FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Inisial Klien : M No RM : 630781

Usia : 18 tahun Tgl. Masuk : 12-25-2022
Jenis Kelamin : L Tgl. Pengkajian : 11-11-2022
Alamat : Indralaya Sumber informasi : Keluarga
No telepon : 0813xxxxx Keluarga terdekat : Istri
Status : Menikah Alamat & No telp : Indralaya
Agama : Islam Diagnosa Medis : Hernia
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Lama bekerja : 10 tahun

2. Riwayat Kesehatan
A. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Klien masuk rumah sakit karena luka bakar
Faktor Predisposisi : luka bakar
Faktor Presipitasi : nyeri pada luka bakar

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subejktif :
Klien datang melalui IGD RSMH Palembang pada tanggal 25-12-2022
dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan. Pasca terkena
luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka
pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan
umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan
masih dibantu perawat dan keluarga.
 Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis akibat nyeri dibagian luka
b. Kesadaran composmentis GCS: E4V5M6
Masalah keperawatan : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1) Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh
dengan berobat ke Puskesmas saja.
2) Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
3) Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak - -
b. Kopi : Iya 2 x sehari -
c. Alkohol : Tidak - -

D. Riwayat Keluarga : Tidak ada

1) Genogram

`
 Keterangan
= Laki – laki

= Perempuan

= Pasien

= Anak

= Hubungan perkawinan

= Meninggal

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
Pasien masuk rumah sakit 25 Desember 2022 dengan keluhan luka
bakar, pasien mengeluh nyeri pada luka bakar.

3. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

A. Peningkatan Kesehatan
1. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif : Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang
penyakitnya
Data Objektif : Pasien bisa menjawab pertanyaan tentang etiologi
dan penyebab penyakit yang dideritanya Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B. Nutrisi
Frekuensi makan sehari
1) Sebelum sakit 3 kali sehari dan setelah sakit 2 kali sehari
2) Waktu makan sebelum sakit Pagi, Siang, malam dan setelah sakit Pagi
dan sore
 3) Porsi makan yang sebelum dan sesudah sakit di habiskan
4) Penggunaan alat bantu makan tidak ada
5) Makanan pantang/yang tidak disukai tidak ada
6) Makanan yang disukai sebelum dan sesudah sakit adalah ikan
7) Pembatasan makanan dan Jenis makanan yang dibatasi sebelum dan
sesudah sakit tidak ada
8) Nafsu makan sebelum dan sesudah sakit Baik
9) Rasa mual, hipersaliva, sensasi asam pada mulut, Muntah, Perasaan
cepat kenyang setelah makan, Perasaan kembung sebelum dan sesudah
sakit tidak ada.

C. Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK)
1) Frekuensi BAK sebelum sakit 5 – 6 kali sehari dan setelah sakit 3-4
kali
2) Pancaran normal, jumlah urine sebelum sakit Normal dan setelah sakit
+ 100 cc
3) Warna urine sebelum sakit dan setelah sakit warnanya kekuningan.
4) Disuria, Nokturia, Perasaan penuh pada kandung kemih sebelum sakit
dan setelah sakit tidak ada.
5) Perasaan setelah BAK sebelum sakit dan setelah sakit : baik
6) Kesulitan memulai berkemih, Dorongan berkemih, Inkontinensia urine
sebelum dan sesudah sakit : tidak ada 40
b. Buang Air Besar (BAB)
1) Frekwensi sebelum sakit : 1 – 2 kali sehari dan setelah sakit hanya 1
kali sehari.
2) Konsistensi sebelum dan setelah sakit : Lunak / padat, Bau normal,
warna kekuningan
3) Nyeri saat defekasi, Flatulans, Sensasi penuh pada rektal Dorongan kuat
untuk defekasi, Kemampuan menahan defekasi, Mengejan yang kuat saat
defekasi sebelum dan sesudah sakit tidak ada
D. Aktivitas / Istirahat
a. Jumlah jam tidur siang sebelum sakit dan setelah sakit : 2 jam Jumlah jam
tidur malam sebelum sakit : 6 – 7 jam dan setelah sakit : 5 – 6 jam
b. Kebiasaan konsumsi obat tidur / stimulant / penenang sebelum dan
setelah sakit : tidak pernah menggunakan obat
c. Kegiatan pengantar tidur tidak ada dan kesulitan memulai tidur tidak ada,
perasaan waktu bangun tidur baik, mudah terbangun tidak ada, dan
penyebab gangguan tidur tidak ada.
Skala aktivitas :
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
0 : Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : ketergantungan total
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur / intoleransi aktivitas

