20.13 LYMPH% L 3.2 25.0 – 40.0
Wita IG% L 0.1 2.0 – 4.0
NEUT# H 18.0 1.5 – 7.0
LYMPH# L 0.6 1.0 – 3.7
MONO# H 0.9 0.0 – 0.7
NLR H 30.0 <= 3.13
PLT H 493 150 - 440
2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan sulit - Pasien nampak bergerak dengan
menggerakan ektermitas atas terbatas
bagian kiri - Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh
- Pasien mengatakan nyeri saat keluarga
berpindah posisi - Pasien tampak meringis
- Pasien menatakan enggan - Pasien tampak gelisah
melakukan pergerakan
- Pasien mengatakan :
- P : Nyeri pada bahu kanan
karena kecelakaan
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk
- R : Nyeri dibagian bahu
kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Saat digerakan /
mengubah posisi

3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Tn. R dengan Fraktur Klavicula

di Ruang Janger RSD Mangusada
Tanggal 21 Desember 2021 s/d 24 Desember 2021

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

- Pasien mengatakan - Pasien nampak Perubahan jaringan
sulit menggerakan bergerak dengan sekitar (kulit, otot,
ektermitas atas terbatas tulang dan saraf)
bagian kiri - Kebutuhan adl pasien ↓
- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga Pergeseran tulang
nyeri saat berpindah (Derformitas)
posisi ↓
- Pasien menatakan Ekstermitas atas tidak
enggan melakukan dapat berfungsi
pergerakan dengan baik
↓
Gangguan Mobilitas
Fisik
 Pasien mengatakan - Pasien tampak Fraktur klavikula
- P : Nyeri pada bahu meringis ↓
kanan karena - Pasien tampak gelisah Kerusakan fragmen
kecelakaan tulang/cedera jaringan
- Q : Nyeri tertusuk- tulang
tusuk ↓
- R : Nyeri dibagian Nyeri Akut
bahu kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Saat digerakan /
mengubah posisi

4. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Pre op)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
5. Analisa Masalah
P : Nyeri akut
E : Agen pencedera fisik (Pre op)
S : Pasien mengatakan P : Nyeri pada bahu kanan karena kecelakaan, Q : Nyeri
tertusuk-tusuk, R : Nyeri dibagian bahu kanan, S : Skala nyeri 5, T : Saat
digerakan / mengubah posisi

Proses Terjadinya :
Terjadinya fraktur klavikula mengakibatkan kerusakan fragmen tulang/cedera
jaringan tulang kemudian jaringan saraf rusak/fungsi menurun merangsang impuls
nyeri dibawa keotak sehingga otak menerjemahkan impuls nyeri menjadi merasakan
Nyeri Akut.

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Pasien akan mengalami ganguan rasa nyaman dan gelisah

P : Gangguan mobilitas fisik

E : Kerusakan integritas tulang
S : Pasien mengatakan sulit menggerakan ektermitas atas bagian kiri, pasien
mengatakan nyeri saat berpindah posisi, pasien menatakan enggan melakukan
pergerakan
 Proses Terjadinya :
Terjadinya perubahan jaringan sekitar (kulit, otot, tulang dan saraf) mengakibatkan
pergeseran tulang (Derformitas) dan ekstermitas atas tidak dapat berfungsi dengan
baik sehingga timbul Gangguan Mobilitas Fisik

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Pasien akan berisiko mengalamai infeksi dan pasien tidaak dapat melakukan aktivitas
menggunakan tangan kirinya

6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Tn. R No. RM : 431515
Umur : 34 th Ruang Rawat : Janger
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis: Fraktur Klavikula
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik, yang
ditandai dengan:
DS :
Pasien mengatakan
- P : Nyeri pada bahu kanan
karena kecelakaan
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk
- R : Nyeri dibagian bahu
kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Saat digerakan /
mengubah posisi
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang, yang
ditandai dengan:
DS :
- Pasien mengatakan sulit
menggerakan ektermitas atas
bagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri
saat berpindah posisi
- Pasien menatakan enggan
melakukan pergerakan
DO :
- Pasien nampak bergerak
dengan terbatas.
- Kebutuhan adl pasien
dibantu oleh keluarga.
 B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan (berdasarkan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn R Dengan Fraktur Klavikula

Di Ruang Janger RSD Mangusada Tanggal 22 Desember 2021 s/d 24 Desember 2021

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan O: O:
agen pencedera fisik, yang keperawatan 3x24 jam,
ditandai dengan: diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi skala 1. Mengidentifikasi
DS : menurun dan kontrol nyeri nyeri skala nyeri dapat
Pasien mengatakan meningkat dengan kriteria mengetahui
T: perubahn skala
- P : Nyeri pada bahu kanan hasil :
karena kecelakaan nyeri yang
1. Berikan teknik
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk 1. Skala nyeri dirasakan oleh
nonfarmakologi
- R : Nyeri dibagian bahu berkurang 1-3 dari pasien
untuk mengurangi
kanan skala 5 skala nyeri
rasa nyeri (terapi T:
- S : Skala nyeri 5 yang dirasakan
musik,kompres
- T : Saat digerakan / pasien
hangat dingin) 1. Memberikan
mengubah posisi teknik
2. Kemampuan
DO : E: nonfarmakologi
menggunakan
- Pasien tampak meringis dapat mengalihkan
tehknik non- 1. Ajarkan teknik
- Pasien tampak gelisah rasa nyeri yang
farmakologis nonfarmakologis
meningkat. dirasakan pasien
untuk mengurangi
rasa nyeri
 K: E:
1. Kolaborasi 1. Memberikan
pemberian penjelasn mengenai
analgetik teknik
nonfarmakologi
dapat memberikan
pengetahuan pada
pasien mengenai
cara mengalihkan
rasa nyeri yang
dirasakan
K:
1. Analgesik memblok
lintasan nyeri
sehingga nyeri akan
berkurang.

Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan O: O:

berhubungan dengan kerusakan keperawatan 3x24 jam
integritas struktur tulang, yang diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya 1. Mengidentifikasi
ditandai dengan: meningkat dengan kriteria nyeri nyeri dapat
DS : hasil : membantu dalam
2. Monitor kondisi memberikan atau
- Pasien mengatakan sulit
1. Pergerakan umum selama tidaknya latihan
menggerakan ektermitas atas
ekstermitas atas melakukan mobilisasi
bagian kiri
meningkat. mobilisasi
- Pasien mengatakan nyeri
2. Memonitor kondisi
saat berpindah posisi
2. Kekuatan otot T: paisen selama
- Pasien menatakan enggan
ekstermitas atas melakukan
melakukan pergerakan 1. Libatkan kelurga
meningkat. mobilisasi dapat
untuk membantu
mengetahu
DO : pasien dalam perubahan keadaan
- Pasien nampak bergerak meningkatkan pasien
dengan terbatas. pergerakan pasien
- Kebutuhan adl pasien dibantu T:
oleh keluarga E:
1. Melibatkan keluarga
1. Anjurkan dapat membantu
melakukan memantai
mobilisasi dini pergerakan pasien
E:
1. melakukan
mobilisasi dini
dapat mengurangi
terjadinya kaku
pada sendi dan otot
dan mengurangi
risiko terjadinya
luka tekan
(dekubitus).
 C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn R Dengan Fraktur Klavikula
Di Ruang Janger RSD Mangusada Tanggal 22 Desember 2021 s/d 24 Desember 2021
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf
Rabu, 22 Dx 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri DS:
Desember - Pasien mengatakan skala nyeri yang
2020 dirasakan adalah 5 skala dari 0-10
Pukul 08.30 skala yang diberikan
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien nampak gelisah

Pukul 08.40 2. Memberikan teknik DS:

nonfarmakologi untuk mengurangi -
rasa nyeri (terapi musik,kompres DO:
hangat dingin) - Pasien tampak masih gelisah setelah
diberikan teknik nonfarmakologi

DS:
Pukul 09.00 3. Mengajarkan teknik - Pasien mengatakan sudah sedikit
nonfarmakologis untuk mengurangi mengetahui mengenai teknik
rasa nyeri nonfarmakologi
DO:
- Pasien nampak memperhatikan saat
diajarkan teknik nonfarmakologi
Pukul 09.10 4. Delegatif pemberian analgetik DS:
-
DO:
- Pasien sudah mendapatkan obat
analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri yang di rasakan pasien

Pukul 10.30 Dx 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS:

- Pasien mengatakan nyeri jika
merubah posisi
DO:
- Pasien tampak mengingis saat
berpindah posisi

Pukul 10.40 2. Memonitor kondisi umum selama DS:

melakukan mobilisasi
- Pasien mengatakan nyeri saat
berpindah posisi
DO:
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak meringis

3. Melibatkan kelurga untuk DS:

Pukul 10.50 membantu pasien dalam - Keluarga mengatakan mampu dalam
meningkatkan pergerakan pasien membentu meninglatkan pergerakan
pasien
DO:
- Keluarga nampak antusias
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan pasien

Pukul 11.00
4. Menganjurkan melakukan
DS:
mobilisasi dini
- Pasien mengatakan belum mampu
melakukan mobilisasi
DO:
- Pasien tampak belum bisa
melakukan mobilisasi

Kamis, 23 Dx 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri DS:

Desember - Pasien mengatakan skala nyeri yang
2020 dirasakan adalah 5 skala dari 0-10
Pukul 20.00 skala yang diberikan
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien nampak gelisah