E. Persepsi / Kognitif
Data Subjektif : Pasien mengatakan mengetahui tentang etiologi dan
penyebab penyakitnya
Data Objektif : Pasien bisa menjawab pertanyaan tentang etiologi
dan penyebab penyakitnya Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. Persepsi Diri
Data Subjektif : Pasien merasa cemas dengan keadaannya.
Data Objektif : Tampak gelisah
Masalah keperawaan : anxietas
G. Peran Hubungan
Data Subjektif : Pasien mengatakan hubungannya degan keluarga
baik dan tidak ada masalah ataupun perselisihan
Data Objektif : Pasien tampak berinteraksi dengan baik pada
keluarga.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. Seksualitas
Data Subjektif : pasien belum menikah
Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Pasien mengatakan awalnya tidak terima dengan
penyakitnya, namun seiring waktu mulai menerima dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang di alaminya serta berikhtiar untuk menjalani
pengobatan.
Data Objektif : Pasien tampak berinteraksi dengan baik pada keluarganya,
pasien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

J. Prinsip Hidup
Data Subjektif :
 Budaya : Pasien mengatakan budaya yang diikuti pasien yaitu budaya
masyarakat Sumatera Selatan
 Spritual / Religius : Pasien mengatakan berusaha melaksanakan sholat 5
waktu, pasien merasa penyakitnya saat ini merupakan ujian dan bentuk
kasih sayang Allah terhadapnya
 Psikologis : Pasien mengatakan berharap segera sembuh
 Sosial : Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di lingkungan
tempat tinggalnya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 K. Keselamatan / Perlindungan
Data Subjektif : Pasien merasa aman selama di rumah sakit
Data Objektif : Tingkat Kesadaran pasien Composmentis dan pagar
bed pasien selalu terpasang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

L. Kenyamanan
Data Subjektif : - Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar
P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar
R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan
S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik
T= nyeri dirasakan terus menerus
Data Objektif : - Pasien tanpak meringis
Masalah keperawatan : Nyeri akut

4. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

a. Breathing
Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak
menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak terdapat
trauma inhalasi.
b. Blood
Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2
detik, akral hangat, S: 36,°C, turgor kulit elastis.
c. Brain
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.
d. Bladder
BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter, warna
kekuningan, urine output 800cc/ hari.
e. Bowel
Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning,
konsistensi lembek dan bau khas feses.
 f. Bone
Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar
R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan
S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik
T= nyeri dirasakan terus menerus

5. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

Tanggal Jenis Hasil
Nilai Normal
Pemeriksaan pemeriksaan Laboratorium
11-11-2022 Darah rutin :
HB 14,4 L: 13.0:16.0:P12.014.0
Eritrosit 4,72 4.5-59(4.5-.5.5)
Leuksit 6.800 5.000-10.000
Trombosit 291.000 150.000-450.000
Hermatrokrit 40,0 L: 40-48:P:36-42
Basofil 0 0-1%
Eosomofil 0 1-3%
Batang 0 3-6%
Segmen 60 50-60%
Limfosit 40 20-40%
Monosit 0 2-8%

6. Terapi
Tanggal peresepan : 2022-12-25T14:31
Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian
KETOROLAC INJ 30 mg 8 jam Interena
CEFTREAXONE 1 gr INJ 1 gr 12 jam Intervena
ASAM TRANEKSAMAT
250 gr 8 jam Intervena
250 MG INJ/5ML
ANALISIS DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Terkana paparan Panas Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada
luka bakar dengan skala 2 (0- Perlukaan pada kulit
10), nyeri seperti terbakar
(panas, perih), nyeri dirasakan Pelepasan Reseptor

terus menerus nyeri

DO:
- Klien tampak meringis Saraf perifer

- Klien tampak lemah karena

Hipotalamus
kesakitan
- TTV :
Nyeri
- TD: 120/ 80 mmHg
- N:88x/menit
- S: 36,°C
- RR:20x/menit
2 DS : - Pertahanan primer tidak Resiko infeksi
DO : adekuat
- Terdapat luka bakar grade II 6
% kerusakan perlindungan
- Klien kontak dengan kulit
lingkungan luar ( keluarga dan
pengunjung) jaringan traumatik

Pertahanan sekunder
tidak adekuat
3 DS: - Api Kerusakan integritas
DO: kulit
- Kulit wajah pasien tampak Suhu Panas (ledakan
terkelupas. gas)
- Kulit wajah tampak kehitaman
 akibat luka bakar. kontak dengan
permukaan kulit

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Risiko infeksi
3. kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien
mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar
(panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah
karena kesakitan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar
grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang
menjenguk)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar ditandai
dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah dan lengan
tampak menghitam akibat luka bakar.
RENCANA KEPERAWATAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi hari kedua