Pukul 20.10 2. Memberikan teknik DS:

nonfarmakologi untuk mengurangi -
rasa nyeri (terapi musik,kompres DO:
hangat dingin) - Pasien tampak masih gelisah setelah
diberikan teknik nonfarmakologi

DS:
Pukul 20.20 3. Mengajarkan teknik - Pasien mengatakan sudah sedikit
nonfarmakologis untuk mengurangi mengetahui mengenai teknik
rasa nyeri nonfarmakologi
 DO:
- Pasien nampak memperhatikan saat
diajarkan teknik nonfarmakologi

Pukul 20.30
4. Delegatif pemberian analgetik DS:
-
DO:
- Pasien sudah mendapatkan obat
analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri yang di rasakan pasien

Pukul 21.00 Dx 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS:

- Pasien mengatakan nyeri jika
merubah posisi
DO:
- Pasien tampak mengingis saat
berpindah posisi

Pukul 21.10 2. Memonitor kondisi umum selama DS:

melakukan mobilisasi
- Pasien mengatakan nyeri saat
berpindah posisi
DO:
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak meringis

Pukul 21.30 3. Melibatkan kelurga untuk DS:

membantu pasien dalam - Keluarga mengatakan mampu dalam
meningkatkan pergerakan pasien membentu meninglatkan pergerakan
pasien
 DO:
- Keluarga nampak antusias
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan pasien

Pukul 21.40 4. Menganjurkan melakukan

mobilisasi dini DS:
- Pasien mengatakan belum mampu
melakukan mobilisasi
DO:
- Pasien tampak belum bisa
melakukan mobilisasi

Jumat, 24 Dx 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri DS:

Desember - Pasien mengatakan skala nyeri yang
2020 dirasakan adalah 3 skala dari 0-10
Pukul 09.00 skala yang diberikan
DO:
- Pasien tampak sudah tidak meringis
- Pasien nampak sudah tidak gelisah

Pukul 09.15 2. Memberikan teknik DS:

nonfarmakologi untuk mengurangi -
rasa nyeri (terapi musik,kompres DO:
hangat dingin) - Pasien tampak sudah tidak gelisah
setelah diberikan teknik
nonfarmakologi

Pukul 09.40 3. Mengajarkan teknik DS:

nonfarmakologis untuk mengurangi - Pasien mengatakan sudah
 rasa nyeri mengetahui mengenai teknik
nonfarmakologi
DO:
- Pasien nampak memperhatikan saat
diajarkan teknik nonfarmakologi
4. Delegatif pemberian analgetik
Pukul 10.00 DS:
-
DO:
- Pasien sudah mendapatkan obat
analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri yang di rasakan pasien

Pukul 10.30 Dx 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri DS:

- Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri jika merubah posisi
DO:
- Pasien tampak sudah tidak
mengingis saat berpindah posisi

Pukul 10.40 2. Memonitor kondisi umum selama DS:

melakukan mobilisasi
- Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang saat berpindah posisi
DO:
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien tampak sudah tidak meringis

Pukul 10.50
 3. Melibatkan kelurga untuk DS:
membantu pasien dalam - Keluarga mengatakan mampu dalam
meningkatkan pergerakan pasien membentu meningkatkan
pergerakan pasien
DO:
- Keluarga nampak antusias
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan pasien
Pukul 11.00

DS:
4. Menganjurkan melakukan - Pasien mengatakan sudah mampu
mobilisasi dini melakukan mobilisasi
DO:
- Pasien tampak sudah bisa
melakukan mobilisasi
 D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn R Dengan Fraktur Klavikula

Di Ruang Janger RSD Mangusada Tanggal 22 Desember 2021 s/d 24 Desember 2021

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
Rabu, 22 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, S:
Desember yang ditandai dengan: - Pasien mengatakan masih mengalami nyeri
2020 DS : - Pasien mengatakan belum bisa mengontrol nyeri
Pukul 11.00 Pasien mengatakan dengan tindakan nonfarmakologi
- P : Nyeri pada bahu kanan karena kecelakaan O:
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk - Pasien tampak gelisah
- R : Nyeri dibagian bahu kanan - Pasien tampak meringis
- S : Skala nyeri 5 - Pasien tampak belum bisa mengontrol nyeri
- T : Saat digerakan / mengubah posisi dengan tindakan non farmakologi yang diberikan
DO : A:
- Pasien tampak meringis - Tujuan belum tercapai
Pasien tampak gelisah P:
- Lanjutkan intervensi
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kerusakan integritas struktur tulang, yang ditandai - Pasien mengatakan belum bisa menggerakan
dengan: tangan kiri
DS : O:
- Pasien mengatakan sulit menggerakan ektermitas - Pasien tampak belum bisa menggerakan
atas bagian kiri ekstermitas atas bagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri saat berpindah posisi - Otot ekstermitas atas bagian kiri pasin tampak
- Pasien menatakan enggan melakukan pergerakan belum optimal
A:
DO : - Tujuan belum teratasi
- Pasien nampak bergerak dengan terbatas. P:
- Kebutuhan adl pasien dibantu oleh keluarga. - Lanjutkan Intervensi

Kamis, 23 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, S:

Desember yang ditandai dengan: - Pasien mengatakan masih mengalami nyeri
2020 DS : - Pasien mengatakan belum bisa mengontrol nyeri
Pukul 22.00 Pasien mengatakan dengan tindakan nonfarmakologi
- P : Nyeri pada bahu kanan karena kecelakaan O:
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk - Pasien tampak gelisah
- R : Nyeri dibagian bahu kanan - Pasien tampak meringis
- S : Skala nyeri 5 - Pasien tampak belum bisa mengontrol nyeri
- T : Saat digerakan / mengubah posisi dengan tindakan non farmakologi yang diberikan
DO : A:
- Pasien tampak meringis - Tujuan belum tercapai
Pasien tampak gelisah P:
- Lanjutkan intervensi
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kerusakan integritas struktur tulang, yang ditandai - Pasien mengatakan belum bisa menggerakan
dengan: tangan kiri
DS : O:
- Pasien mengatakan sulit menggerakan ektermitas - Pasien tampak belum bisa menggerakan
atas bagian kiri ekstermitas atas bagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri saat berpindah posisi - Otot ekstermitas atas bagian kiri pasin tampak
- Pasien menatakan enggan melakukan pergerakan belum optimal
A:
DO : - Tujuan belum teratasi
- Pasien nampak bergerak dengan terbatas. P:
- Kebutuhan adl pasien dibantu oleh keluarga. - Lanjutkan Intervensi

Jumat, 24 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, S:

Desember yang ditandai dengan: - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari 5
2020 DS : menjadi 3
Pukul 11.00 Pasien mengatakan O:
- P : Nyeri pada bahu kanan karena kecelakaan - Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk - Pasien tampak sudah meringis
- R : Nyeri dibagian bahu kanan - Pasien tampak sudah bisa mengontrol nyeri
- S : Skala nyeri 5 dengan tindakan non farmakologi yang diberikan
- T : Saat digerakan / mengubah posisi A:
DO : - Tujuan tercapai
- Pasien tampak meringis P:
Pasien tampak gelisah - Pertahankan kondisi pasien
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kerusakan integritas struktur tulang, yang ditandai - Pasien mengatakan belum bisa menggerakan
dengan: tangan kiri
DS : O:
- Pasien mengatakan sulit menggerakan ektermitas - Pasien tampak belum bisa menggerakan
atas bagian kiri ekstermitas atas bagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri saat berpindah posisi - Otot ekstermitas atas bagian kiri pasin tampak
- Pasien menatakan enggan melakukan pergerakan belum optimal
A:
DO : - Tujuan belum teratasi
- Pasien nampak bergerak dengan terbatas. P:
- Kebutuhan adl pasien dibantu oleh keluarga. - Lanjutkan Intervensi
 2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn R Dengan Fraktur Klavikula

Di Ruang Janger RSD Mangusada Tanggal 22 Desember 2021 s/d 24 Desember 2021

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
Jumat, 24 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, S:
Desember yang ditandai dengan: - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari 5
2020 DS : menjadi 3
Pukul 11.00 Pasien mengatakan O:
- P : Nyeri pada bahu kanan karena kecelakaan - Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Q : Nyeri tertusuk-tusuk - Pasien tampak sudah meringis
- R : Nyeri dibagian bahu kanan - Pasien tampak sudah bisa mengontrol nyeri
- S : Skala nyeri 5 dengan tindakan non farmakologi yang diberikan
- T : Saat digerakan / mengubah posisi A:
DO : - Tujuan tercapai
- Pasien tampak meringis P:
Pasien tampak gelisah - Pertahankan kondisi pasien
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
kerusakan integritas struktur tulang, yang ditandai - Pasien mengatakan belum bisa menggerakan
dengan: tangan kiri
DS : O:
- Pasien mengatakan sulit menggerakan ektermitas - Pasien tampak belum bisa menggerakan
atas bagian kiri ekstermitas atas bagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri saat berpindah posisi - Otot ekstermitas atas bagian kiri pasin tampak
- Pasien menatakan enggan melakukan pergerakan belum optimal
A:
DO : - Tujuan belum teratasi
- Pasien nampak bergerak dengan terbatas. P:
- Kebutuhan adl pasien dibantu oleh keluarga. - Lanjutkan Intervensi